床旁電子支氣管鏡技術應用于西藏地區兒科重癥監護患兒的臨床價值和安全性

平措央吉 仁增卓嘎 趙蓉 茹喜芳

1.西藏自治區人民醫院兒科，西藏 拉薩 850000；2.北京大學第一醫院兒科，北京 100034

支氣管鏡技術對于呼吸系統疾病的診斷及治療具有重要的價值。兒童容易患呼吸系統相關疾病，包括肺炎、支氣管異物等。由于兒童不能清晰描述病情，而且病情變化快，臨床診治存在一定的困難。某些疾病如氣道內異物堵塞，若不能及時診斷及治療，可危及患兒生命。因此，電子支氣管鏡（Electronic bronchoscope）在兒童呼吸系統疾病的診斷及治療方面實用性更高，具有不可替代的作用[1-8]。

隨著西藏地區醫療技術的發展，兒童電子支氣管鏡的應用越來越廣泛。但是，西藏地區海拔高，氧氣含量少，氣壓低，在此種特殊環境下進行兒童電子支氣管鏡的療效和安全性，目前尚無系統報道。該研究擬對西藏自治區人民醫院兒童重癥監護室近9年中進行床旁電子支氣管鏡檢查和治療的患兒進行總結，為高海拔地區重癥兒童進行電子支氣管鏡檢查和治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為回顧性研究，選取2014年9月至2023年3 月在西藏自治區人民醫院兒科重癥監護室住院，并應用床旁電子支氣管鏡診治的患兒為研究對象。納入標準：（1）年齡14歲；（2）重癥肺炎或肺不張；（3）慢性咳嗽（；5）慢性咯血或痰中帶血（；4）影像學提示支氣管異物（；6）嚴重燒傷。排除標準（：1）難以糾正的嚴重的低氧血癥（；2）嚴重心功能不全（；3）資料不完整。

1.2 床旁電子支氣管鏡檢查和方法

術前向患兒家長詳細告知行電子支氣管鏡檢查及治療的必要性及可能的風險，并簽署電子支氣管鏡知情同意書。完善術前血常規、凝血功能、胸部影像學等各項檢查。采用日本富士能EB-270P 型電子支氣管鏡及其配套設施進行診治，外徑3.8mm，鉗道內徑1.2mm。行支氣管鏡前進行充分的術前評估與準備，術前禁食4～6 小時。支氣管鏡術前5 分鐘給予靜脈推注咪達唑侖注射液0.1～0.3mg/kg，總量10mg，鎮靜后患兒取仰臥頭低位，助手固定患兒頭部，經鼻插入，于局部應用2%利多卡因0.5～1mL/次經支氣管鏡內注入會厭和氣管隆突處，采取“邊麻邊進”的方法行電子支氣管鏡操作，鏡下觀察鼻腔、會厭、聲門、氣管及支氣管病變，必要時進行支氣管肺泡灌洗術、灌洗液病原體送檢或異物取出等操作。

若患兒在術中出現經皮血氧飽和度低于85%以及口周發紺，迅速部分退出電子支氣管鏡，待患兒癥狀緩解，經皮血氧飽和度上升至90%以上后再繼續行操作。術后立即給予布地奈德霧化，根據病情進行氧療或繼續呼吸機輔助通氣，術后禁食水3小時。

1.3 資料收集

查閱并收集患兒住院期間的病例資料，包括基本信息、癥狀和體征，血常規、凝血功能及胸部影像學檢查結果，電子支氣管鏡檢查相關影像和記錄，肺泡灌洗液檢查結果，病情轉歸資料等。

2 結果

2.1 一般資料

共納入于兒科重癥監護室住院并應用床旁電子支氣管鏡診治的患兒60 例，其中男34 例（56.7%），女26例（43.3%），年齡為（3天～14歲），新生兒3例（5%），＜1 歲10 例（16.6%），＞1 歲～3 歲31 例（51.6%），＞3歲～14 歲16 例（26.6%）。臨床表現發熱11 例（18.3%），咳嗽52 例（86.6%），氣促18 例（30%），重度燒傷1例（1.6%），咯血2例（3.3%）。

2.2 電子支氣管鏡檢查結果

支氣管鏡檢查患兒中呼吸道感染最多，占36%，支氣管粘膜呈充血、水腫后支氣管管腔狹窄，部分可見白色粘液或膿痰。氣管支氣管異物5 例，占8.3%（2例花生米+2 例鉛筆頭+1 例瓜子）；先天性支氣管發育異常和會厭劈裂腫脹均為4 例，分別占6.6%，先天性支氣管發育異常表現為開口異常，開口偏離正常的解剖位置，氣管隆突上方可見右支氣管分支，部分右上葉品字型開口呈四個開口、右上葉兩個開口，支氣管分支開口盲端。檢查中還發現了氣管外包塊壓迫引起氣道狹窄、支氣管腔內膿腫、支氣管粘膜炭素沉著等。1例重度燒傷患兒行電子支氣管鏡檢查明確了氣道粘膜無明顯損傷，1 例呼吸心跳驟停的患兒心肺復蘇成功后行電子支氣管鏡檢查發現有膿痰堵塞支氣管并成功給予支氣管灌洗治療，1 例食管瘺患兒行支氣管鏡檢查發現存在食道閉鎖，1 例痰中帶血及咯血患兒支氣管鏡檢查可見支氣管黏膜潰瘍。電子支氣管鏡檢查結果詳見表1（圖略）。

表1 60例患兒床旁電子支氣管鏡檢查鏡下表現及其比例

2.3 床旁電子支氣管鏡治療結果

60 例患兒中36 例在進行支氣管鏡檢查診斷的同時進行了支氣管肺泡灌洗，其中36例均有支氣管黏膜充血，10 例肺不張，5 例支氣管異物。5 例支氣管異物的患兒，氣管內異物均通過電子支氣管鏡順利取出。肺炎、肺不張在治療后平均2 天臨床癥狀及影像學檢查明顯改善。肺泡灌洗液送檢結果顯示，1 例灌洗液結核分枝桿菌快速分子檢測結果提示陽性，支氣管鏡下可見黏膜肉芽腫及周圍糜爛，結合病史、臨床表現和鏡下表現，考慮支氣管內膜結核。1 例患兒外周血嗜酸性粒細胞高達60%，肺泡灌洗液送檢嗜酸性粒細胞4%，結合臨床表現、影像學檢查和灌洗液結果，考慮嗜酸性粒細胞增多相關性肺炎。

2.4 床旁電子支氣管鏡治療的安全性及并發癥

所有患兒均順利完成床旁電子支氣管鏡的檢查和治療。5例患兒行支氣管鏡檢查及治療過程中出現一過性經皮血氧飽和度下降至70%～85%，停止操作、將支氣管鏡退出至氣管隆突以上、面罩吸氧、經皮血氧飽和度上升至90%以上后繼續操作。4例患兒出現鼻出血，出血量少，自行止血。2 例患兒出現聲嘶，無呼吸困難，給予霧化治療后緩解。所有患兒無麻醉劑過敏、明顯呼吸困難、呼吸抑制、心律失常等并發癥。

3 討論

電子支氣管鏡在呼吸系統疾病的診斷及治療中具有重要的應用價值，其具有良好的彎曲性，清晰度高，可見范圍大，可直觀的觀察到患兒的鼻腔、會厭、聲門、氣管、支氣管、段及亞段支氣管，直達病變部位，并可進行支氣管肺泡灌洗術、異物取出術等，其治療大大縮短了病程，療效顯著［1,3］。電子支氣管鏡技術是診斷及治療小兒呼吸系統疾病的安全、有效、不可缺少的重要手段，能夠提高診斷率，改善通氣-換氣功能，并縮短病程。

高原地區海拔高、含氧量少、氣壓低，高原的患兒患呼吸道疾病時的缺氧癥狀較平原地區的患者更為明顯，高原地區的患兒患普通肺炎期間絕大部分需要持續吸氧，但平原地區患兒患輕度肺炎一般無需吸氧或僅低流量間斷吸氧。另外，高原地區的家長往往帶患兒就診較晚，因此，高原地區的患兒往往疾病狀態嚴重。在該情況下，支氣管鏡進入氣道后占據氣道內絕大部分空間，此操作會加重患兒缺氧癥狀，故高原地區患兒行支氣管鏡存在一定的難度。病情重的患兒在重癥監護室進行救治，因此，床旁電子支氣管鏡診治尤為重要。我們采取的方法為經鼻行支氣管鏡的同時持續面罩吸氧或另一側鼻腔持續鼻導管吸氧，以緩解患兒在行支氣管鏡檢查時的缺氧癥狀，確保支氣管鏡檢查及治療安全有效進行。

2014 年9 月西藏自治區人民醫院兒科在西藏地區首次開展了兒童電子支氣管肺泡灌洗檢查治療，我科從支氣管鏡檢查逐步開展了支氣管肺泡灌洗術、氣管內異物取出術，對肺不張及肺炎患兒行灌洗治療后明顯改善了癥狀，縮短了住院時間，通過電子支氣管鏡成功取出支氣管內異物挽救了患兒生命，并診斷了很多呼吸系統少見的疾病，為患兒的診斷和治療提供了重要的依據。

肺部感染是兒科最常見的呼吸系統疾病之一,目前絕大部分肺炎可通過抗感染、止咳化痰等內科治療好轉。但一部分患兒病情嚴重，并發膿胸、胸腔積液、肺實變、肺不張等呈難治性肺炎改變，部分需要外科手術干預。近年來隨著小兒支氣管鏡術逐漸開展，支氣管鏡技術已成為呼吸系統疾病診斷及治療的重要手段，成為難治性肺炎患兒治療的另一手段，支氣管鏡可直達病變部位，進行支氣管內藥物化痰，充分吸引支氣管內分泌物，解除氣道阻塞，大大縮短肺炎患兒病程，減少并發癥的發生［5，6，8］。

支氣管鏡下肺泡灌洗術，較常見的吸痰而言更直觀確切，吸痰效果好，能有效地清除患者呼吸道梗阻性分泌物，維持患者的正常通氣功能，肺泡灌洗術可有效的提高臨床療效，增加患者血氧飽和度及氧合指數，縮短肺炎療程。肺泡灌洗液還可送檢進行病原微生物等相關檢查，為明確病原及病因提供依據［5,8］。

支氣管異物是小兒常見的呼吸道急癥之一，支氣管異物取出術，耳鼻喉科常用的硬質支氣管鏡不具備彎曲性，僅能達到氣管隆突以上位置，且需要全麻下進行，與硬質支氣管鏡相比［1］，電子支氣管鏡［2］具有較大的視野和進入支氣管的能力，可以達到葉支氣管及段支氣管，可取出深部支氣管異物，電子支氣管鏡具有患兒易接受、痛苦小、便捷、安全等優點，目前已經成為清除支氣管異物的重要工具之一［2,7］。

目前我院已開展的為支氣管鏡技術為：（1）支氣管鏡下檢查；（2）支氣管鏡下肺泡灌洗術；（3）支氣管鏡下異物取出術。臨床上部分肺不張及肺炎患兒經過積極的抗感染及霧化等治療后病灶無明顯吸收，此時可行支氣管鏡檢查及肺泡灌洗治療，支氣管異物可經電子支氣管鏡行異物取出術，當然，目前國內外進展有：（1）經支氣管鏡防污保護毛刷；（2）經支氣管鏡活檢；（3）經支氣管鏡球囊擴張術；（4）支氣管鏡支架置入等。臨床上［3］可避免氣道污染，將毛刷置于外管套的內管中，可行標本涂片、特殊染色，黏膜活檢可進行病檢培養，球囊擴張用于氣道狹窄部位的擴張，支架置入術可運用于氣管、支氣管軟化、氣道軟骨薄弱處支撐。當今新的支氣管鏡技術不斷涌現，支氣管鏡技術不斷進步，支氣管鏡技術將更為廣泛的應用于呼吸系統疾病的診斷及治療。