當(dāng)歸續(xù)骨湯加減結(jié)合手法復(fù)位聯(lián)合新型夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床效果▲

萬世元 李飛躍 施榮庭 奚小冰

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院傷科,上海市 200025)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是骨科的常見病,多發(fā)生于患有骨質(zhì)疏松的老年群體,臨床表現(xiàn)主要為腕部腫脹、疼痛、腕關(guān)節(jié)活動障礙等[1-2],如治療不當(dāng)易引起關(guān)節(jié)炎,對患者身心健康造成極大影響[3]。目前臨床上治療橈骨遠(yuǎn)端骨折常用的主要手段是手法復(fù)位聯(lián)合小夾板固定,該治療方法操作簡單且創(chuàng)傷小,但易引發(fā)愈合畸形、骨密度下降等并發(fā)癥[4]。中醫(yī)認(rèn)為骨折的病機(jī)為“血瘀氣滯”“營血不調(diào)”“肝腎虧損”[5],骨折初期血瘵積聚,腫脹疼痛,氣血不和,血氣相依,血瘀則氣滯,治療應(yīng)以活血、化瘀、消腫、止痛、安神為主,佐以理氣之品以助血瘀行散[6]。當(dāng)歸續(xù)骨合劑是魏氏傷科家傳秘方之一,該方中當(dāng)歸尾、杭白芍、骨碎補、自然銅、落得打等成分均無明顯毒性和飲食禁忌,諸藥合奏可以活血化瘀、止痛,促進(jìn)骨折愈合。本研究采用當(dāng)歸續(xù)骨湯加減結(jié)合手法復(fù)位聯(lián)合新型夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者,探究其臨床療效及對患者血清疼痛介質(zhì)和骨代謝水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年5月至2022年4月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院收治的98例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中關(guān)于橈骨遠(yuǎn)端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中氣滯血瘀、肝腎虧虛型骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中,主癥為骨連未堅,腕部疼痛腫脹,腰膝酸軟等;次癥為神疲乏力,舌苔或有瘀斑,脈沉。(3)骨折AO分型為A型、B型骨折;(4)年齡18～85歲;(5)新鮮閉合性骨折,未合并其他部位骨折,未接受其他方法治療者;(5)能積極配合治療并接受隨訪,所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)病理性骨折患者;(2)手法復(fù)位后不能達(dá)到功能復(fù)位者;(3)合并嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病及精神類疾病者;(4)手腕部皮膚發(fā)生破損、感染、潰瘍等不能耐受外固定者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組,每組49例。觀察組中男性19例、女性30例,年齡41～73(52.48±5.05)歲,受傷原因為摔傷35例、其他14例。對照組中男性21例、女性28例,年齡43～71(53.02±4.96)歲,受傷原因為摔傷34例、其他15例。兩組患者性別、年齡、受傷原因比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過[編號:(2021)臨倫審第(18)號] 。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組:采用手法復(fù)位聯(lián)合新型夾板外固定治療。囑患者取坐位,全身放松,在骨折斷端注射利多卡因進(jìn)行局部麻醉(如能忍受疼痛可不麻醉),患側(cè)肩關(guān)節(jié)稍外展,屈曲肘關(guān)節(jié)至90°左右,前臂伸直,掌心向下;助手握住前臂上段,實施手法復(fù)位的醫(yī)生一手握住患者拇指及大魚際,一手握住剩余四指,持續(xù)對抗?fàn)恳?～3 min;然后術(shù)者雙拇指置于骨折背側(cè)段,余兩手四指相疊托在骨折部位掌側(cè)段,一邊拔伸一邊上下抖動,矯正重疊移位,使之復(fù)位,復(fù)位過程中大拇指需反復(fù)撫摸骨折斷端以了解復(fù)位情況;復(fù)位完成后,立即拍攝X線片了解復(fù)位情況。手法復(fù)位后前2周先采用上下石膏托(石膏托一般選用10～12層石膏繃帶,將其浸水后加上棉墊用繃帶一起敷于肢體一側(cè),硬化后可起到保護(hù)肢體的作用)將前臂固定在中立位,屈肘90°位并通過三角巾懸吊前臂,觀察患處腫脹情況;2周后改用新型夾板外固定,首先將夾板打開并包繞患肢,拉緊夾板綁帶并固定,囑患者屈肘至90°位,然后用三角巾懸吊患肢置于胸前。傷后8周拆除夾板并進(jìn)行功能鍛煉。囑患者分別于手法復(fù)位后1周、2周、4周、8周來院復(fù)診。使用夾板或石膏固定過程如出現(xiàn)以下情況立即到醫(yī)院就診,即手指腫脹、發(fā)紫或發(fā)白,手指有麻木或劇烈疼痛感覺,石膏或夾板內(nèi)肢體有固定的劇烈疼痛或壓痛,手指運動發(fā)生障礙。

1.2.2 觀察組:在對照組的基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸續(xù)骨湯[9]加減治療。當(dāng)歸續(xù)骨湯主方包含續(xù)斷炭9 g、骨碎補6 g、自然銅6 g、落得打6 g、鮮生地12 g、當(dāng)歸尾9 g、地鱉蟲3 g、杭白芍9 g、乳香6 g、沒藥6 g,心神恍惚者加朱茯神12 g、炒棗仁9 g,胸悶氣逆者加江枳殼4.5 g、粉橘絡(luò)6 g、佛手片4.5 g,疼痛嚴(yán)重者加參三七3 g,痰喘咳嗽者加炙杷葉去毛9 g、光杏仁9 g、川象貝6 g、甜桔梗4.5 g。將以上諸藥以水煎取汁250 mL為1劑,1劑/d,連續(xù)服用8周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效。治療8周后,評價兩組的臨床療效[10]:顯效指臨床癥狀完全消失,骨折完全愈合且腕關(guān)節(jié)恢復(fù)正常;有效指臨床癥狀改善,腕關(guān)節(jié)輕度畸形、活動度大幅改善;無效指臨床癥狀未改善甚至加重,腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、不能正常活動;總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛介質(zhì)。分別于治療前及治療8周后抽取患者空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min離心5 min后抽取上層血清,通過ELISA檢測血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽、前列腺素E2、神經(jīng)肽Y水平,試劑盒均購于武漢默沙克生物科技有限公司(批號:kt99259、kt98150、kt80118、kt98145),相關(guān)操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。(3)腕關(guān)節(jié)功能。分別于治療前及治療8周后采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分量表[11]對患者的腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價,量表總分為0～19分,分?jǐn)?shù)越高表明腕關(guān)節(jié)功能越差。(4)骨代謝水平。分別于治療前及治療8周后抽取患者空腹靜脈血5 mL,3 000 r/min離心5 min后取上層血清,通過ELISA檢測血清總 Ⅰ 型前膠原氨基末端肽(procollagen type Ⅰ N-terminal propeptide,P1NP)、Ⅰ型膠原羧基端肽β(C-terminal telopeptide of type Ⅰ collagen,β-CTX)、核因子 κB受體活化因子(receptor activator of nuclear factor kappa B,RANK)、核因子κB受體活化因子配體(receptor activator of nuclear factor kappa B ligand,RANKL)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b,TRACP5b)水平,試劑盒均購于武漢默沙克生物科技有限公司(批號:kt99395、kt98620、kt32612、kt99178、kt80010),相關(guān)操作均嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后的比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效的比較 治療8周后,觀察組治療總有效率高于對照組(χ2=4.780,P=0.029)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者血清疼痛介質(zhì)水平的比較 治療前,兩組患者血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽、前列腺素E2、神經(jīng)肽Y水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽、前列腺素E2、神經(jīng)肽Y水平均較治療前降低,且觀察組的上述指標(biāo)水平均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者血清疼痛介質(zhì)水平的比較(x±s)

2.3 治療前后兩組患者腕關(guān)節(jié)活動評分的比較 治療前,兩組患者Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分均較治療前降低,且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后兩組患者Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分的比較(x±s,分)

2.4 治療前后兩組患者血清骨代謝水平的比較 治療前,兩組患者血清P1NP、β-CTX、RANK、RANKL、TRACP5b水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組血清P1NP、β-CTX水平均較治療前降低,血清RANK、RANKL、TRACP5b水平均較治療前升高,且觀察組上述指標(biāo)均低于對照組(均P<0.05)。具體見表4。

表4 治療前后兩組患者血清骨代謝水平的比較(x±s,ng/mL)

3 討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折即距橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折,此處骨質(zhì)較脆弱,受外力影響時易發(fā)生骨折[12-13]。橈骨遠(yuǎn)端骨折常見于老年人,骨折原因多為跌倒損傷、交通傷及運動損傷等[14]。橈骨骨折患者可出現(xiàn)腕部疼痛、腫脹,如未妥善處理還會導(dǎo)致患處愈合畸形、腕關(guān)節(jié)活動障礙等[15]。研究表明,橈骨骨折治療后較易引起骨折關(guān)節(jié)與相鄰關(guān)節(jié)粘連,導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量及身心健康[16]。

目前臨床上針對橈骨遠(yuǎn)端骨折多采用手法復(fù)位聯(lián)合小夾板固定治療,該方法通過牽拉方式糾正骨折移位,再通過小夾板固定維持治療并輔助腕關(guān)節(jié)運動[17],操作簡便,可促進(jìn)骨折愈合[18],但橈骨遠(yuǎn)端骨折多發(fā)生于老年人,其機(jī)體功能減退,骨折愈合時間較長,不利于腕關(guān)節(jié)的活動,易造成周圍肌肉萎縮等并發(fā)癥,影響治療效果及預(yù)后[19]。中醫(yī)認(rèn)為,腎乃先天根本,可藏精生髓,腎陽虛則無法生髓,易骨折;腎精不足則元氣不足,導(dǎo)致氣血瘀滯,經(jīng)絡(luò)不暢,加劇骨骼的脆性[20-21]。中醫(yī)學(xué)將橈骨遠(yuǎn)端骨折歸屬“腕折傷”范疇,骨骼受損則經(jīng)絡(luò)不通,氣血瘀滯,肝虧腎虛,治療應(yīng)以活血通絡(luò),化瘀補腎為主[22]。當(dāng)歸續(xù)骨湯中包含續(xù)斷炭、骨碎補、自然銅、落得打、鮮生地、當(dāng)歸尾、地鱉蟲、杭白芍、乳香、沒藥等成分,其中當(dāng)歸尾、地鱉蟲、續(xù)斷炭、骨碎補、自然銅具有化瘀止痛、活血補腎、續(xù)筋接骨的功效,落得打、乳香、沒藥具有活血止痛、消腫生肌的功效,鮮生地和杭白芍則可以養(yǎng)血柔肝、清熱止血,諸藥合用可以通絡(luò)活血、化瘀止痛、補腎補肝。若患者合并心神恍惚則加用朱茯神和炒棗仁,合并胸悶氣逆者則加用江枳殼、粉橘絡(luò)和佛手片,疼痛加劇者加用參三七,合并痰喘咳嗽者加用炙杷葉、光杏仁、川象貝、甜桔梗。本研究結(jié)果顯示,治療8周后,觀察組治療總有效率高于對照組,Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評分低于對照組(均P<0.05),說明當(dāng)歸續(xù)骨湯加減結(jié)合手法復(fù)位聯(lián)合新型夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折療效顯著,可有效改善患者臨床癥狀,利于患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析原因可能是當(dāng)歸續(xù)骨湯具有活血功效,通利關(guān)節(jié),可改善患者腕關(guān)節(jié)活動功能。

橈骨遠(yuǎn)端骨折引發(fā)的疼痛會刺激機(jī)體神經(jīng)遞質(zhì)的分泌,從而加大神經(jīng)敏感度,影響患者日常生活和康復(fù),同時也給患者心理造成較大的影響。P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽、前列腺素E2和神經(jīng)肽Y均屬于疼痛介質(zhì)因子,其中P物質(zhì)和神經(jīng)肽Y是神經(jīng)肽類物質(zhì),前列腺素E2是脂質(zhì)炎性介質(zhì),三者表達(dá)水平與疼痛程度呈正相關(guān)[23];β-內(nèi)啡肽則為阿片類物質(zhì),當(dāng)機(jī)體產(chǎn)生疼痛感受時,β-內(nèi)啡肽的分泌量會大幅上升[24]。本研究結(jié)果顯示,治療后,觀察組血清P物質(zhì)、β-內(nèi)啡肽、前列腺素E2、神經(jīng)肽Y水平均低于對照組(均P<0.05),說明當(dāng)歸續(xù)骨湯加減結(jié)合手法復(fù)位聯(lián)合新型夾板外固定可降低橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的血清疼痛介質(zhì)水平,減輕患者疼痛程度。分析原因可能是當(dāng)歸續(xù)骨湯中的當(dāng)歸尾、地鱉蟲、乳香具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用,可增強機(jī)體免疫力,從而減輕了患者疼痛程度[25]。破骨細(xì)胞在骨折愈合過程中至關(guān)重要,P1NP、β-CTX、RANK、RANKL、TRACP5b均為破骨細(xì)胞標(biāo)志物,參與機(jī)體骨代謝。其中P1NP和β-CTX是膠原降解產(chǎn)物,反映破骨細(xì)胞活性;RANK和RANKL與破骨細(xì)胞的增殖分化有關(guān);TRACP5b則參與骨基質(zhì)中鈣磷的降解[26]。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組血清P1NP和β-CTX水平均降低,血清RANK、RANKL、TRACP5b水平均升高,但觀察組的上述指標(biāo)均低于對照組(均P<0.05),說明當(dāng)歸續(xù)骨湯加減結(jié)合手法復(fù)位聯(lián)合新型夾板外固定治療可抑制破骨細(xì)胞的功能,促進(jìn)破骨細(xì)胞凋亡,從而促進(jìn)橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的骨折愈合。

綜上所述,當(dāng)歸續(xù)骨湯加減結(jié)合手法復(fù)位聯(lián)合新型夾板外固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的效果顯著,可有效減輕患者疼痛程度,改善患者腕關(guān)節(jié)功能,抑制破骨細(xì)胞功能,促進(jìn)骨折愈合,療效優(yōu)于常規(guī)手法復(fù)位聯(lián)合新型夾板外固定治療。