TAPP 與TEP 治療腹股溝疝的有效性及安全性分析

李路

腹股溝疝是普外科常見病, 其發病率約為5.22%～7.37%, 是指發生在腹股溝區的腹外疝, 臨床表現為患者腹股溝區存在隆起性腫塊, 包括斜疝和直疝［1］。可發生于任何年齡組, 多為男性, 我國男女比例約為15∶1.32, 且60 歲以上的患者占62.32%。手術是治療腹股溝疝的唯一方法。目前, 臨床推薦兩種手術治療,一種是腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術, 另一種是腹腔鏡全腹膜外疝修補術, 其都具有創傷小、疼痛輕、復發率低、患者滿意度高等優點, 逐漸得到臨床認可。兩種手術在臨床操作上有些許不同, 但原則是修補腹膜前間隙, 在肌恥骨孔區域進行修補, 是真正的無張力手術［2］。肌恥骨孔是指腹股溝解剖的薄弱區域, 只有一層橫腹筋膜, 其受損會導致腹股溝疝的形成。臨床對手術適應證等進行了大量的研究, 降低患者術后復發率, 減少術后異物感, 已成為關注焦點。本研究分析腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術與腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療腹股溝疝的有效性及安全性, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2021 年1 月本科收治的60 例腹股溝疝患者作為研究對象, 隨機分為對照組和試驗組, 每組30 例。對照組患者年齡55～75 歲,平均年齡(65.39±3.99)歲。試驗組患者年齡56～75 歲,平均年齡(65.83±3.98)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 患者術前均經檢查、B 超確診為腹股溝疝；患者手術指征明確, 可耐受手術；年齡>30 歲。

1.2.2 排除標準 病情嚴重, 不能接受手術的患者；存在嚴重感染的患者；存在精神障礙, 或存在糖尿病患者；存在如前列腺手術史的患者；存在嚴重凝血功能障礙的患者。

1.3 方法 兩組患者手術時腹膜剝離范圍要適合, 鈍性分離, 回納疝囊, 顯露Cooper 韌帶、直疝三角等解剖標志。補片充分展開, 向內下到達Cooper 韌帶下2 cm, 上緣與聯合肌腱有2 cm 的重疊。手術結束時, 使用鹽袋壓迫, 避免引起術后并發癥。

1.3.1 試驗組 患者采取腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術治療。腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術是使用穿刺器穿刺, 將氣腹機插入腹腔中進行手術操作的方法, 具體如下。患者全身麻醉后, 醫生在患者臍下切開1 個約10 mm 的弧形切口作為觀察孔, 之后使用手術器械切開和分離腹直肌前鞘至腹直肌后鞘, 以達到進入腹內并操作的目的。醫生將10 mm 的Trocar 插入處于鞘外的空間并固定, 之后連接氣腹機在腹腔內建立壓力為11～16 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的CO2氣腹, 以創造足夠的操作空間。醫生在患者腹直肌外緣臍下方做1 個約10 mm 的切口并置入10 mm 的Trocar 用來取下疝囊, 同時在臍與髂前上棘連線交接處做1 個約5 mm的切口并置入5 mm 的Trocar 用來暴露恥骨肌孔。在沿著疝環切開和剝離腹膜后, 進入腹膜前間隙, 分離聯合肌腱、腹壁下動脈、恥骨梳韌帶、髂恥束和精索以充分暴露恥骨肌孔, 分離出疝囊、壁化精索, 選擇并置入足以覆蓋內環、股環和直疝三角的補片, 并應用釘合進行固定。手術完成后, 打開氣閥放出CO2氣體并關閉切口。

1.3.2 對照組 患者采取腹腔鏡全腹膜外疝修補術治療。腹腔鏡全腹膜外疝修補術是腹腔鏡下經疝隙進入腹膜后間隙, 游離解剖結構后進行手術的方法, 具體如下。全身麻醉后, 醫生在患者臍下區域切開1 個約10 mm 的弧形切口作為觀察孔, 使用手術器械切開和分離腹直肌前鞘至腹直肌后鞘的操作過程與腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術方法相同。醫生同樣將10 mm 的Trocar 插入處于鞘外的空間并固定, 之后連接氣腹機在腹腔內建立壓力為11～16 mm Hg 的CO2氣腹。醫生在觀察孔下方2～3 cm 處和恥骨上5 cm 處分別做約5 mm左右的小切口作為操作孔, 并置入5 mm 的Trocar。醫生游離Retzius 間隙和Bogros 間隙, 并應用圓頭鉗充分分離腹股溝韌帶、腹壁下血管、精索和恥骨疏韌帶等腹股溝區的必要解剖結構。醫生在分離疝囊后選擇面積合適的補片覆蓋腹股溝區, 整平后打開氣閥放出CO2氣體并關閉手術切口。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術相關指標、并發癥發生情況、對手術效果的滿意度、復發情況。①手術相關指標包括手術時間、術中出血量、術后下床時間, 術中出血量=(吸引瓶中的血量+ 干紗布重量-紗布重量)/0.5。②記錄兩組患者神經損傷、腹膜破裂、陰囊積氣、腹膜前出血、切口感染、尿潴留等并發癥發生情況。③采用本院自制滿意度調查問卷評估患者對手術效果的滿意情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t 檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 試驗組患者手術時間長于對照組, 術中出血量少于對照組, 術后下床時間短于對照組, 差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較( x-±s)

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 試驗組患者并發癥發生率為3.33%, 低于對照組的20.00%, 差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較［n, n(%)］

2.3 兩組患者對手術效果的滿意度、復發情況比較試驗組患者復發率0 低于對照組的3.33%, 對手術效果的滿意度96.67%高于對照組的86.67%, 但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者對手術效果的滿意度、復發情況比較［n(%)］

3 討論

腹股溝疝是臨床中常見的外科疾病, 包括斜疝和直疝。據統計, 其發病率約為2‰～6‰。一旦患者確診為腹股溝疝, 臨床建議手術治療, 以防止嵌頓疝。隨著醫學技術的發展, 手術方法也在不斷發展。傳統修補術具有術后局部張力高等缺點［3］, 因此尋找效果明顯、術后并發癥少的手術方法是臨床研究的重點。無張力疝修補術包括開放式無張力疝修補術、腹腔鏡無張力疝修補術, 其中應用較為廣泛的有經腹腹膜前疝修補術、全腹膜外疝修補術等［4］。經腹腹膜前疝修補術和全腹膜外疝修補術的手術方法既相同又不同, 其原理都是使補片放置于腹膜前間隙, 但兩種手術方法又有不同［5-8］。①腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術建立氣腹的操作相對簡單, 而腹腔鏡全腹膜外疝修補術操作相對復雜。患者腹直肌前鞘切開后, 采用腹腔鏡鈍性分離建立腹膜前間隙；②腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術一般從背部看, 使解剖標志清晰可見, 而腹腔鏡全腹膜外疝修補術在中間視域進行, 手術空間相對狹窄［9-12］。最后, 如果腹腔鏡全腹膜外疝修補術過程中意外撕裂腹膜, 可先固定補片, 再用腹腔鏡腹股溝疝修補術法修補腹膜。腹膜前間隙的建立是腹腔鏡全腹膜外疝修補術手術的關鍵步驟, 在腹膜破裂的情況下, 可能需要轉為開放手術。

本研究結果顯示：試驗組患者手術時間(72.1±10.9)min 長于對照組的(56.3±8.5)min, 術中出血量(25.2±9.1)ml 少于對照組的(48.7±12.3)ml, 術后下床時間(14.3±2.5)h 短于對照組的(28.4±3.1)h, 差異具有統計學意義(P<0.05)。試驗組患者并發癥發生率為3.33%,低于對照組的20.00%, 差異具有統計學意義(P<0.05)。試驗組患者復發率0 低于對照組的3.33%, 對手術效果的滿意度96.67%高于對照組的86.67%, 但差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述, 采取腹腔鏡經腹腹膜前疝修補術對腹股溝疝患者進行治療效果明顯, 術中出血量少, 術后恢復快, 安全性高, 且復發率低, 值得臨床推廣應用。