2005—2021年福建省學生肺結核報告發病和跨區域流動就診情況分析

杜永成 林淑芳 陳代權 陳江芬 戴志松

肺結核是一種呼吸道傳染病,容易在人群密集的學校引發聚集性疫情。相關研究表明,學校肺結核疫情的傳染源與社區、家庭患者密切相關,易受當地全人群疫情的影響[1-2]。陳卉等[3]和張文等[4]研究顯示,較高的學生肺結核報告發病率與當地高發的肺結核疫情有關。近年來,我國加大學校結核病防控工作力度,提高了學校肺結核患者的發現水平,學生的肺結核報告發病例數呈上升趨勢[5]。因此,學校結核病防控仍是我國結核病防控工作的一項重要內容。當前,較多研究者采用線性趨勢卡方檢驗對學校肺結核疫情進行時間趨勢分析[4,6-7],從全局評價研究時間范圍內的整體變化趨勢,而忽略了局部時間段的變化特征。本研究通過收集2005—2021年福建省學校學生肺結核報告發病和跨區域流動就診情況,嘗試采用Joinpoint回歸模型的方法[8],除分析其整體時間的變化趨勢外,還進一步將研究時間分成不同區間進行趨勢擬合和優化,以期更詳細地評價整體時間范圍和其中不同區間肺結核疫情的變化特征,為決策部門制定和完善學校結核病防控策略提供依據。

資料和方法

一、資料來源

從“全民健康保障信息化工程疾病預防控制信息系統”的子系統“監測報告管理系統”中導出人群分類為“學生”、錄入日期為2005年1月1日至2022年12月31日和“現住址”“報告地區”為福建省轄區內的肺結核患者傳報卡信息。2005—2021年各級學校在校學生人口數來源于《2022年福建省統計年鑒》。

二、研究對象

1.納入標準:(1)醫療衛生機構網絡報告的福建省轄區內各級各類學校學生肺結核患者;(2)發病時間為2005年1月1日至2021年12月31日;(3)現住址和就讀學校為福建省轄區內。

2.排除標準:在6個月內重復報告2次及以上者,將第2次及以后報告者作為排除對象。

將“現住址”和“報告地區”導出的2個數據庫通過“卡片編號”進行匹配,卡片編號相同者保留1個,然后根據以上納入和排除標準保留發病日期在2005—2021年期間、卡片審核狀態為“省級已審核”、現住址和所在學校為福建省轄區內、疾病分類為“確診病例”和“臨床診斷病例”的卡片信息,最終得到12 529例學生患者的信息。

三、相關定義

本研究中的學生包括普通高等學校、普通中小學、中等職業學校、特殊教育學校及托幼機構的學生;跨區域流動就診是指從本地市流動到省內或省外其他地市就診。

四、統計學處理

采用WPS Office 2019 和SPSS 24.0軟件匯總、整理和分析數據。計數資料以“頻數”和“百分率/構成比(%)”描述,采用Joinpoint 5.0.1軟件分析學生肺結核報告發病率隨著時間的變化趨勢,計算平均年度變化百分比(average annual percentage change,AAPC)和年度變化百分比(annual percent change,APC),在軟件中,AAPC置信區間基于正態分布采用Z檢驗分析,APC置信區間基于t分布采用t檢驗分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、基本情況

2005—2021年,福建省共報告學生肺結核患者12 529例,報告發病數由2005年的1202例減少至2021年的466例,2006年最高(1240例),2015年最低(369例)。報告發病率從2005年的17.00/10萬下降至2021年的5.12/10萬,最低為2015年的4.91/10萬,見表1。

表1 2005—2021年福建省學校學生肺結核報告發病情況

二、時間分布

Joinpoint回歸模型分析顯示,2005—2021年福建省學生肺結核報告發病率總體呈下降趨勢,平均每年下降6.79%(95%CI:―11.42%～―1.92%;Z=―2.706,P=0.007)。在2008年、2015年和2018年出現3個轉折點,將其分為4個趨勢階段:2005—2008年呈下降趨勢,但不明顯;2008—2015年和2018—2021年呈明顯下降趨勢;2015—2018年呈上升趨勢,但不明顯。見圖1和表2。

表2 2005—2021年福建省學校學生肺結核報告發病率變化趨勢Joinpoint回歸分析結果

注 a:表示年度變化百分比在α=0.05的水平上與0差異有統計學意義圖1 2005—2021年福建省學校學生肺結核報告發病率Joinpoint回歸分析趨勢圖

三、年齡分布

研究對象年齡范圍為3～43歲,年齡中位數(四分位數)為18(16～20)歲。按≤12歲、13～15歲、16～18歲、≥19歲分為小學及以下、初中、高中(含中等職業學校)和大學4個年齡組,在2005—2013年和2017—2018年期間,每年的學生報告發病率從高到低依次為≥19歲、16～18歲、13～15歲、≤12歲;在2014—2016年和2019—2021年期間,從高到低依次為16～18歲、≥19歲、13～15歲、≤12歲。見表1。

Joinpoint回歸模型分析顯示,≤12歲和≥19歲的學生報告發病率均呈明顯下降趨勢,平均每年下降分別為9.18%(95%CI:―12.83%～―5.38%;Z=―4.603,P<0.001)和12.84%(95%CI:―18.74%～―6.50%;Z=―3.836,P<0.001);13～15歲和16～18歲的學生下降趨勢均不明顯(Z=―0.246,P=0.806;Z=―1.390,P=0.164),平均每年下降分別為0.51%(95%CI:―4.51%～3.65%)和2.66%(95%CI:―6.29%～1.11%)。≤12歲、13～15歲和16～18歲組學生均在2012年出現1個轉折點,呈先下降而后上升的趨勢,≥19歲組學生在2009年、2015年和2018年出現3個轉折點,2005—2009年、2009—2015年和2018—2021年呈下降趨勢,2015—2018年呈上升趨勢。見表1,2。

四、跨區域流動就診情況

94.43%(11 831/12 529)的學生患者選擇在現住址所在地市的醫療機構就診,5.57%(698/12 529)為跨區域流動就診。2005—2021年,每年跨區域流動就診所占比例呈上升趨勢,從2005年的4.24%(51/1202)上升到2021年的7.51%(35/466),平均每年上升4.81%(95%CI:2.69%～6.97%;Z=―4.901,P<0.001)。患者流出就診比例較高的前3位地市依次是寧德、南平和漳州。在省內跨區域就診的患者主要選擇到福州和廈門就診,其中選擇到福州就診的地市主要為南平、寧德、莆田和三明,選擇到廈門就診的地市主要是漳州。53.12%(340/640)在省內跨區域就診的患者選擇到福州肺科醫院就診。見表3。

表3 2005—2021年福建省報告發病學生肺結核患者跨區域就診情況

討 論

自2005年以來,福建省每年學生肺結核報告發病率明顯低于全國平均水平,到2021年,報告發病率(5.12/10萬)已不到全國(13.64/10萬)的40%[3],學生肺結核報告發病率處于全國低流行水平。分析其原因可能是:(1)與本地肺結核疫情較低有關,福建省全人群肺結核報告發病率自2004年以來一直低于全國平均水平,是全國低疫情省份之一[9-11],本地人群中肺結核患者數較少,由社區引發學校疫情的風險較低。(2)與學校場所通風有關。有研究發現,在通風不良的環境下,暴露于與患者同一密閉空間內30 h后就會發生結核病傳播[11],保持良好的室內通風可能是控制結核病暴發的一種非常有效的策略。福建省地處我國東南沿海,常年溫暖多風,大多數學校能自覺對教室、宿舍、圖書館等場所落實通風換氣措施,確保場所空氣清新,降低肺結核在校園內傳播的風險。

2005—2021年,福建省學生肺結核報告發病率總體呈明顯下降趨勢,但在2015—2018年出現波段回升,隨后又出現下降趨勢,這與全國學生肺結核報告發病率的變化趨勢大體一致,年度平均下降幅度高于全國[3],與福建省全人群的肺結核疫情呈逐年下降趨勢略有不同[9,12]。分析其前期下降原因可能與福建省全人群肺結核疫情自2004年以來持續下降有關。2015—2018年出現波段回升,其原因可能有以下幾點。(1)關口前移,主動篩查發現患者。王明哲等[13]研究表明,主動篩查短期內可以提高肺結核患者發現水平,2010年和2017年國家先后出臺了《學校結核病防控工作規范(試行)》和《學校結核病防控工作規范(2017版)》[13-15],福建省也出臺了本省防控工作規范[16],制定和完善了新生入學健康體檢須進行結核病篩查的措施,各地積極落實這一項措施,主動篩查發現患者,提高了學生患者的發現。(2)以案例促發現。2015年福建省首次發生結核病突發公共衛生事件,此后在2016年和2017年又發生兩起突發公共衛生事件,在此背景下,各地更加重視學校結核病防控工作,加大了學校結核病監測力度,患者發現水平有所提升。(3)納入單病種預警,規范報告。2018年國家將學校肺結核患者網絡直報納入“傳染病自動預警信息系統”進行單病種預警,尤其是對“3～24歲”年齡段進行預警,不僅提高了疾病預防控制機構對學生患者的監測敏感性,更進一步規范該年齡段人群分類,避免學生患者被誤報告為其他人群分類[5]。2018年以后,全省疫情又呈現明顯下降趨勢,可能與上述政策得到落實后學校疫情得到有效控制,學生疫情開始下降,以及受2020年以來的新型冠狀病毒感染疫情影響,學校長期處于封閉管理有關。

從年齡組分析看,16～18歲和≥19歲組學生報告發病率相對處于較高水平,這與重慶市和貴州省的研究結果一致[4,7]。Joinpoint回歸模型分析顯示,16～18歲組學生報告發病率下降趨勢不明顯,可能與該階段學生主要為高中生,其高考升學壓力較大,且長期缺少睡眠、缺乏體育鍛煉,以及受卡介苗的保護效果隨著年齡的升高而下降的影響[17],疫情處于較高水平,表明該階段的學生是學校結核病防控的重點關注對象。而≥19歲組學生報告發病率雖然也處于較高水平,但分析顯示,該年齡段學生在2005—2021年期間下降趨勢明顯,平均下降幅度達12.84%,因此該階段的學生主要是要做好散發疫情處置,防止發生聚集性疫情。≤12歲和13～15歲組學生報告發病率處于較低水平,但2012年以來均呈明顯上升趨勢,與蘇茜等[18]對四川省2009—2018年0～14歲兒童肺結核報告發病呈上升趨勢的研究結論一致,這主要是近年來兒童結核病得到了越來越多的重視,國內外制定了一系列兒童診斷和治療的指南、規范和共識等,越來越多的新診斷方法用于診斷兒童結核病[19],提高了兒童肺結核的發現和報告水平。

肺結核患者的流動會增加疾病的傳播風險[20]。本研究發現,94.43%的學生患者選擇在現住址所在地醫療機構就診,跨區域流動就診比例較低,一定程度上降低了由學校向社會傳播肺結核的風險。但每年跨區域流動就診比例具有明顯的上升趨勢,這可能與社會經濟發展、交通便利和家庭更加重視健康有關,提示跨區域流動就診在以后會更加頻繁。分析顯示,省內跨區域就診具有明顯的就近流動特征,寧德市、莆田市、南平市和三明市的患者主要選擇到福州市就診,而漳州市的患者則更多地選擇到廈門市就診,一定程度增加了當地的防控壓力;53.12%的患者選擇到福州肺科醫院就診,表明流動患者更傾向于到專科醫院就診。

本研究存在的不足:一是只反映了福建省的學校學生肺結核疫情的報告發病情況,如果需要全面反映全省學生的肺結核疫情情況,還需要結合患者的登記治療管理情況進行分析。二是由于未能獲得省內各地市每年的在校學生數,無法對地區分布特征進行分析。

綜上所述,福建省學校學生肺結核報告發病率低,總體呈明顯下降趨勢,在全國處于低流行水平,學生患者跨區域流動就診比例較低,學校結核病防控取得一定成效。但各年齡組的學生報告發病水平不一,下降幅度有高有低,仍需繼續加強學校結核病防控工作,落實新生入學結核病篩查工作,加強健康宣傳,以早期發現患者,規范處置學校疫情,尤其要重點關注16～18歲年齡組高中階段的學生,以有效控制學校結核病疫情。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻杜永成:研究設計和實施、文獻查閱、數據收集與分析、文章撰寫和修改;林淑芳:指導、批評性審閱、技術支持;陳代權:參與研究設計、統計分析、文獻查閱;陳江芬:參與研究設計、數據收集與分析;戴志松:參與研究設計、指導文章修改、技術和經費支持