家庭健康與慢性病控制:健康素養(yǎng)、健康行為與基層服務(wù)信任度的中介作用

李浩淼,吳一波,孫菊,姚強(qiáng)

(1 武漢大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院,湖北 武漢 430072;2 北京大學(xué) 公共衛(wèi)生學(xué)院,北京 100191)

1 引言

黨的二十大提出,要“堅(jiān)持預(yù)防為主,加強(qiáng)重大慢性病健康管理,提高基層防病治病和健康管理能力”(1)習(xí)近平.高舉中國特色社會(huì)主義偉大旗幟,為全面建設(shè)社會(huì)主義現(xiàn)代化國家而團(tuán)結(jié)奮斗——在中國共產(chǎn)黨第二十次全國代表大會(huì)上的報(bào)告(2022年10月16日)[N].人民日?qǐng)?bào),2022-10-26(01).。中國作為最大的發(fā)展中國家,擁有數(shù)量龐大的慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱“慢病”)患者和死于慢病的病例。在過去的20年里,中國的慢病負(fù)擔(dān)以驚人的速度增長(zhǎng),其發(fā)病率、致殘率、致死率持續(xù)走高,據(jù)統(tǒng)計(jì),慢病導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%,導(dǎo)致的死亡占我國總死亡人數(shù)的86.6%,為我國衛(wèi)生資源帶來沉重負(fù)擔(dān)(健康界,2021)。步入“公共衛(wèi)生3.0”階段,慢病管理更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生體系與社區(qū)伙伴及其他政府部門合作,改善影響健康的社會(huì)決定因素(DeSalvo et al.,2016)。其中,家庭的作用日益凸顯,它既是服務(wù)的重要戰(zhàn)略“合作伙伴”,也是健康的社會(huì)決定因素之一,這為以家庭為中心提升慢病控制水平提供了新的思路?！凹彝ソ】怠弊鳛橐粋€(gè)相對(duì)較新的綜合性概念,或許可以作為發(fā)揮家庭在慢病控制中作用的著力點(diǎn),而它是如何發(fā)揮作用的,亦將成為本研究的重點(diǎn)。

家庭作為構(gòu)成社會(huì)的基本單元,是個(gè)體身心發(fā)展的重要場(chǎng)所,亦是聯(lián)結(jié)個(gè)體與社會(huì)的樞紐。家庭在社會(huì)中的功能、地位,既關(guān)系到社會(huì)的發(fā)展,又關(guān)乎個(gè)體在社會(huì)中的角色。家庭成員可以在生命的各個(gè)階段以其他社會(huì)子系統(tǒng)無法做到的方式互相支持,因此家庭在健康促進(jìn)方面具有無與倫比的影響力(Robinson et al.,2017)。有研究指出,家庭為慢病、殘疾和衰弱的家庭成員提供護(hù)理所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)價(jià)值,比醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的貢獻(xiàn)要大2到6倍(Arno et al.,1999;Collins et al.,2019)。正因如此,國內(nèi)外有越來越多的學(xué)者呼吁,要以家庭為中心開展健康促進(jìn)和疾病護(hù)理(Barnes et al.,2020;劉繼同,2022)?！凹彝ソ】怠边@一概念逐漸在學(xué)界引起重視。所謂“家庭健康”,是指“家庭單位層面的一種資源,由每個(gè)家庭成員的健康、能力、行為、性格和成員的互動(dòng)以及家庭的生理、社會(huì)、情感、經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療資源的交叉發(fā)展而來”(Weiss-Laxer et al.,2020;李浩淼等,2022)。家庭健康不是個(gè)體健康的簡(jiǎn)單組合,而是既涵蓋了家庭成員內(nèi)部行為、思想的互動(dòng),又包含其與外部環(huán)境支持的交互,既有家庭內(nèi)部資源的共享,也有外部資源的獲取(Crandall et al.,2020)。

對(duì)于慢病控制而言,家庭健康所涵蓋的家庭內(nèi)部成員行為、思想的互動(dòng)以及內(nèi)部資源共享,或許可以轉(zhuǎn)化為健康行為的交互、健康理念的傳達(dá)和必要的家庭支持,而家庭與外部環(huán)境的交互與健康資源獲取、服務(wù)利用、社會(huì)支持等息息相關(guān)(Crandall et al.,2020;Psihogios et al.,2019)。因此,家庭健康與慢病控制水平之間很可能存在緊密聯(lián)系,這在很大程度上影響在“公共衛(wèi)生3.0”時(shí)代,家庭應(yīng)該扮演怎樣的戰(zhàn)略伙伴角色。然而,目前國內(nèi)研究對(duì)家庭健康涉及較少,家庭健康是否能影響慢病控制水平?如何影響控制水平?這些問題尚不明晰。在此背景下,本研究深入探析家庭健康與慢病控制水平的關(guān)系,并分析二者之間可能的作用路徑,以期在健康中國戰(zhàn)略指導(dǎo)下,為我國進(jìn)一步優(yōu)化慢病多主體協(xié)同治理模式,提升治理效率,改善慢病管理效果和人群健康提供參考依據(jù)。

2 文獻(xiàn)回顧與研究假設(shè)

2.1 概念發(fā)展

“家庭健康”的概念源于美國。美國在實(shí)施各類公共衛(wèi)生及健康促進(jìn)舉措過程中,常常會(huì)考慮到家庭對(duì)于個(gè)體及社會(huì)健康的作用,但鮮有一個(gè)綜合性指標(biāo),從公共衛(wèi)生和全人群的角度,能將與家庭相關(guān)、影響健康的各種要素全盤考慮,測(cè)量家庭的健康水平,這也使得與家庭和健康關(guān)系的研究存在諸多局限,如只考慮了家庭部分維度(如家庭結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等),在不同文化背景差異下難以推廣等。

Sharon Denham最早提出了“家庭健康”的概念,指的是“個(gè)體之間的互動(dòng)和過程,這些個(gè)體認(rèn)定為家庭內(nèi)部成員,并共同生活在同一個(gè)家庭生態(tài)位中,該生態(tài)位受到具有潛在影響健康的復(fù)雜背景系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)影響”,包含功能(如家庭關(guān)系、成員交互)、環(huán)境(如家庭社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位)和結(jié)構(gòu)(家庭日常生活方式)三個(gè)維度,其目標(biāo)是為了建立一種以家庭為中心的護(hù)理模式(Denham,2003),使用場(chǎng)景較為有限,而且更多面向家庭內(nèi)部,排除了不居住在同一家庭但可能對(duì)家庭產(chǎn)生重要影響的直系親屬(Weiss-Laxer et al.,2020)。

美國婦幼健康測(cè)量資源網(wǎng)絡(luò)(Maternal and Child Health Measurement Resource Network,MCH-MRN)意識(shí)到,需要在常規(guī)健康調(diào)查與健康績(jī)效評(píng)價(jià)中,對(duì)家庭進(jìn)行更全面和可操作的測(cè)量,因此開展了“家庭健康”項(xiàng)目,目標(biāo)在于提供一個(gè)有效可行的“家庭健康”概念,并篩選出應(yīng)優(yōu)先關(guān)注的要素(Bethell et al.,2018)。MCH-MRN團(tuán)隊(duì)通過德爾菲法,明確界定了“家庭健康”的概念,并確定了家庭健康的31個(gè)指標(biāo)和6個(gè)關(guān)鍵維度(Weiss-Laxer et al.,2020)。

為了構(gòu)建更為穩(wěn)定的,能在各個(gè)國家都能使用的家庭健康測(cè)量方法, Crandall 等在Denham與MCH-MRN家庭健康模型基礎(chǔ)上,通過結(jié)構(gòu)方程模型、探索性及驗(yàn)證性因子分析,構(gòu)建了測(cè)量家庭健康的長(zhǎng)量表和短量表(a short form of the family health scale,FHS-SF),為家庭健康水平的測(cè)量奠定了重要基礎(chǔ)(Crandall et al.,2020)。國內(nèi)王飛等對(duì)該短量表進(jìn)行翻譯,構(gòu)建了中文簡(jiǎn)化版家庭健康量表,并證明該量表在中國具有良好的信效度,可用于評(píng)價(jià)中國居民的家庭健康水平(Wang et al.,2022)。在此基礎(chǔ)上,本研究團(tuán)隊(duì)首次以中文形式,梳理介紹了“家庭健康”的概念內(nèi)涵、測(cè)量維度,并測(cè)量了我國家庭健康的整體水平,評(píng)價(jià)了我國家庭健康的分布以及在不同家庭特征下的異質(zhì)性(李浩淼等,2022)。

2.2 概念辨析

在“家庭健康”之前,學(xué)者們更關(guān)注“家庭系統(tǒng)”、“家庭功能”等概念。家庭系統(tǒng)(family system)是經(jīng)驗(yàn)家庭治療首先提出來的重要概念(張志學(xué),1990),認(rèn)為家庭是一個(gè)穩(wěn)定的系統(tǒng),具有自身的規(guī)則體系、結(jié)構(gòu)形態(tài)和交流模式(劉婷婷,2017),家庭成員交互作用時(shí)所產(chǎn)生的有形和無形規(guī)則構(gòu)成了比較穩(wěn)定的家庭結(jié)構(gòu),家庭成員間也形成特定的交往模式。同時(shí),家庭系統(tǒng)具有開放性,家庭不斷與家庭外系統(tǒng)發(fā)生交互作用,家庭亞系統(tǒng)(夫妻、父母、親子等)之間也不斷發(fā)生交互作用(李曉莉,2004)。家庭功能的概念,目前國內(nèi)外主要有兩種觀點(diǎn),一種是以Shek為代表,認(rèn)為家庭功能是指家庭成員間的情感聯(lián)系、家庭規(guī)則、家庭溝通及應(yīng)對(duì)外部事件的有效性,通過家庭成員之間的關(guān)系結(jié)構(gòu)、反應(yīng)敏感性、交往質(zhì)量和家庭親密度、適應(yīng)性等特征來反映家庭功能的高低(Demidenko et al.,2018;Shek,2002;劉曦等,2011);另一種是以 Skinner 等為代表,認(rèn)為家庭功能是促進(jìn)家庭成員生理、心理和社會(huì)等方面健康發(fā)展所需要完成的任務(wù),如家庭能夠滿足個(gè)體發(fā)展的物質(zhì)需要,促進(jìn)家庭成員健康發(fā)展和處理突發(fā)事件的能力等(Steinhauer et al.,1984;程良瑩等,2020)。

家庭系統(tǒng)在一定程度上,構(gòu)成了家庭健康的結(jié)構(gòu)要素,家庭健康同樣強(qiáng)調(diào)家庭的系統(tǒng)性,但家庭系統(tǒng)更強(qiáng)調(diào)家庭運(yùn)行過程中的各種規(guī)則、模式與特征,測(cè)量較為困難,而且與健康的關(guān)系不直觀。家庭功能更關(guān)注家庭內(nèi)部的和諧、支持度及外部適應(yīng)性,是家庭健康的功能要素,但家庭健康的覆蓋面更廣。家庭功能在社會(huì)學(xué)研究中使用更廣泛,但在公共衛(wèi)生尤其是與健康相關(guān)的研究中存在局限性。這是因?yàn)榧彝ピ趥€(gè)體健康發(fā)展中的作用機(jī)制極其復(fù)雜。首先,個(gè)體的健康與家庭系統(tǒng)成員之間的復(fù)雜行為系統(tǒng)有關(guān)(Galovan et al.,2017),例如在不同家庭系統(tǒng)中特有的生活方式(Jones &Fiese,2014);其次,需要考慮健康的雙向影響,例如一個(gè)家庭成員的健康可能影響和塑造另一個(gè)家庭成員的健康;另外,家庭是“家族”的子系統(tǒng),尤其在中國,家族中不同家庭子系統(tǒng)之間,也呈現(xiàn)復(fù)雜的人情關(guān)系,且互相依賴、互相影響;此外,Bronfenbrenner和Morris為家庭系統(tǒng)模型添加了生態(tài)敏感性,強(qiáng)調(diào)家庭在更廣泛的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和地緣政治環(huán)境下運(yùn)作,家庭外部的資源或需求可能與影響家庭功能的資源和需求相互作用(Crandall et al.,2020;戴蒙等,2009)。以上要素很難通過家庭功能來體現(xiàn),而家庭健康既包含了內(nèi)部成員的關(guān)系、交往、支持等,也突出了家庭與外部社會(huì)子系統(tǒng)之間的交流與互動(dòng),尤其是強(qiáng)調(diào)了對(duì)外部社會(huì)支持和健康資源的獲取情況,因此,家庭健康的內(nèi)涵比家庭功能更豐富更深刻,也更適用于健康領(lǐng)域的研究。

2.3 家庭健康與慢病控制水平

目前,國內(nèi)外鮮有研究探索家庭健康對(duì)慢病控制水平的影響。但從家庭視角,探索其與慢病管理效果或控制水平關(guān)系的研究已較為豐富,主要集中在以下方面:

一是家庭參與的慢病管理模式及效果評(píng)價(jià)。諸多慢病不能根治,只能控制,慢病管理通常遵循疾病診療管理、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康管理和患者的自我管理三條路徑(楊蕭含等,2023),而越來越多的研究強(qiáng)調(diào)要建立“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”聯(lián)動(dòng)的慢病管理模式(方玲、劉汝茜,2022;朱璇、陳愛云,2023)。以家庭為中心或者家庭參與的慢病管理模式,可以改善慢病患者軀體、心理健康及生活質(zhì)量,可以有效降低再入院率等(Guo et al.,2019;Shahriari et al.,2013;白艷艷等,2022)。溫海波、Boonyathee S等發(fā)現(xiàn),藥物降壓聯(lián)合以家庭為單位的社區(qū)高血壓社會(huì)化管理模式,能有效提高患者的血壓達(dá)標(biāo)率、控制率,改善其心理狀態(tài)(Boonyathee et al.,2021;溫海波等,2015)。

二是家庭作用于慢病控制水平的路徑。在疾病診療方面,家庭成員可以通過交流、監(jiān)督等,改善患者的遵醫(yī)行為,如用藥依從性(Psihogios et al.,2019;胡亞娟等,2022)、復(fù)診依從性(呂靖、劉海青,2022)等。家庭功能與自我管理行為顯著相關(guān)(裴瑩瑩、王秀紅,2022;錢淑英、徐艷,2018),而自我管理是慢病管理的終端,可與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社區(qū)等形成管理閉環(huán),改善管理效果(朱璇、陳愛云,2023)。家庭功能與慢病患者健康素養(yǎng)、健康行為(積極運(yùn)動(dòng)、不吸煙、不飲酒、健康體檢等)顯著相關(guān),進(jìn)而影響管理水平(Lopes et al.,2020;梁麗霞等,2020;云青萍等,2019)。在家庭環(huán)境下,引導(dǎo)患有慢病的家庭成員改善其健康行為是家庭的一項(xiàng)基本功能(云青萍等,2019)。由此可見,健康素養(yǎng)、健康行為可能是家庭作用于慢病控制水平的重要中介因素。另外,在慢病管理中,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)著“守門人”的作用,其常規(guī)慢病診療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù),成為當(dāng)前基層慢病管理的主要抓手(王曼菲等,2022),與慢病控制水平息息相關(guān)(蘆煒等,2016)。要構(gòu)建多主體聯(lián)動(dòng)的慢病管理模式,必須首先建立起家庭與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系。而這種合作的建立,直觀體現(xiàn)是家庭或者個(gè)體對(duì)基層慢病管理服務(wù)的信任度(張錦丹等,2022)。而家庭健康是否影響信任度,并進(jìn)一步影響慢病控制水平,目前研究甚少。

三是影響慢病控制水平及潛在路徑的家庭因素。例如,家庭親密度與家庭適應(yīng)性可以通過家庭成員的健康提示對(duì)慢病患者的健康行為產(chǎn)生正向作用,并改善患者健康(云青萍等,2019)。家庭親密度高、家庭適應(yīng)性好的家庭,患者獲得的家庭支持尤其是情感支持、物質(zhì)支持越多,其生活質(zhì)量也較好(張瑞紅等,2015)。家庭收入、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位等,不僅與慢病管理效果有關(guān),也與健康素養(yǎng)、健康行為、基層慢病管理服務(wù)的認(rèn)知、認(rèn)可度有關(guān)(李宛霖等,2021;李智賢等,2022)。

2.4 研究假設(shè)

縱觀國內(nèi)外研究,家庭在慢病管理中的作用日益凸顯,以家庭為單位,聯(lián)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)等多主體開展慢病管理,往往可以取得較好的效果,提升慢病控制水平。因此,本研究首先提出假設(shè):

H1:家庭健康(X)與慢病控制水平(Y)呈正相關(guān)。

家庭作用于慢病控制水平的路徑,主要可能是通過對(duì)健康素養(yǎng)和健康行為的塑造,而與慢病控制水平相關(guān)的健康行為主要有吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、久坐等,鑒于此,本研究提出如下假設(shè):

H2-H6:健康素養(yǎng)(M1)、不吸煙(M2)、不飲酒(M3)、積極運(yùn)動(dòng)(M4)、不久坐(M5)分別在家庭健康(X)與慢病控制水平(Y)之間的正相關(guān)關(guān)系中發(fā)揮正向中介效應(yīng)。

此外,為了建立家庭與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在慢病管理中的協(xié)同關(guān)系,需要提升患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理服務(wù)的信任度,盡管當(dāng)前研究不足,但本研究將簽約服務(wù)接受度和基層慢病管理服務(wù)認(rèn)可度作為中介變量,進(jìn)一步提出假設(shè):

H7-H8:患者對(duì)簽約服務(wù)的接受度(M6)、患者對(duì)基層慢病管理服務(wù)的認(rèn)可度(M7),也可以在家庭健康(X)與慢病控制水平(Y)之間的正相關(guān)關(guān)系中發(fā)揮正向中介效應(yīng)。本研究假設(shè)匯總?cè)缟蠄D1所示。

圖1 研究假設(shè)

3 數(shù)據(jù)與模型

3.1 數(shù)據(jù)來源

本研究數(shù)據(jù)來源于2022年6-8月在全國范圍內(nèi)開展的一項(xiàng)橫斷面調(diào)查研究,覆蓋我國大陸地區(qū)34個(gè)省份,共計(jì)148個(gè)城市。在城市、區(qū)縣、社區(qū)均為等概率抽樣,在社區(qū)層面為配額抽樣,由調(diào)查員進(jìn)行一對(duì)一、面對(duì)面調(diào)查。數(shù)據(jù)具有良好的樣本代表性和數(shù)據(jù)質(zhì)量,已通過倫理審查(JK WH-2022-02;2022-K050),研究方案(protocol)已于2022年9月發(fā)表(Wang et al.,2022)。調(diào)查針對(duì)個(gè)體進(jìn)行,被訪者要求12歲以上,能獨(dú)立或在調(diào)查員幫助下理解相關(guān)問題,愿意配合且無認(rèn)知功能障礙。調(diào)查問題主要包括居民的社會(huì)人口學(xué)特征、家庭特征、健康行為及素養(yǎng)、患病情況、生理及心理健康狀況等。配額后,共獲得調(diào)查樣本21916份。本研究將患有1種或多種慢病且年齡在18歲以上的人群納入分析,在排除有嚴(yán)重邏輯錯(cuò)誤的問卷后,最終納入分析樣本人群共計(jì)4819人,平均年齡為56.8歲,其中男性2492人,女性2327人。

3.2 變量選擇

3.2.1 被解釋變量

本研究從健康相關(guān)生命質(zhì)量和自感慢病控制程度兩個(gè)維度來考察慢病控制水平。健康相關(guān)生命質(zhì)量使用歐洲五維五水平健康量表(EQ-5D-5L)進(jìn)行測(cè)量,量表包含EQ-5D健康描述系統(tǒng)和EQ-5D視覺模擬量表(Visual Analogue Scale,VAS)兩部分。EQ-5D健康描述系統(tǒng)包含5個(gè)維度,分別是行動(dòng)能力、自我照顧能力、日常活動(dòng)能力、疼痛或不舒服以及焦慮或抑郁,每個(gè)維度包含5個(gè)水平:沒有任何困難、輕微困難、中度困難、嚴(yán)重困難、極度困難或不能。EQ-5D采用基于我國人群構(gòu)建的效用值積分體系將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換為健康效用值。EQ-VAS系統(tǒng)是一個(gè)20cm的垂直線,底端為0分,表示“最差的健康狀態(tài)”,頂端為100分,表示“最好的健康狀態(tài)”。健康效用值和EQ-VAS均可用于反映健康相關(guān)生命質(zhì)量,健康效用值反映群體水平,EQ-VAS則聚焦個(gè)體水平,而且EQ-VAS更具敏感性,健康效用值更具穩(wěn)定性(郭夢(mèng)寒等,2021;姚強(qiáng)等,2018),因此二者均作為被解釋變量納入本文分析。自感慢病控制程度為主觀題,由被訪者回答“您感覺您能在多大程度上控制您的疾病”,答案為0-10分,分?jǐn)?shù)越高,代表控制程度越高。

3.2.2 解釋變量

本研究核心解釋變量為家庭健康,由中文版FHS-SF進(jìn)行測(cè)量,包含“家庭社會(huì)/情感健康”“家庭健康生活方式”“家庭健康資源”“家庭外部社會(huì)支持”四個(gè)維度以及十個(gè)條目,如圖2所示。受試者針對(duì)每個(gè)條目在“非常不同意”“有些不同意”“既不同意也不反對(duì)”“有些同意”“非常同意”五個(gè)選項(xiàng)中進(jìn)行選擇,針對(duì)除“家庭健康資源”外的三個(gè)維度(7個(gè)條目)依次賦值為1-5(“非常不同意”=1),而“家庭健康資源”的3個(gè)條目進(jìn)行反向賦值(“非常同意”=1)。家庭健康評(píng)分范圍為10-50分,分?jǐn)?shù)越高,代表家庭健康水平越高。

圖2 家庭健康測(cè)量維度

3.2.3 中介變量

依據(jù)前文研究假設(shè),本文主要納入健康素養(yǎng)、健康行為和基層慢病管理服務(wù)信任度三個(gè)維度的中介變量:

健康素養(yǎng)采用國際引進(jìn)的精簡(jiǎn)版健康素養(yǎng)量表(HLS-SF)進(jìn)行測(cè)量,包含9個(gè)條目,評(píng)分范圍是9-36分,評(píng)分越高,健康素養(yǎng)越高(麥劍榮等,2022)。

健康行為納入與慢病控制水平相關(guān)性較高的吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、久坐四類行為進(jìn)行分析。吸煙行為包括吸煙、已戒煙和不吸煙三類;飲酒行為類似。運(yùn)動(dòng)行為在調(diào)查中包含劇烈運(yùn)動(dòng)、中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)和輕度運(yùn)動(dòng)(走路超過十分鐘),本研究依次納入分析。根據(jù)患者每周參與三類運(yùn)動(dòng)的頻次,分別將其分為三組,即0=“從不”,1=“偶爾”(每周1-3天),2=“經(jīng)?；蛎刻臁?每周4-7天)。久坐行為由被訪者最近一周每天一般坐的時(shí)間獲得,根據(jù)既往研究,將久坐行為分為4組,1=“7個(gè)小時(shí)以上”,2=“5-7小時(shí)”,3=“3-5小時(shí)”,4=“3小時(shí)以內(nèi)”(Lei et al.,2021)。

基層慢病管理服務(wù)信任度包含兩個(gè)中介變量,一是簽約服務(wù)接受度,由被訪者回答“對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的態(tài)度”(0-100分,評(píng)分越高越認(rèn)可);二是基層慢病管理服務(wù)認(rèn)可度,由被訪者回答“基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所)能讓您輕易獲得慢性病的預(yù)防和醫(yī)療服務(wù)”(1=“完全不正確”,2=“有些正確”,3=“大體正確”,4=“完全正確”)。

3.2.4 控制變量

本文加入個(gè)人特征、家庭特征和社會(huì)特征作為控制變量,盡可能減少遺漏變量偏誤。個(gè)人特征包括年齡、性別、民族、職業(yè)狀況、戶口類型、居住地址、教育水平、補(bǔ)貼享受情況、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)和過去24小時(shí)用藥情況。家庭特征包括家庭類型、家庭收入、婚姻狀況和子女?dāng)?shù)量。社會(huì)特征包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋情況和自評(píng)社會(huì)地位。變量設(shè)置及描述情況如表1所示。

表1 變量設(shè)置及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

3.3 模型設(shè)定

首先,本研究以健康相關(guān)生命質(zhì)量(分別由健康效用值和VAS進(jìn)行測(cè)量)、自感慢病控制程度為被解釋變量,使用家庭健康為核心解釋變量,加入個(gè)人特征、家庭特征、社會(huì)特征作為控制變量,建立普通最小二乘法(OLS)回歸模型作為基準(zhǔn)回歸模型,分析家庭健康對(duì)慢病控制水平的影響,其函數(shù)關(guān)系式如下:

y0=α+βx+δcov+

(1)

式中y0為被解釋變量,x為家庭健康值,cov為控制變量(個(gè)人、家庭和社會(huì)特征),為常數(shù)項(xiàng),若β>0,說明家庭健康水平對(duì)慢病控制水平有正向作用,反之說明有負(fù)向作用。

在此基礎(chǔ)上,依次加入中介變量M(式2),觀察β的變化情況,如果β’值相較于加入中介變量前的系數(shù)β顯著降低,說明中介效應(yīng)可能存在。

y0=α+β′x+μM+δcov+

(2)

為了分析家庭健康影響慢病控制水平的中介機(jī)制,我們首先使用Sobel檢驗(yàn),觀察各個(gè)中介變量的中介效應(yīng)是否顯著。然后,使用KHB分解法,對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行測(cè)度和分解。KHB 模型由Karlson、Holm、Breen所創(chuàng)并發(fā)展而來,其簡(jiǎn)要思想為在線性模型中可通過直接比較系數(shù)來將總效應(yīng)分解為直接效應(yīng)和間接效應(yīng)(Karlson et al.,2012)。該模型將系數(shù)的變化分解為標(biāo)尺效應(yīng)和混雜效應(yīng),前者表示增加變量后由于總方差變化而產(chǎn)生的系數(shù)變化,后者表示增加的中介變量對(duì)核心自變量的影響(夏翠翠和李建新,2018),也就是計(jì)算式(1)中β和式(2)中β′的差分系數(shù)(β-β′),若差分系數(shù)為正,表明產(chǎn)生了中介效應(yīng),若差分系數(shù)為負(fù),表明中介變量產(chǎn)生了抑制效應(yīng)(樊敏杰,2021)。另外,KHB方法可適用于有多維中介變量同時(shí)存在的情形,即可以在式2中同時(shí)納入所有中介變量,且可以比較不同中介變量中介效應(yīng)的大小(葉金珍,2018)。

為了檢驗(yàn)家庭健康各個(gè)維度作用于慢病控制水平的機(jī)制,本文針對(duì)FHS-SF中家庭健康的四個(gè)測(cè)量維度,分別重復(fù)OLS回歸、Sobel檢驗(yàn)和KHB分解,觀察各子維度是否對(duì)慢病控制水平產(chǎn)生影響,以及影響的路徑如何。

本文采用兩種方式進(jìn)行穩(wěn)健性分析,一是由于自感慢病控制程度范圍為0-10分,可能分布較為集中,因此,在KHB模型中,將OLS模型替換為廣義線性模型,使模型對(duì)數(shù)據(jù)分布的要求更低。二是由于癌癥患者本身疾病帶來的痛苦程度更為嚴(yán)重,可能會(huì)帶來一定的偏倚,因此,在剔除癌癥患者后,重復(fù)KHB模型,觀察結(jié)果是否與剔除前一致。本研究實(shí)證分析主要采用Stata 17.0軟件進(jìn)行。

4 實(shí)證分析

4.1 家庭健康對(duì)慢病控制水平的影響

如表2所示,在加入中介變量前,家庭健康與健康效用、EQ-VAS、自感慢病控制程度均呈顯著正相關(guān)(P<0.001)。加入中介變量后,家庭健康對(duì)各個(gè)被解釋變量的效應(yīng)仍然顯著,驗(yàn)證了研究假設(shè)H1,但各回歸系數(shù)有不同程度的減小,如對(duì)健康效應(yīng)的β值由0.004降為0.002,對(duì)EQ-VAS的β值由0.993降為0.718,對(duì)自感慢病控制程度的β值由0.039降為0.018,說明這些變量的中介效應(yīng)可能存在,且決定系數(shù)R2增大,說明模型擬合效果提升。

表2 家庭健康對(duì)慢病控制水平影響的OLS回歸分析

4.2 家庭健康對(duì)慢病控制水平的作用機(jī)制檢驗(yàn)

Sobel檢驗(yàn)結(jié)果(表3)顯示,家庭健康對(duì)慢病管理效果的主要作用路徑包括:(1)較高的健康素養(yǎng)與輕度運(yùn)動(dòng)行為,在家庭健康與健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度的正相關(guān)關(guān)系中,均發(fā)揮了顯著的正向中介效應(yīng);(2)在健康行為方面,減少吸煙行為在家庭健康與健康效用的正相關(guān)關(guān)系中發(fā)揮了顯著的正向中介效應(yīng);減少久坐行為在家庭健康與健康效用、EQ-VAS的正相關(guān)關(guān)系中發(fā)揮了顯著的正向中介效應(yīng);(3)在基層慢病管理服務(wù)信任度方面,較高的簽約服務(wù)意愿和對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢病管理的認(rèn)可度,在家庭健康與健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度的正相關(guān)關(guān)系中,發(fā)揮了顯著的正向中介效應(yīng)。(4)中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)行為、劇烈運(yùn)動(dòng)行為和飲酒行為的中介效應(yīng)不顯著,因此,后續(xù)分析不再納入這三個(gè)變量。

表3 家庭健康對(duì)慢病控制水平影響的中介效應(yīng)Sobel檢驗(yàn)

通過KHB分解模型,對(duì)家庭健康對(duì)健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度的影響系數(shù)分別進(jìn)行分解,以檢驗(yàn)家庭健康是否通過健康素養(yǎng)、健康行為、服務(wù)信任度對(duì)慢病控制水平產(chǎn)生影響以及各組變量影響的大小(表4),基礎(chǔ)模型使用OLS回歸模型,并納入個(gè)人、家庭、社會(huì)三個(gè)維度的控制變量,表中“↓”代表OLS回歸系數(shù)顯著下降(P<0.1)的百分比,“↑”表示回歸系數(shù)顯著上升(P<0.1)的百分比,不帶“↓”或“↑”或表示中介效應(yīng)不顯著。

結(jié)果顯示:(1)加入健康素養(yǎng)后,家庭健康對(duì)健康效用、VAS和自感慢病控制程度的影響均有較大幅度下降,分別為22.55%,13.05%和18.60%。(2)四類健康行為在家庭健康對(duì)不同被解釋變量的作用中,發(fā)揮的效應(yīng)有所差異。加入吸煙行為,僅對(duì)健康效用的回歸系數(shù)有影響,下降4.47%;加入輕度運(yùn)動(dòng)行為,對(duì)家庭健康之于健康效用的回歸系數(shù)影響較為顯著,下降14.07%,對(duì)自評(píng)健康、自感慢病控制程度的回歸系數(shù)分別下降3.54%和6.59%;加入久坐行為,家庭健康對(duì)健康效用、VAS的影響系數(shù)略有下降,分別下降1.27%和0.47%。(3)兩類基層慢病管理服務(wù)信任度在家庭健康對(duì)慢病管理水平的作用中,均發(fā)揮顯著中介效應(yīng)。加入簽約服務(wù)接受度,家庭健康對(duì)健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度的影響系數(shù)分別下降1.05%、8.42%和21.38%;加入基層慢病管理服務(wù)認(rèn)可度,家庭健康對(duì)健康效果、EQ-VAS和自感慢病控制程度的影響系數(shù)分別下降3.82%、0.66%和2.98%。(4)累積中介效應(yīng)在健康效用、EQ-VAS、自感慢病控制程度中分別達(dá)到47.23%、26.42%和51.17%。

4.3 家庭健康不同測(cè)量維度對(duì)慢病控制水平的影響及作用機(jī)制

進(jìn)一步分析家庭健康不同測(cè)量維度對(duì)慢病控制水平的影響,OLS回歸結(jié)果(表5)顯示,在控制中介變量前,家庭健康的四個(gè)子維度,即家庭社會(huì)/情感健康、家庭健康生活方式、家庭健康資源、家庭外部社會(huì)支持,對(duì)健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度的影響具有高度一致性。在加入中介變量后,各影響系數(shù)有所下降,證明中介效應(yīng)可能存在,而且“家庭外部社會(huì)支持”對(duì)“自感慢病控制程度”的影響不再顯著,證明其效應(yīng)可能更多是由中介變量介導(dǎo)產(chǎn)生而非直接產(chǎn)生。

表5 家庭健康子維度對(duì)慢病管理效果影響的OLS回歸分析

Sobel中介檢驗(yàn)結(jié)果(表6)顯示,健康素養(yǎng)在“家庭社會(huì)/情感健康→‘健康效用’、‘EQ-VAS’、‘自感慢病控制程度’”、“家庭健康生活方式→‘健康效用’、‘EQ-VAS’、‘自感慢病控制程度’”、“家庭外部社會(huì)支持→‘健康效用’、‘EQ-VAS’、‘自感慢病控制程度’”9條路徑中發(fā)揮顯著中介作用,而且KHB結(jié)果(表6)顯示,健康素養(yǎng)對(duì)各個(gè)效應(yīng)系數(shù)的影響也較大,尤其是在“家庭外部社會(huì)支持→健康效用”和“家庭外部社會(huì)支持→自感慢病控制程度”兩條路徑中,分別達(dá)到了41.36%和48.8%。但是,健康素養(yǎng)在家庭健康資源對(duì)三個(gè)被解釋變量的影響中,使影響系數(shù)顯著增大,可能的原因在于家庭健康資源越豐富,健康素養(yǎng)水平本身也越高,作用于慢病管理效果的機(jī)制可能并不能區(qū)分孰先孰后,因此在控制這一變量后,回歸系數(shù)也會(huì)相應(yīng)增大。

表6 家庭健康子維度對(duì)慢病控制水平影響的中介效應(yīng)Sobel檢驗(yàn)及KHB分解

在健康行為方面,輕度運(yùn)動(dòng)行為在家庭健康四個(gè)子維度對(duì)三個(gè)被解釋變量的影響中都發(fā)揮了顯著的中介效應(yīng);久坐行為僅在家庭健康資源對(duì)三個(gè)被解釋變量的影響中發(fā)揮中介作用。吸煙行為主要在“家庭社會(huì)/情感健康→健康效用”、“家庭健康生活方式→健康效用”、“家庭外部社會(huì)支持→健康效用”三條路徑中發(fā)揮中介作用。

在基層慢病管理服務(wù)信任度方面,簽約服務(wù)接受度和對(duì)基層慢病管理服務(wù)認(rèn)可度在家庭健康四個(gè)維度對(duì)三類慢病管理水平指標(biāo)的作用中,均發(fā)揮顯著中介作用。尤其是簽約服務(wù)接受度在“家庭社會(huì)/情感健康→自感慢病控制程度”、“家庭健康生活方式→自感慢病控制程度”、“家庭外部社會(huì)支持→自感慢病控制程度”三條路徑中,作用效應(yīng)分別達(dá)到21.19%、22.33%和33.32%。

綜合OLS結(jié)果和KHB分解結(jié)果,“家庭外部社會(huì)支持”對(duì)慢病管理效果的直接影響不明顯,而是通過中介變量對(duì)其產(chǎn)生影響,中介效應(yīng)的貢獻(xiàn)度在健康效用、EQ-VAS和自感慢病控制程度中分別達(dá)到了65.82%、40.90%和94.95%。

4.4 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

本文進(jìn)行了兩組穩(wěn)健性分析,結(jié)果如表7所示。首先,在KHB模型中,將OLS模型替換為廣義線性模型,使模型對(duì)數(shù)據(jù)分布的要求更低,其結(jié)果與OLS模型結(jié)果類似,在此不再贅述。二是在剔除癌癥患者后,重復(fù)KHB模型(基于OLS回歸),結(jié)果仍然與剔除前有較高的一致性,而且久坐行為的中介效應(yīng),在三個(gè)被解釋變量中都變得顯著,說明可能對(duì)于癌癥患者來說,久坐行為無論從心理還是生理上,都難以發(fā)生改變,家庭健康的作用也因此被限制,剔除癌癥患者則削弱了這一限制。穩(wěn)健性檢驗(yàn)結(jié)果證明了本文主要結(jié)果的可信度。

5 結(jié)果討論

家庭健康與慢病患者的健康相關(guān)生命質(zhì)量(個(gè)體VAS及群體健康效用值)、自感慢病控制程度呈顯著正相關(guān)。既往研究也論證了家庭在預(yù)測(cè)慢病患者生命質(zhì)量及慢病控制效果中的關(guān)鍵作用(Alhani et al.,2022;Brannon et al.,2022)。在以家庭為導(dǎo)向、“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”協(xié)同的慢病管理模式中,家庭健康或許可以成為一個(gè)重要的作用點(diǎn)。而家庭健康對(duì)慢病控制水平的作用機(jī)制,可以用健康素養(yǎng)、健康行為和對(duì)基層慢病服務(wù)的信任度進(jìn)行部分解釋。

首先,家庭健康覆蓋了家庭內(nèi)部的信息與情感支持,也涉及外部的社會(huì)支持,而內(nèi)部的信息與情感支持是最常見且最重要的社會(huì)支持種類。尤其是家庭中相對(duì)年輕的成員,不僅可以給中老年群體提供情感支持,也提供重要的健康信息來源,可以在重要的健康信息傳播中產(chǎn)生“反哺效應(yīng)”(龔?fù)耢鞯?2021)。當(dāng)家庭成員之間的情感度和支持度較高時(shí),面對(duì)所解決的共同問題,會(huì)對(duì)健康信息的可靠性及準(zhǔn)確性做出相應(yīng)的判斷,以促進(jìn)健康素養(yǎng)水平的提升(張微等,2022)。

其次,較高的家庭健康水平有助于營造、維持有益于健康的家庭環(huán)境,家庭內(nèi)部的情感交流、生活方式和外部支持,可以促使家庭成員之間主動(dòng)尋求與疾病相關(guān)的知識(shí)和技能,通過改變其認(rèn)知和行為,促使個(gè)體健康行為方式的養(yǎng)成(鄭紅麗,2020),獲得較高的生活質(zhì)量,以保持良好的健康狀態(tài)(趙頌賢等,2019)。本研究納入了吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)和久坐行為進(jìn)行中介分析,它們?cè)诩彝ソ】挡煌S度與慢病控制水平不同指標(biāo)之間,發(fā)揮了一定的中介作用。值得關(guān)注的是,在不同強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)行為中,僅輕度運(yùn)動(dòng)行為的中介效應(yīng)顯著。這可能是因?yàn)?中高強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng),在相對(duì)年輕的群體中更受歡迎,而慢病患病人群年齡相對(duì)較大,這些運(yùn)動(dòng)行為在慢病患者家庭成員或家庭環(huán)境的影響下可能不容易形成。

此外,簽約服務(wù)接受度和基層慢病管理服務(wù)認(rèn)可度的顯著中介效應(yīng),為本研究提供了重要的政策視角。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)作為一種有效融合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、患者、家庭資源的服務(wù)方式,在“雙向選擇”、規(guī)范服務(wù)的原則下,構(gòu)建起一種“契約式”服務(wù)關(guān)系,可以為患者提供健康責(zé)任制管理服務(wù)(林玲等,2018)。近年來,簽約服務(wù)逐步向重點(diǎn)人群聚焦,效果逐漸凸顯,也證明了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不管是在提升慢病管理效果,還是在促進(jìn)患者合理流動(dòng)、開展分級(jí)診療、促進(jìn)醫(yī)防融合式服務(wù)的形成方面,都具有十分重要的作用(單瑩等,2021;冉一凡等,2018)。本研究結(jié)果提示,在開展慢病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)時(shí),需要注重對(duì)整個(gè)家庭的特征進(jìn)行綜合測(cè)評(píng),制定更有家庭特色的個(gè)性化簽約履約方案,建立家庭的信任感,并協(xié)同家庭共同“履約”,行使健康維護(hù)功能,形成“健康維護(hù)共同體”。同時(shí),簽約服務(wù)在家庭健康對(duì)疾病控制程度的影響中,影響力很大,這可能是因?yàn)?家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為慢病患者提供更多管理上的協(xié)助,包括生活方式、用藥方面的指導(dǎo)與提醒等,使患者更有信心,也更有能力控制疾病進(jìn)展(崔夢(mèng)雨等,2019;李愛瓊等,2017)。另外,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)的核心主體,也是簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的核心成員。然而近年來其資源的流失、能力的削弱等困境,也致其逐步失去了大量居民的信任度(丁忠毅和譚雅丹,2019)。隨著醫(yī)共體、醫(yī)聯(lián)體的開展以及國家對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入愈加重視,為基層服務(wù)功能的完善和能力的提升創(chuàng)造了利好環(huán)境(袁莎莎等,2017)。通過引導(dǎo)家庭良好環(huán)境的形成、彌補(bǔ)家庭功能的缺失以及為家庭提供必要的內(nèi)外部社會(huì)支持資源,或許可以促進(jìn)家庭與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間形成良好的配合和互動(dòng),提升慢病患者對(duì)基層慢病管理服務(wù)的依從度和協(xié)同度,需要逐步構(gòu)建起“個(gè)體-家庭-社區(qū)-服務(wù)體系”共同參與的慢病治理模式。

最后,盡管家庭外部社會(huì)支持可能不會(huì)對(duì)慢病控制水平產(chǎn)生直接效應(yīng),但家庭健康水平更高及社會(huì)支持較好的慢病患者,有更充足的資源和途徑,可以獲得、應(yīng)用更全面的健康信息,知道如何對(duì)疾病進(jìn)行自我管理(Edwards et al.,2015),因此對(duì)于家庭健康素養(yǎng)提升、健康環(huán)境的塑造和健康行為的形成,也具有十分重要的意義。

6 結(jié)論與建議

本文探討了家庭健康對(duì)慢病控制水平的影響及其影響機(jī)制?！凹彝ソ】怠弊鳛橐粋€(gè)相對(duì)較新的概念,在國內(nèi)應(yīng)用較少,我們?cè)谇捌谘芯恐?較為詳盡地闡述了家庭健康與既往家庭功能、家庭系統(tǒng)等概念的差異及其優(yōu)越性,本研究進(jìn)一步證明了家庭健康作為衡量家庭內(nèi)外部關(guān)系、資源的綜合性指標(biāo),對(duì)于國民健康戰(zhàn)略,尤其是基本公共衛(wèi)生戰(zhàn)略的重大意義,這也是國內(nèi)外為數(shù)不多的綜合探討家庭健康、健康素養(yǎng)、健康行為、服務(wù)信任度、慢病控制水平之間關(guān)系的研究。而且,我們進(jìn)行了家庭健康子維度的分析,為本研究提供了更豐富的結(jié)論,有利于提出更多元的策略建議。

家庭健康水平的提升,有助于提升慢病患者的健康素養(yǎng)、改善其健康行為如減少吸煙、增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等,從而提升慢病控制水平。同時(shí),我們期望通過開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù),來提供更精準(zhǔn)、更個(gè)性化、更高效的慢病管理服務(wù),而家庭健康是一個(gè)重要的干預(yù)維度,需要根據(jù)家庭特征,制定更具個(gè)性化的簽約履約方案。此外,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是慢病管理的核心主體,尤其是農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)面臨現(xiàn)實(shí)瓶頸,需要借助當(dāng)前醫(yī)共體、信息化建設(shè)等利好形勢(shì),逐步增強(qiáng)基層慢病管理能力,建立慢病患者的信任度。需要拓寬以往對(duì)家庭結(jié)構(gòu)、家庭功能的關(guān)注視角,發(fā)揮家庭健康的作用,充分利用和強(qiáng)化家庭內(nèi)部關(guān)系,并有針對(duì)性地彌補(bǔ)家庭功能上的空缺,增強(qiáng)家庭的外部支持,完善家庭社會(huì)網(wǎng)絡(luò),以家庭為單位開展慢病管理,逐步建立起“個(gè)人-家庭-社區(qū)-服務(wù)體系”多方聯(lián)動(dòng)的慢病協(xié)同管理模式,提升管理效能。

本研究認(rèn)為,在健康中國建設(shè)戰(zhàn)略中,國家公共衛(wèi)生服務(wù)關(guān)注的范圍應(yīng)有一定的拓展,關(guān)注的重點(diǎn)向更大的家庭背景轉(zhuǎn)變勢(shì)在必行。尤其在中國,隨著城鎮(zhèn)化速度的加快和人口老齡化的不斷加深,越來越復(fù)雜的家庭結(jié)構(gòu)和更廣泛的健康社會(huì)決定因素為健康戰(zhàn)略帶來了諸多挑戰(zhàn),以家庭為中心的健康促進(jìn)策略是可行的,但也需要全方位考慮家庭內(nèi)部特征、家庭之于社會(huì)的特征等,并借助醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,因時(shí)因地制宜地制定更科學(xué)的健康促進(jìn)和管理策略。在我國當(dāng)前竭力提升人群健康公平的政治生態(tài)以及飛速增長(zhǎng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力下,通過完善以家庭為中心、以社會(huì)決定為基礎(chǔ)的健康促進(jìn)政策,具備快速創(chuàng)造國民健康價(jià)值的潛力。

本研究存在如下缺陷:首先,因無法獲取受訪者生理、生化指標(biāo),本研究所選擇的慢病控制水平代理變量具有一定的主觀性,尤其是“自感疾病控制程度”可能更多反映患者自身控制疾病的信心,而非實(shí)際控制效果,因此需要在后續(xù)研究中對(duì)指標(biāo)進(jìn)行完善。然后,本研究為橫斷面研究,盡管我們通過中介分析探索了一些家庭健康作用于慢病控制水平可能的機(jī)制,但實(shí)際因果效應(yīng)還需要通過前瞻性研究進(jìn)行更深入的探索。最后,受調(diào)查限制,本研究?jī)H收集了部分與家庭健康及慢病控制水平相關(guān)的行為因素,未來還需要探索更多可能的家庭健康作用路徑,為構(gòu)建以家庭為中心、多方協(xié)同的慢病管理模式提供更豐富的參考和指導(dǎo)。