99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像與雙血漿法在神經(jīng)源性膀胱患者測量GFR的對比研究

王 娜 闞 英 張抒欣 劉 潔 王 巍 楊吉剛

神經(jīng)源性膀胱是指繼發(fā)于中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)病變而導致的膀胱和尿道功能障礙,隨著疾病的進展,后期會出現(xiàn)不同程度的尿路擴張和腎功能損害,嚴重者可導致腎衰竭[1,2]。因此,早期了解神經(jīng)源性膀胱患者的腎功能變化,有助于對神經(jīng)源性膀胱患者進行及時的干預和治療,延緩神經(jīng)源性膀胱患者腎功能損害,從而改善患者預后。評估腎功能的首選指標為腎小球濾過率(glomerular filtration rate, GFR),目前測量GFR的方法眾多,其中雙血漿法是美國核醫(yī)學與分子影像學會腎病委員會推薦的臨床參考標準[3]。99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像因操作簡便、無創(chuàng)且能同時測量腎血流灌注及總、分腎GFR,被廣泛應用于臨床[4]。但目前少有其在測量神經(jīng)源性膀胱患者GFR方面的研究。因此,本研究通過比較99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像與雙血漿法測量結果的差異并分析兩種方法測量結果的一致性和相關性,旨在探討99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像在神經(jīng)源性膀胱患者腎功能評估中的價值。

對象與方法

1.研究對象:收集2021年12月～2022年6月于筆者所在科室同時行99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像和雙血漿法測量GFR的神經(jīng)源性膀胱患者52例,其中男性37例,女性15例,患者年齡12～84歲,平均年齡為34.08±17.64歲。納入標準:依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及膀胱尿道造影等檢查結果符合神經(jīng)源性膀胱臨床診斷標準的患者[1]。排除標準:①合并嚴重心臟、腎臟、腦血管疾病者;②先天性尿道結構異常者;③置入尿道支架者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院生命倫理學委員會批準(倫理學批件號:2022-P2-313-01)。

2.99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像測量GFR:采用荷蘭Philips司Forte SPECT顯像儀,顯像劑為99mTc-DTPA(北京原子高科股份有限公司提供),放射化學純度>95%。患者檢查前30min飲水500ml,并于檢查前排尿。采用低能通用平行孔準直器,能峰140keV,矩陣128×128。首先測量滿針放射性計數(shù),注射器距離探頭30cm,采集30s;然后患者采用仰臥位,經(jīng)肘靜脈以“彈丸”式注射99mTc-DTPA(劑量3mCi),注射后即刻行圖像采集,分別采集灌注相(1秒/幀,共60幀)和功能相(30秒/幀,共40幀,行利尿者于注射利尿劑后再繼續(xù)采集20幀,共60幀);最后測量空針放射性計數(shù),注射器距離探頭30cm,采集30s。采集結束后分別勾畫雙腎輪廓及本底感興趣區(qū),輸入患者身高(cm)、體重(kg),計算機自動顯示雙腎時間-放射性曲線并計算雙腎總GFR及分腎GFR。

3.雙血漿法測量GFR:在99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像檢查時,詳細記錄滿針和空針放射性計數(shù)及測定時間。分別于靜脈注射99mTc-DTPA后2h及4h于對側肘靜脈各取靜脈血3ml于抗凝管中(肝素抗凝),離心后取血漿1ml,分別將兩次提取的血漿放入HY-901型核素多功能分析儀內(nèi)測量其放射性計數(shù)60s,每次提取的血漿均需測量3次,最后取其平均值作為最終結果。通過公式自動計算得到GFR。計算公式為:GFR={[Dln(P1/P2)]/(T1-T2)}exp{[(T1lnP2)-(T2lnP1)]/(T2-T1)}。D為注入體內(nèi)99mTc-DTPA的放射性計數(shù)(滿針-空針);T1和T2分別是99mTc-DTPA注入體內(nèi)后2h和4h的時間(min);P1和P2分別為T1和T2時1ml血漿中的放射性計數(shù)。

結 果

1.99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像和雙血漿法測量GFR差異比較:雙血漿法測量GFR為71.89±38.46ml/(min·1.73m2),99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像測量GFR為69.89±31.92ml/(min·1.73m2),配對樣本t檢驗示兩種方法在測量神經(jīng)源性膀胱患者GFR方面比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。神經(jīng)源性膀胱患者99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像圖像詳見圖1。

圖1 神經(jīng)源性膀胱患者99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像圖像A.血流相;B.功能相

2.99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像與雙血漿法測量GFR的相關性評價(圖2):Pearson檢驗結果示99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像和雙血漿法測量GFRPearson相關系數(shù)為0.95(P<0.05),表明兩種方法在測量神經(jīng)源性膀胱患者GFR具有較強的相關性。

圖2 99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像與雙血漿法測量GFR的相關性分析

圖3 Bland-Altman分析99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像與雙血漿法測量的GFR差異

3.99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像與雙血漿法測量GFR的一致性評價(圖2):Bland-Altman檢驗結果示99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像與雙血漿法測量的GFR差值在95%一致性界限外者占比小于5%,表明兩種方法在測量神經(jīng)源性膀胱患者GFR時高度一致。

討 論

下尿路主要功能是適時進行儲尿和排尿,腦橋排尿中樞對其進行調(diào)控,同時也接收高級中樞的調(diào)控[5]。神經(jīng)源性膀胱是由于支配膀胱及尿道的神經(jīng)受到損傷,任何脊髓-腦干-脊髓排尿反射通路部位的受損都將導致儲尿和排尿障礙,當儲尿和排尿發(fā)生障礙時,則會發(fā)生尿潴留、尿失禁,長期的尿潴留會導致尿路感染、腎積水、結石等并發(fā)癥,而長期的腎積水使腎盂壓力增加,腎盂和腎盞擴大從而導致腎實質萎縮,進而影響腎功能,病情嚴重時會使腎功能受損惡化,進而發(fā)生慢性腎衰竭而危及生命[6]。在我國,脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱患者因其腎功能造成損害是導致患者死亡的首要原因[7]。患者早期腎功能損害可在予以積極處理后得到好轉或維持、減緩,因此及早識別神經(jīng)源性膀胱患者的腎功能變化以及在治療過程中對其腎功能進行監(jiān)測具有重要意義。

GFR能直接反映腎臟濾過功能,作為臨床評估腎功能的重要指標,在神經(jīng)源性膀胱患者腎功能評估中同樣具有重要意義[8]。對于其他疾病患者,臨床最常用血清肌酐估算GFR,但它會受到年齡、運動、肌肉質量和飲食的影響,一些藥物和內(nèi)源性物質也會干擾其結果,而且只有當GFR降低到50%時,血清肌酐水平才會增加[9]。脊髓損傷所致神經(jīng)源性膀胱最為常見[10]。研究表明,脊髓損傷患者的肌肉質量損失高達16%～33%,從而進一步影響肌酐水平,因此運用血清肌酐估算神經(jīng)源性膀胱患者GFR的準確性不高[11]。

研究表明,菊粉清除率可作為測量GFR的“金標準”之一,但因其檢查方法繁瑣(需要多次靜脈輸注、多次抽血、留尿)和醫(yī)療費用較高等原因限制了其在臨床的應用[12]。研究表明,基于胱抑素C測量的GFR比基于血清肌酐和菊粉清除率估算的GFR的相關性更好[13]。但胱抑素C水平可能會受到其他混雜因素的影響,導致其準確性降低[14]。雙血漿法需分別于靜脈注射99mTc-DTPA后2h及4h采集患者靜脈血,部分患者因需多次采血且等待時間較長而接受度較低,此外其測定參數(shù)眾多,計算公式較為復雜[15]。因此亟需一種簡便、省時的方法對GFR進行測量。

99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像操作簡便、安全無創(chuàng)、敏感度高,該方法在測量GFR時重復性較好,不必反復采血和留尿,而且可在較短時間內(nèi)測量患者GFR,同時包括總腎和分腎的GFR,此外,99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像還可對雙腎的血管灌注及功能情況進行觀察,通過半定量分析分腎的灌注、攝取、清除及排泄等情況,已廣泛應用于臨床[16]。研究表明,99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像和雙血漿法在評價慢性腎臟病患者GFR時具有較強相關性,其相關系數(shù)為0.9[17]。張峰等[18]研究表明,腎動態(tài)顯像與雙血漿法均可應用于不同腎功能損傷患者分腎GFR的測定,且兩種方法具有較好的一致性。但99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像在神經(jīng)源性膀胱患者GFR測量的準確性尚未被證實,因此本研究基于99mTc-DTPA的雙血漿法測量的GFR為“金標準”,對比99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像與雙血漿法測量結果的差異并分析兩種方法的一致性和相關性,結果表明雙血漿法測量GFR為71.89±38.46ml/(min·1.73m2),99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像測量GFR為69.89±31.92ml/(min·1.73m2),兩種方法在測量神經(jīng)源性膀胱患者GFR時差異無統(tǒng)計學意義。而且兩種方法在測量神經(jīng)源性膀胱患者GFR具有較強的相關性及較高的一致性。

本研究納入樣本量較小且為單中心研究,未來可進一步擴大樣本量并進行多中心研究以證實研究結果的準確性;此外,有相關研究報道,當GFR<30ml/(min·1.73m2)時,通過99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像測量的GFR可能被高估,因此在評估重度腎功能不全患者的GFR時應綜合考慮[19]。未來研究可根據(jù)GFR將腎功能進行分層,進一步對比分析99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像在各級GFR與雙血漿法測量結果的差異、一致性及相關性,以增加99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像在測量神經(jīng)源性膀胱患者GFR中的適用性。

綜上所述,99mTc-DTPA腎動態(tài)顯像可作為一種準確評估神經(jīng)源性膀胱患者腎功能的方法,可用于早期了解神經(jīng)源性膀胱患者的腎功能變化以及在治療過程中對其腎功能進行密切監(jiān)測,有助于臨床對其進行及時的干預和治療,從而延緩神經(jīng)源性膀胱患者腎功能損害,從而改善患者預后。