老年急性缺血性腦卒中抽吸導管直接取栓與支架加中間導管取栓療效對比

錢保進 曹莉 唐向陽 施雪英

(安慶市立醫院神經內科,安徽 安慶 246003)

年齡不斷增長會導致急性缺血性腦卒中發生風險明顯升高,目前腦卒中患者中急性缺血性腦卒中患者占比達60%～80%,而其中的70%～80%患者會出現不同程度神經功能缺損,對患者身體功能及日常生活造成嚴重影響,同時也會影響患者家庭及社會發展〔1,2〕。老年人基礎疾病較多,身體功能不斷退化,合并多種疾病,臨床治療中取穿器械到位較為困難,手術治療風險較高,術后并發癥及不良預后風險也相對較高〔3〕。相關調查研究結果顯示,亞洲地區顱內動脈粥樣硬化發病率較高,我國缺血性腦卒中患者中33%～55%的患者存在顱內動脈粥樣硬化性狹窄表現,患者大血管性急性缺血性腦卒中的發生,大部分是由于動脈粥樣硬化斑塊形成,顱內大血管狹窄加之斑塊破裂,進而繼發血栓形成及血管閉塞,癥狀狹窄程度會逐漸加重,直至閉塞〔4,5〕。針對老年缺血性腦卒中患者身體功能及疾病特征,選取更加安全有效的治療方式,對于患者和社會而言均至關重要。本文擬對比對比分析老年急性缺血性腦卒中抽吸導管直接取栓與支架加中間導管取栓的療效。

1 材料與方法

1.1研究對象 選取2020年6月至2023年2月66例老年急性缺血性腦卒中患者,按照溶栓治療方法分為單純抽吸組(32例)和抽吸聯合支架組(34例)。兩組基線資料無明顯差異(P>0.05),有可比性。見表1。納入標準:(1)年齡>60歲;(2)起病時間在6 h之內;(3)CT平掃Alberta腦卒中項目早期CI(ASPECT)評分達到6分;(4)經確診為急性缺血性腦卒中;(5)符合靜脈溶栓標準;(6)病例及隨訪資料完整。排除超過6 h實施血管介入再通治療者。

表1 兩組一般資料對比

1.2方法 單純抽吸組采取抽吸導管直接取栓治療方法。首先根據患者實際情況及病情明確責任血管,導引導管置于C1遠端或V2段,同軸抽吸導管、微導絲、微導管進入目標血管,造影證實血管閉塞,微導管及微導絲進入閉塞血管遠端,撤出微導絲,微導管造影提示在真腔內,確定血栓遠端,再次置入微導絲,跟進抽吸導管,抽吸導管引至血栓近端,接觸血栓局部,抽出微導管及微導絲,使用50 ml注射器負壓抽吸90～120 s,負壓狀態下退出抽吸導管。檢查50 ml注射器內及導引導管,通過血管造影掌握取栓情況,血管再通,停止操作,血管未暢通或存在明顯血栓,重復抽吸操作,抽吸2～3次后仍未見血管再通,取栓失敗,改用支架聯合抽吸導管方式。

抽吸聯合支架組采用支架加中間導管取栓治療方式。局部麻醉,右側股動脈Seldinger法穿刺,置8F動脈短鞘;用8F導引導管,置于頸總動脈或頸內動脈起始部,同軸125 cm長5F 或6Fsofia顱內中間導管、微導絲、微導管,使中間導管置于頸內動脈海綿竇段或V4段,微導管及微導絲進入閉塞血管遠端,撤出微導絲,少量注射對比劑,明確血栓遠端位置及遠端血管床。Solitaire FR支架或Revive SE支架或RECO支架在血栓處釋放,支架有效段近端固定血栓,促進血流恢復;支架錨定輸送中間導管,關閉中間導管沖洗,50 ml注射器保持負壓抽吸狀態,前移抽吸導管接觸血栓尾端;更換持續負壓裝置;微導管拉入中間導管,回拉支架至Y閥。支架上方有血栓,中間導管內回血,血管開通成功;未見回血或造影顯示未再通,重復取栓過程。

1.3觀察指標 分別記錄兩組手術相關指標,包括總手術時間、發病至再通時間及腦梗死溶栓3級(mTICI3)例數;分別在術前、術后24 h、術后7、30、90 d評估兩組神經功能,神經功能采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(NIHSS)評估,術前和術后90 d評估兩組自主生活能力,采用神經功能恢復量表(mRS)評分評估,神經功能及自主生活能力與評分高低呈負相關;觀察記錄兩組安全性指標,包括癥狀性血栓逃逸、顱內出血、腦疝等并發癥及90 d存活情況。

1.4統計學方法 采用SPSS21.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標對比 兩組總手術時間、發病至再通時間及mTICI3占比均無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術相關指標對比

2.2治療前后不同時間點神經功能及自主生活能力對比 兩組術后NIHSS和mRS評分均較術前顯著下降(P<0.05),兩組術前、術后24 h、術后7 d NIHSS評分及術前mRS評分無明顯差異(P>0.05),抽吸聯合支架組術后30 d、90 d NIHSS評分和術后90 d mRS評分均顯著低于單純抽吸組(P<0.01,P<0.001)。見表3。

表3 兩組治療前后不同時間點NIHSS評分及mRS評分對比分)

2.3兩組安全性指標對比 單純抽吸組并發癥發生率〔7例(21.88%);其中癥狀性血栓逃避3例、顱內出血、腦疝各2例〕與抽吸聯合支架組〔3例(8.82%);其中癥狀性血栓逃逸、顱內出血、腦疝各1例〕無明顯差異(χ2=2.184,P>0.139),抽吸聯合支架組90 d存活率〔37例(94.12%)〕略高于單純抽吸組〔29例(90.63%)〕,但差異不顯著(χ2=0.287,P=0.592)。

3 討 論

急性缺血性腦卒中臨床治療首先要及時開通阻塞血管,并挽救缺血半暗帶,目前臨床中對缺血性腦卒中治療時非手術治療方法應用較多,缺血性腦卒中急性期患者治療中,標準靜脈溶栓治療屬于基本手段〔6〕。近些年來神經介入學不斷發展,新型器材設備創新研發,同時在循證醫學證據支持下,血管內機械再通治療能夠在急性缺血性腦卒中患者治療中起到更加有效的作用,且介入治療安全性得到提升,愈加受到關注和重視〔7〕。急性缺血性腦卒中血管內再通治療可以采用動脈溶栓、支架取栓、導管抽栓及球囊擴張血管成形和支架支柱等方式,均能夠在急性缺血性腦卒中治療中發揮一定效果〔8,9〕。急性缺血性腦卒中血管再通治療,相關設備器械不斷完善優化,MERCI機械取栓器、Penrmbra抽栓裝置、SWIFT及Trevo2試驗證實新型可回收取栓支架Solitair FR、Trevo2等,均能夠形成較高血管再通率,且造成的癥狀性顱內出血風險較低,能為顱內大動脈閉塞型腦卒中患者提供更加科學有效的治療方案〔10,11〕。新型血管內再通治療設備與器械逐漸在臨床中被有效應用,閉塞血管再通率得以提升。

研究認為,對老年缺血性腦卒中患者進行溶栓治療中,導管抽吸與支架取栓均能夠發揮一定效果,采取支架聯合中間導管取栓治療方式,能夠促進取栓效果提升,且能夠促進患者神經功能及預后改善,且不會影響治療安全性。

近些年來,導管抽吸及支架機械取栓等方式均被證實能夠在急性缺血性腦卒中患者治療中發揮顯著效果,為閉塞血管再通提供新型方式,且臨床取栓方式不斷進行完善和優化,尋求更高效的血管再通方式〔12〕。缺血性腦卒中患者血管內再通治療中,治療關鍵在于是否能夠短時間內促使血管再通,且要避免發生醫源性損傷,同時血管再通相關技術要具備可行性與操作性,保證臨床操作流程能夠順利實施,除此之外還要注意防控醫院性血栓逃逸發生風險,并避免對血管造成損傷。

急性缺血性腦卒中患者臨床治療中采取單純抽吸導管或支架機械取栓方式,均能夠起到一定治療效果,但兩種治療方式均不夠完善。在臨床治療中可以將兩種取栓方式有效結合,以此促進取栓效果及安全性提升。SWIM技術費用小、效果確切,是結合我國實際較為典型且治療效果較為突出的治療方式,能夠通過血栓近端非接觸性持續抽吸,防止血栓逃逸癥狀的發生。但臨床實際中由于治療中不能對頸總動脈血流進行有效控制,因此在支架取栓時,血栓逃逸發生風險仍舊較高〔13〕。ARTS技術和Solumbra技術在臨床應用中具有較為相似的特征,其治療目的是通過近端球囊導引導管有效控制頸內動脈血流,但實際治療中由于前交通動脈和后交通動脈產生一定影響球囊導引導管,控制血流效果較為有限,且在臨床實踐中操作難度較大,便取栓治療時間和復雜性隨之增加,臨床應用受到一定限制。SAVE技術屬于接觸性抽吸,主要是通過抽吸導管抽吸力和支架支撐力,使血栓與抽吸導管及支架組成一個完整整體,進而逐漸形成較為顯著的取栓效果促進血管再通〔14〕。但臨床實際中,SAVE技術實際應用時,需要保證抽吸導管完全撤出,若是一次性沒有實現血管再通,手術治療中對上述操作進行重復時會需要較多時間,導致取栓治療時間明顯延長,對患者和醫護人員均會產生一定不良影響,因此臨床中此種技術對于血栓負荷量較小的患者來說并不適合,需要謹慎使用,注意根據患者實際病情病癥合理選用。

中間導管抽吸取栓與支架取栓相結合的機械取栓治療方式,根本上來說是經導管抽吸取栓技術與支架取栓技術進行結合,促進取栓技術優化和完善,這種結合并非單純同時使用兩種取栓技術,而是在臨床實踐中逐漸優化完善得來的一種較為全面和有效的血管再通方式,隨著臨床應用和完善,聯合取栓技術,實際操作可行性明顯升高,且能夠取得顯著取栓治療效果,還可以保證取栓治療安全性。在導管直接抽吸和支架取栓聯合治療中,選用的導引導管是8F型號或也可以采用7F長動脈鞘,這種導管屬于多功能導管,能夠促使取栓過程中迅速到達頸動脈起始部位,有助于在取栓治療過程中提供充分支撐,確保取栓過程順利實現。而與之相對應的,球囊導引導管操作技術難度較大,尤其是對于顱內大血管閉塞患者取栓治療過程來說,其前交通動脈和后交通動脈均開放,因此若使用球囊導引導管進行取栓治療,不能實現對近端血流的有效控制〔15〕。在大多數情況下,當支架將血栓拉至Y閥時,中間導管在負壓抽吸下迅速回血,這往往意味著血管再通成功。如果不能一次性重新連接,可使用中間導管快速抽吸和取出支架,節省時間。

綜上,支架聯合中間導管接觸取栓是治療急性缺血性腦卒中的一種安全有效的方法。在老年急性缺血性腦卒中患者治療中,采用支架與中間導管聯合取栓形式,能夠保障較高的血管再通率,這種取栓方式能夠有效彌補單純取栓方式的不足,對于老年急性缺血性腦卒中患者治療而言具有重要意義,治療效果較為突出,并能夠保證手術治療安全性。