回腸雙腔造口對(duì)中低位直腸癌前切除術(shù)后轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎的發(fā)生及疾病轉(zhuǎn)歸的影響

陶俊 束寬山 鄭明 左伯海

(銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科,安徽 銅陵 244000)

隨著人們生活方式的改變,直腸癌的發(fā)病率逐漸升高〔1,2〕。直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一,因其位置低,深入盆腔,解剖組織關(guān)系復(fù)雜,手術(shù)時(shí)保留肛門及其功能是難以解決的手術(shù)難題〔3〕。隨著近年來腔鏡手術(shù)的發(fā)展,直腸癌切除術(shù)使得保肛成為了可能。低位直腸癌切除術(shù)能夠有效切除直腸癌病灶〔4〕,但有可能發(fā)生吻合口漏〔5〕。預(yù)防性回腸造口術(shù)能夠顯著降低吻合口漏的發(fā)生率,但同時(shí)也帶來了包括轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎在內(nèi)的術(shù)后并發(fā)癥〔6～9〕。轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎是一種造瘺口后端非特性炎癥導(dǎo)致的腸炎〔10〕。臨床癥狀不典型,常與其他胃腸道疾病相混淆。此外,患者發(fā)生轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎的時(shí)候常在院外,難以診治,降低了患者術(shù)后的生存質(zhì)量。目前臨床多采用單腔回腸造口,其并發(fā)癥較多,而臨床對(duì)預(yù)防性回腸雙腔造口的經(jīng)驗(yàn)較少。因此,本研究旨在探究預(yù)防性回腸雙腔造口對(duì)直腸癌前切除術(shù)后轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎的發(fā)生及疾病轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析223例2011年6月至2021年6月就診于銅陵市人民醫(yī)院胃腸外科接受預(yù)防性回腸造口和中低位直腸癌切除術(shù)老年患者。回腸單腔造口患者101例納入單腔造口組,回腸雙腔造口患者122例納入雙脛造口組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)中低位直腸癌切除術(shù)患者,且直腸癌距離肛門≤12 cm;(2)接受預(yù)防性回腸造口患者;(3)患者臨床資料完整且同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者本身合并其他腸道炎癥性病灶;(2)因吻合口狹窄等原因,無法獲得內(nèi)鏡資料;(3)接受放療患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組平均年齡、性別、TNM分期、腫瘤直徑、腫瘤距離肛門距離無明顯差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2手術(shù)方法 按照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)操作指南》的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行低位直腸癌切除術(shù),其中主操作孔的位置需要考慮回腸造口位置。單腔造口組:將主操作孔擴(kuò)大2～3 cm,打開腹腔,在距離回盲部上端約20 cm處離斷回腸,近端移至主操作孔外造瘺,遠(yuǎn)端則荷包封口后還納至腹腔。雙腔造口組:在距離回盲部上端約20 cm處拉出回腸于孔外2 cm,將腹膜和回腸肌層縫合,然后縱行切口回腸壁約2 cm,處理好回腸內(nèi)容物后,將切開的回腸腸壁縫合在皮膚的真皮層,即完成雙腔造口的固定。在適宜的時(shí)機(jī),進(jìn)行回腸造口還納。其中單腔造口組直接將封閉的遠(yuǎn)端和近端進(jìn)行吻合。雙腔造口組將固定在皮膚真皮層的腸壁口解除,再吻合即可。

1.3預(yù)防性回腸造口術(shù)中及近期臨床指標(biāo) 記錄中低位直腸癌前切除術(shù)及預(yù)防性回腸造口術(shù)中的出血量、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo);記錄預(yù)防性回腸造口術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、造口出血、感染)發(fā)生情況。

1.4轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎評(píng)估 根據(jù)腸鏡結(jié)果對(duì)轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎進(jìn)行分度,分為輕(1～2分)、中(3～5分)、重度(6～7分),詳細(xì)的評(píng)分見腸鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)〔11〕。造口還納前,即回腸造口后3～4個(gè)月收集患者腸鏡資料及第一份癥狀隨訪調(diào)查,包括:轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎分度,臨床癥狀發(fā)生率包括:腹痛、腹瀉、里急后重、黏液等消化道癥狀。造口還納后6個(gè)月再次收集患者腸鏡資料,進(jìn)行第二份癥狀隨訪調(diào)查,隨訪調(diào)查內(nèi)容同第一次。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1預(yù)防性回腸造口術(shù)中和近期臨床指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量無明顯差異(P>0.05),而單腔造口組腸道恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于雙腔造口組(P<0.05)。見表2。

表2 預(yù)防性回腸單雙腔造口相關(guān)指標(biāo)比較〔n(%)〕

2.2回腸單雙腔造口方式轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)生率比較 截至造口還納后6個(gè)月,無失訪病例,在回腸造口術(shù)后3～4個(gè)月,即造口環(huán)納前,單腔造口組轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎中、重度及臨床癥狀發(fā)生率(黏液、出血、腹痛、里急后重)均顯著高于雙腔造口組(P<0.05)。見表3。

表3 回腸單雙腔造口方式轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3造口還納術(shù)后轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)生率比較 造口還納術(shù)6個(gè)月后,單腔造口組轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度、臨床癥狀發(fā)生率(黏液、出血、腹痛、里急后重)均顯著高于雙腔造口組(P<0.05)。見表4。

表4 造口還納術(shù)后轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.4轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度的Logistic回歸分析 將患者轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎分度作為因變量納入多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、造口方式、腫瘤直徑、腫瘤距肛門距離及TNM分期是影響預(yù)防性回腸造口術(shù)后轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)生的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表5。

表5 轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎嚴(yán)重程度的Logistic回歸分析

2.5造口還納術(shù)后轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)生的Logistic回歸分析 將造口還納術(shù)后患者轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎分度作為因變量納入多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示,年齡、造口方式、造瘺時(shí)長、腫瘤直徑及TNM分期是影響造口還納術(shù)后轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表6。

表6 轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)生的Logistic回歸分析

3 討 論

在對(duì)保留肛門的低位直腸癌切除術(shù)患者隨訪中發(fā)現(xiàn),吻合口漏的發(fā)生率逐漸升高,影響了直腸癌切除的手術(shù)效果。針對(duì)吻合口漏的發(fā)生,目前臨床上主要采用預(yù)防性回腸造口來減少糞便對(duì)吻合口的刺激,減少吻合口下端腸道的壓力,從而減少了吻合口漏的發(fā)生率〔12,13〕。然而,目前的臨床證據(jù)表明,預(yù)防性回腸造口會(huì)導(dǎo)致以造口為中心的并發(fā)癥發(fā)生,包括出血、感染等〔14〕。此外,造口的病變不僅增加了二次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),且造口還納手術(shù)增加了患者的負(fù)擔(dān),嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。目前臨床預(yù)防性造口分為單腔造口和雙腔造口。單腔回腸造口應(yīng)用更多,但其并發(fā)癥較多,而臨床對(duì)預(yù)防性回腸雙腔造口的經(jīng)驗(yàn)較少。

本研究結(jié)果提示,兩種造口方式對(duì)手術(shù)本身的影響較小。此外,兩種造口方式并發(fā)癥發(fā)生率均低于文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)腸造口并發(fā)癥發(fā)生率〔15〕,提示回腸造口可能更適用于低位結(jié)直腸癌切除患者。本研究結(jié)果提示,雙腔造口組能夠有效預(yù)防轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎的發(fā)生,回腸雙腔造口更適合中低位直腸癌切除的患者,能夠有效減少轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎并發(fā)癥的發(fā)生。

預(yù)防性回腸造口還需要進(jìn)行造口還納。造口還納后,轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎的轉(zhuǎn)歸對(duì)患者的生活質(zhì)量影響較大。本研究結(jié)果提示無論是單腔造口還是雙腔造口都能有效改善轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎的發(fā)生。本研究雙腔造口組的臨床癥狀改善更加明顯,可能是由于雙腔組患者腸道連續(xù)性并未完全中斷,患者有少量稀疏糞便隨腸道蠕動(dòng)流向遠(yuǎn)端,對(duì)遠(yuǎn)端腸道起滋養(yǎng)作用,對(duì)轉(zhuǎn)流段腸道的菌群及代謝產(chǎn)物影響較單腔組小;進(jìn)而讓雙腔組患者轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎發(fā)病率、嚴(yán)重程度較單腔組低〔16〕。吳迪等〔17〕研究亦發(fā)現(xiàn),雙腔造口在低位直腸癌前切除術(shù)后安全可行,且其在預(yù)防轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎的發(fā)生及改善轉(zhuǎn)歸等方面可能更具優(yōu)勢。

綜上,回腸雙腔造口能夠降低中低位直腸癌前切除術(shù)后轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎的發(fā)生率,并促進(jìn)轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎的轉(zhuǎn)歸。但本研究仍存在許多不足:(1)單中心觀察研究不具有多中心的普遍性,因此結(jié)論具有一定的局限性;(2)回顧性研究只是探究了臨床資料,而沒有探究患者腸道菌群及炎癥因子等分子指標(biāo);(3)樣本量較小,需要大樣本的驗(yàn)證。