LCBDE與ERCP對老年膽囊結石合并膽總管結石患者的療效對比及免疫炎癥水平變化

吳文榮 何健鵬

(上饒市人民醫院普外科,江西 上饒 334000)

隨著內鏡下乳頭括約肌切開術(EST)在臨床廣泛應用,各種碎石技術及外科腔鏡手術技術也不斷發展,使膽總管結石的內鏡治療成功率不斷提高〔1〕。其中,逆行胰膽管造影術(ERCP)也逐漸成為膽管結石的重要治療方法〔2〕。腹腔鏡膽總管探查取石術(LCBDE)在臨床中廣泛開展并取得了較好評價,為膽管結石提供了新的微創治療方法〔3〕。隨著人們對手術創傷小、術后并發癥少、術后恢復快等要求的提高,ERCP+腹腔鏡膽囊切除術(LC)與LCBDE+LC逐漸成為臨床膽囊結石合并膽總管結石的主要治療方法〔4〕。以往研究表明ERCP+LC和LCBDE+LC均可顯著改善膽囊結石合并膽總管結石患者的臨床癥狀,且治愈率均高于傳統開腹手術〔5～7〕。老年患者由于長期不良飲食習慣及自身免疫水平下降等原因,也容易發生膽囊結石合并膽總管結石,但關于ERCP+LC和LCBDE+LC對于老年膽囊結石合并膽總管結石患者的療效差異尚無明確定論〔8〕。本研究旨在對比LCBDE+LC與ERCP+LC對老年膽囊結石合并膽總管結石患者的療效及免疫炎癥水平變化。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2020年1月至2022年1月收治于上饒市人民醫院的老年膽囊結石合并膽總管結石患者108例。根據手術治療方式分為ERCP+LC組(n=58)和LCBDE+LC組(n=50)。本研究已經醫院倫理委員會批準,所有參與患者及家屬知情同意。兩組基礎臨床資料差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2納入及排除標準 納入標準:①年齡60歲以上;②術前經B超、腹部CT或磁共振胰膽管成像(MRCP)等影像學資料明確診斷為膽囊結石合并膽總管結石;③手術過程中證實為膽囊結石合并膽總管結石;④經影像學檢查提示膽總管內徑8～15 mm;⑤經影像學檢查提示結石最大直徑小于15 mm;⑥處于非急性發作期,無明顯急性膽管炎、急性胰腺炎等表現;⑦手術資料、住院病歷資料保存完整。排除標準:①存在嚴重凝血功能障礙;②合并嚴重的血液系統疾病、自身免疫性疾病等基礎病;③合并嚴重的肝臟疾病;④合并嚴重精神疾病或認知功能障礙;⑤合并人類免疫缺陷病毒(HIV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)等感染性疾病;⑥合并任何形式的惡性腫瘤。

1.3手術方法 (1)LCBDE+LC組:全麻后經肚臍觀察孔置入Trocar建立CO2氣腹,選取劍突下1 cm、右側鎖骨中線肋緣下3 cm及右側腋前線肋緣下2 cm建立操作孔。分離膽囊三角,夾閉膽囊動脈和膽囊管,從膽囊床上分離膽囊并裝袋取出。明確膽總管位置并切開前壁,觀察膽總管內結石大小、位置,使用網籃取出結石。確認無結石殘留且Oddi括約肌開閉功能良好后退鏡,常規放置T管。確認腹腔內無出血、膽瘺后將T管引出并放置腹腔引流管,觀察操作孔無出血后縫合。術后行腹部彩超明確有無腹腔積液并拔除腹腔引流管,T管留置3個月后行膽道鏡檢查明確無結石殘留后拔除。術中若出現嚴重粘連、出血、膽道或十二指腸損傷或穿孔等情況則中轉開腹。術后若出現出血、膽管炎、急性胰腺炎、腹腔感染等并發癥時對癥治療,必要時二次手術探查。(2)ERCP+LC組:患者取左側臥位,全麻后經口插入十二指腸鏡至十二指腸大乳頭處插管注入造影劑。根據結石大小切開Oddi括約肌或擴張Oddi括約肌并取出結石。取石后再次行膽道造影明確有無結石殘留。ERCP術后行LC,若遇較大膽總管結石ERCP難以取出則中轉行LC+LCBDE,若術中出現嚴重粘連、出血、膽道或十二指腸損傷或穿孔等情況則中轉開腹。術后若出現出血、膽管炎、急性胰腺炎、腹腔感染等并發癥時對癥治療,必要時二次手術探查。

1.4手術相關指標 比較兩組手術持續時間、術中出血量、取石成功率、單次凈石率、術后住院天數、30 d內再次入院率及再次手術治療率。

1.5細胞免疫指標檢測 于術前及術后取患者外周血200 μl置于流式管中,每管加入預混的CD3/CD4/CD8流式熒光抗體(Abcam,貨號:ab16669、ab133616、ab217344),充分振蕩混勻后避光孵育20～30 min。待抗體與細胞充分結合后漩渦震蕩血樣,使用BD FACSAriaⅡ上機檢測各CD4+T細胞(CD3+CD4+CD8-)比例、CD8+T細胞(CD3+CD4-CD8+)比例并計算CD4+T/CD8+T比例,用Flowjo軟件分析數據。

1.6炎癥因子檢測 分別于治療前和治療后抽取靜外周靜脈血5 ml,在室溫下以1 200 r/min離心10 min,分離獲得上層血清。分別通過對應酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(上海雅吉生物有限公司,貨號:YS01804、YS04866B、YS04835B)檢測患者血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF)-α及白細胞介素(IL)-6表達水平。嚴格按照ELISA試劑盒操作步驟進行,最終在多功能酶標儀上選擇450 nm波長處測定吸光度,與標準品吸光度對比換算CRP、TNF-α及IL-6濃度。

1.7疼痛應激指標檢測 分別通過對應ELISA試劑盒(上海雅吉生物有限公司,貨號:YS06404、YS09866B)檢測患者血清5-羥色胺(5-HT)及P 物質(SP)表達水平。嚴格按照ELISA試劑盒操作步驟進行,最終在多功能酶標儀上選擇450 nm波長處測定吸光度,與標準品吸光度對比換算5-HT及SP的濃度。

1.8近期術后并發癥 記錄患者術后1 w內出現的并發癥,包括胃腸道反應、急性胰腺炎、急性膽管炎、傷口出血、傷口感染、膽漏。

1.9統計學分析 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術相關指標對比 ERCP+LC組手術持續時間、術中出血量及術后住院天數顯著高于LCBDE+LC組(P<0.01)。兩組取石成功率、單次凈石率、30 d內再次入院率及再次手術治療率均無顯著差異(P>0.05),見表2。

表2 兩組手術相關指標對比〔n(%)〕

2.2兩組細胞免疫指標變化對比 術前兩組CD4+T比例、CD8+T比例及CD4+T/CD8+T比值差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組較術前無顯著變化,且組間無顯著差異(P>0.05),見表3。

表3 兩組手術前后細胞免疫指標、炎癥因子變化對比

2.3兩組炎癥因子變化對比 術前兩組血清CRP、TNF-α及IL-6水平差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組較術前無顯著變化,且組間無顯著差異(P>0.05),見表3。

2.4兩組疼痛應激指標變化比較 術前兩組血清5-HT及SP差異無統計學意義(P>0.05)。術后兩組較術前無顯著變化,且組間無顯著差異(P>0.05),見表4。

表4 兩組手術前后疼痛應激指標變化對比

2.5兩組術后近期并發癥比較 術后ERCP+LC組術后并發癥發生率〔14例(24.14%);其中胃腸道反應4例、急性胰腺炎5例、急性膽管炎3例、傷口出血2例〕與LCBDE+LC組〔13例(26.00%);其中胃腸道反應5例、急性膽管炎、傷口出血各1例、傷口感染2例、膽漏4例〕無統計學差異(χ2=0.050,P=0.824)。

3 討 論

膽石癥是我國常見的膽道系統疾病,在超過60歲的老年群體中約30%患有膽囊結石,其中合并膽總管結石患者占5%～29%〔9〕。目前臨床研究認為,膽囊結石與膽管結石會互相影響,而針對膽囊結石合并膽總管結石患者的微創治療方法主要為ERCP+LC與LCBDE+LC。以往多項研究認為,LCBDE與ERCP術式對成年膽囊結石合并膽總管結石患者單次成功取石率與單次術后凈石率相似〔10～13〕。本研究與國內外研究結果基本一致。而ERCP+LC患者住院時間較長可能與ERCP+LC術式復雜、需分期進行、術后觀察時間較久有關〔14～16〕。從術后生活質量考慮,采用LCBDE的老年患者可能因為T管竇道的形成周期增加不適感,且有T管脫落、竇道感染不愈合等風險,因此ERCP術式后雖住院時間延長,但能一定程度上降低患者術后風險。

術后近期并發癥也是老年膽囊結石合并膽總管結石患者需要考慮的重要臨床問題。有多項Meta分析表明,ERCP+LC術后患者的胰腺炎發生率明顯高于LCBDE+LC,而膽漏發生率明顯較低〔17～19〕。本研究也觀察到ERCP+LC術后的老年患者急性胰腺炎發生率較高而膽漏發生率較低,且其余術后近期并發癥發生率及總術后并發癥發生率無顯著差異。究其原因可能與術式的操作路徑存在差異有關。對于直徑較大的結石,實施ERCP時不可避免地需切開Oddi括約肌,這就增加了胰腺炎、出血、穿孔等近期并發癥的發生風險〔20〕。而LCBDE術式由于需要切開膽管前壁,雖不會損傷Oddi括約肌,但增加了膽管狹窄、膽漏的危險性。

免疫功能、炎癥水平及疼痛應激是評價手術治療效果及預測患者預后的重要指標。T淋巴細胞亞群是反映機體免疫調節能力的重要指標,其中CD4+T及CD8+T細胞比例是臨床中常用來反映細胞免疫功能的指標〔21〕。炎性因子是反映機體炎癥水平高低的重要指標,包括促炎性因子和炎癥抑制性因子〔22〕。有研究發現,膽囊結石患者接受開腹手術治療后CRP、TNF-α及IL-6水平會增高,可能與手術創傷有關〔23,24〕。本研究初步證實了兩種外科術式雖然均存在一定創傷,但對老年膽囊結石合并膽總管結石患者機體炎性因子表達、免疫功能及疼痛應激的影響較小,兩種術式均有利于維持患者正常免疫功能及術后康復。推測由于ERCP+LC及LCBDE+LC的創傷較小、術中出血量少,所有手術過程中所引起的炎癥反應輕,對患者免疫功能的破快較小,繼而可能有利于有效改善患者術后預后效果和并發癥發生率的降低。

本研究具有一定局限性。首先僅回顧性分析本單位老年膽囊結石合并膽總管結石患者情況,樣本量較少。其次,許多患者由于無法長期隨訪,僅進行了短期術后并發癥的統計和對比,缺少長期術后并發癥的對比。

綜上,LCBDE+LC及ERCP+LC兩種微創手術均能有效治療老年膽囊結石合并膽總管結石患者,且不會引起術后免疫功能、炎癥水平及疼痛應激水平異常,臨床中應根據各醫院實際條件及患者個體差異選擇最合適的術式進行治療。