連續鎖骨上臂叢神經阻滯對老年肩關節置換術后鎮痛及肩關節功能的影響

吳言悟 李秀珍 葛葉盈

(1晉江市中醫院麻醉科,福建 晉江 362200;2寧波市第六醫院麻醉科)

肩關節置換術是臨床上常用的一種骨科術式,可有效治療多種肩關節疾病〔1〕,術后疼痛是人工關節手術無法回避的問題,疼痛使肩部活動受到影響,且可能會發生關節粘連及增加痛苦,嚴重影響患者身心健康和生活質量。故如何有效解除疼痛是患者能否早日康復的關鍵所在〔2〕。以往肩關節置換術患者多采用靜脈自控鎮痛方式進行疼痛控制,如靜脈自控鎮痛泵治療,但仍有部分患者疼痛癥狀較為明顯〔3〕。近年來,由于超聲引導技術的發展,連續外周神經阻滯逐漸成為一種安全、有效的術后鎮痛技術,如連續肌間溝臂叢神經阻滯或連續鎖骨上臂叢神經阻滯,但肌間溝臂叢阻滯置管,導管容易扭曲打折及滑出〔4〕。本研究通過給予老年患者連續鎖骨上臂叢神經阻滯鎮痛方式,探討其對肩關節置換術患者的鎮痛效果、肩關節功能及不良反應的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2020年12月擇期行老年肩關節置換術患者60例,采取隨機、雙盲和對照方法,即通過一位不參加本研究的麻醉科技術員,負責管理由計算機生成的隨機號;參加研究的外科醫生、麻醉科醫生、患者及其他人員均不知情,待指標結果出來后由該技術員揭盲。入選標準:按照美國麻醉醫師協會(ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級,年齡65～85歲,體質量指數(BMI)19～24 kg/m2。無頸部畸形、頸部手術史、神經感覺異常史及局麻藥過敏史。本研究符合醫學倫理學標準,經醫院倫理委員會批準(編號:2021-18),參加研究的患者均簽署知情同意書。

1.2分組方法 患者按計算機生成的隨機號,分為對照組和試驗組。對照組為靜脈自控鎮痛(PCIA),試驗組為超聲引導下連續鎖骨上臂叢神經阻滯鎮痛,每組30例。兩組年齡、性別、身高、體質量及手術時間差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組術前臨床資料比較

1.3麻醉方法 所有患者入室后常規監測無創血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度,并建立靜脈通路。給予咪達唑侖20 μg/kg、芬太尼1 μg/kg、異丙酚2 mg/kg和羅庫溴銨0.6 mg/kg進行誘導插管。麻醉維持采用靜脈泵注異丙酚100～200 μg/(kg·min),瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min),間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨。

對照組術后給予靜脈患者自控鎮痛(PCA)泵 (型號:BCI,上海博創醫療設備有限公司),鎮痛泵配方為:舒芬太尼2 μg/kg,生理鹽水稀釋至100 ml,背景輸注速率2 ml/h,鎖定時間15 min,PCA劑量2 ml。試驗組術后患者清醒后,使用a-200E型彩色多普勒超聲診斷儀(美國GE公司),超聲探頭采用7.5 MHz線陣探頭,穿刺針(20 G,8 cm)、導管(24 G,30 cm,編號531151-32A,德國寶雅醫療科技有限公司)。標記鎖骨中點,超聲探頭先放在頸總動脈搏動處,獲得頸總動脈和頸內靜脈的橫斷面聲像圖后,向外側移至胸鎖乳突肌上,在胸鎖乳突肌下方確認臂叢神經,表現為前、中斜角肌之間的多個圓形或橢圓形低回聲區,再將超聲探頭向鎖骨中點滑動,超聲探頭平行緊貼鎖骨中點上,探頭輕觸并垂直于皮膚,采集到鎖骨下動脈及臂叢神經的最佳橫斷面聲像圖。采用超聲平面內顯像技術,穿刺針接近并突破鎖骨下血管周圍鞘(鎖骨上臂叢神經與鎖骨下動脈相接的位置)注射0.25%羅哌卡因30 ml。注完局麻藥后置入導管,使其超過針尖1.0 cm左右,使導管頭部接近由鎖骨下動脈、臂叢神經和第一肋骨圍成的區域內。采用針刺法測試正中神經、尺神經、橈神經及肌皮神經阻滯效果,檢測部位依次為大魚際、小魚際、手背側及前臂外側,以針刺感覺較健側減退為阻滯成功。如注藥后15 min內任一上述區域未達阻滯成功標準,則需重新放置導管,并排除本研究。置管后將導管連接至電子鎮痛泵,藥液配方:0.2%羅哌卡因400 ml,背景輸注速率5 ml/h,鎖定時間15 min,PCA劑量5 m1。兩組持續鎮痛時間均為72 h。此外,記錄補救鎮痛藥物嗎啡的額外用藥情況,輔助鎮痛藥的標準:視覺模擬評分(VAS)≤4分,不給予止痛藥;VAS>4分,給予嗎啡(每日用量不超過10 mg,2次用藥時間間隔不宜少于4 h)。所有穿刺由同一名麻醉醫師完成,由未參與穿刺過程的麻醉醫師記錄數據。術后第2天開始用持續被動運動器進行肩關節伸屜功能鍛煉,從屈曲30 °開始,30 min/次,2次/d,逐日增加屈曲度數,以患者自覺可以耐受的疼痛為度,同時依據患者肌力恢復和自覺疼痛情況進行主動功能鍛煉,包括前后擺動練習(以不產生疼痛或不誘發肌肉痙攣為宜,30～50次)、回旋畫圈運動 (幅度由小到大,做30～50次)、下垂擺動練習(以不產生疼痛或不誘發肌肉痙攣為宜,做30～50次)等。

1.4觀察項目與方法 采用單盲法由另一位訪視人員評估記錄患者術后8、12、24 h、2、3 d各個時點VAS(0為無痛,10為劇痛)及可主動功能鍛煉時間;HSS評分評估肩關節功能,通過電話、復診等方式隨訪3個月,術前及術后1、2、3個月的肩關節功能,評分為0～100分,評分越高肩關節功能越好;并記錄兩組PCA鎮痛不全時用嗎啡補救的劑量,及術后嗜睡、惡心/嘔吐、嗜睡、尿潴留(拔除尿管后再次導尿)和瘙癢等不良反應發生情況。

1.5統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組鎮痛效果比較 對照組28例需額外予以嗎啡止痛,試驗組僅有3例需額外予以嗎啡止痛。兩組肩關節置換術后8 h VAS、需額外的嗎啡消耗量開始升高,術后24 h達高峰后逐漸降低(均P<0.05),試驗組術后8、12、24 h、2、3 d VAS、需額外的嗎啡消耗量均明顯低于同一時間點對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組肩關節置換術后不同時點VAS及額外嗎啡消耗量比較

2.2兩組各時間點HSS評分和可主動功能鍛煉時間比較 兩組不同時間點HSS評分均表現為術后3個月>術后2個月>術后1個月>術前(均P<0.05),試驗組術后1、2、3個月HSS評分均明顯高于同一時間點對照組(均P<0.05)。試驗組可主動功能鍛煉時間明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組各時間點HSS評分和可主動功能鍛煉時間比較

2.3兩組不良反應比較 試驗組術后嗜睡、惡心/嘔吐、尿潴留和皮膚瘙癢發生率均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組肩關節置換術后不良反應比較〔n(%),n=30〕

3 討 論

肩關節置換術術后疼痛是該術式無法回避的問題,由于術中操作可導致骨質、骨膜等組織的損傷,會引發機體劇烈的應激反應,進而引起持續數天至數周中到重度的疼痛,易影響患者肩關節的早期運動和正常手臂活動恢復〔5〕。有研究顯示,約95%肩關節置換術患者會對術后疼痛引起擔心、焦慮和不安等消極情緒,影響功能鍛煉,若患者不能積極進行術后功能鍛煉,可引起肌力恢復差、長期僵硬、轉化為慢性疼痛等情況,進而影響肩關節功能的恢復〔6〕。因此,臨床有必要尋找更優化的術后鎮痛用藥方案,以促進患者早日康復。

既往肩關節置換術后鎮痛方案,多采用靜脈連續輸注藥物,但單純全身靜脈鎮痛存在鎮痛不全的缺點,McLaughlin等〔7〕研究發現,阿片類藥易出現術后惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢、呼吸抑制等并發癥,故Ilfeld等〔8〕認為,目前術后更趨向使用外周神經阻滯鎮痛。單次神經阻滯的持續時間相對較短,難以提供較為持久的術后鎮痛效果,因而連續神經阻滯在術后鎮痛中的應用日益普遍。連續外周神經阻滯鎮痛技術如連續肌間溝臂叢神經阻滯或連續鎖骨上或鎖骨下臂叢神經阻滯,在術后做功能鍛煉前可按需追加局部麻醉藥,加強鎮痛效果〔9〕。研究發現,傳統的肌間溝臂叢阻滯法置管,頸部活動時導管容易扭曲打折及滑出,易出現膈神經阻滯、霍納綜合征等并發癥〔4〕。Sinha等〔10〕研究發現,肌間溝阻滯即使降低局部麻醉藥的容量也不能降低膈神經阻滯發生率;Auyong等〔11〕也認為,與連續肌間溝臂叢神經阻滯比較,連續鎖骨上臂叢神經阻滯具有保護肺功能的作用。因此,本研究采用超聲引導下連續鎖骨上臂叢神經阻滯作為鎮痛方式。

鎖骨上臂叢神經阻滯在第一肋骨的前部和中部斜角肌之間實現了臂叢神經分支的傳導阻滯,但由于氣胸的風險,以往應用受到限制。近年來,隨著影像技術不斷引入臨床,超聲顯像不僅可清晰分辨解剖學結構,定位靶神經,且能夠動態觀察局部麻醉藥的擴散情況,加快了麻醉起效速度,提高了麻醉成功率,減少麻醉并發癥,使麻醉學科逐漸擺脫盲探的操作時代,進入到可視化操作的新紀元〔12〕。本研究是在超聲引導下鎖骨上入路單靶點注射法的基礎上,以鎖骨下動脈、臂叢神經和第一肋骨這三個重要超聲聲像學標志為基礎,使導管置入由鎖骨下動脈、臂叢神經和第一肋骨圍成的區域內發揮神經阻滯鎮痛作用。本研究結果表明,在緩解肩關節置換術患者術后運動痛方面連續鎖骨上臂叢神經阻滯比PCIA具有更大的優勢,使患者盡早接受功能鍛煉,有利于肩關節功能的恢復。Patel等〔13〕研究發現,臂叢神經阻滯鎮痛可以減少阿片類藥物的用量。本研究PCIA患者術后出現較多的不良反應可能與該組患者使用較大量的嗎啡有關,與Leroux等〔14〕研究結果一致,進一步證實了連續鎖骨上臂叢神經阻滯從鎮痛效果及減少并發癥等方面優于靜脈全身鎮痛。