呼氣末二氧化碳分壓監測在腦卒中吞咽障礙患者留置胃管中的應用

李紅霞 夏澤燕 朱艷萍 惠曉芳 蔡雪 毛進 夏如翠

隨著我國人口老齡化程度加深，腦卒中已成為臨床常見疾病。腦卒中患者中約45%～65%因延髓或腦橋損傷引起迷走/舌咽神經受損導致吞咽功能障礙，患者不能完成吞咽動作，需留置胃管鼻飼飲食[1]。盲插胃管是目前國內臨床上的常用方法[2]，患者存在吞咽功能障礙時，在插管操作中不能配合護士，容易導致鼻腔、咽部及食道黏膜損傷，甚至發生插管困難、失敗等并發癥，如胃管誤入氣道，注入的營養液可造成急性肺損傷，嚴重者可導致患者窒息或死亡[3]。根據消化道內二氧化碳濃度遠低于氣道的原理，利用呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）監測技術可以指導護士進行胃管置入。該技術具有無創、操作簡單、動態、直觀等特點[4]。目前PetCO2已經廣泛用于危重患者的急救與護理[5-7]。有研究表明，氣管插管患者鼻胃管的位置能夠通過監測PetCO2進行準確判斷[8]。但是該項技術目前在國內還未被用于腦卒中吞咽障礙患者胃管留置中，我院急診科從2022年1月始對腦卒中吞咽障礙患者采用PetCO2監測下留置胃管，護士根據監護儀PetCO2的實時數值和波形對胃管的位置進行準確判斷，根據判斷結果及時調整留置胃管操作，通過客觀準確地對患者進行觀察和處理，有效提高了置管質量和效率，取得了滿意效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇東南大學附屬中大醫院急診科2022年1—9月收治的缺血性腦卒中合并嚴重吞咽功能障礙患者210例為研究對象。納入條件：①患者年齡≥18歲；②經頭顱CT或MRI檢查，達到《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[9]的診斷標準； ③依據洼田飲水試驗評估，存在5級吞咽功能障礙的患者。排除條件：①急性食管腐蝕傷的患者；②嚴重食管靜脈曲張的患者；③精神疾病或不能配合的患者；④生命體征不穩定的患者；⑤氣管切開或氣管插管的患者；⑥存在胃腸脹氣的患者；⑦頭面部疾病、頸部腫瘤等非缺血性腦卒中引起的吞咽功能障礙患者；⑧拒絕胸部影像學檢查的患者。脫落條件：①患者或家屬在研究中途選擇退出者；②在置管過程中患者出現生命體征不穩定者。按照組間基本資料具有可比性的原則分為對照組和觀察組，根據預試驗（對照組、觀察組各20例）主要結局指標結果預計對照組患者一次置管成功率為80%，觀察組為95%，設雙側α=0.05，把握度為90%，使用PASS 15.0軟件計算最低樣本量為每組97例，考慮8%的樣本脫落率，最終需樣本量每組105例。對照組患者中男45例，女60例；年齡59～98 歲，平均83.49±7.90歲；平均BMI 18.35±2.05；平均病程14.02±4.63年；平均Barthel指數評分1.57±2.33分；置管前平均心率73.66±10.95次/min；置管前平均呼吸14.63±1.22次/min；置管前平均SpO298.75±0.86%；置管前平均收縮壓119.00±12.96 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；置管前平均舒張壓68.38±7.45 mmHg。觀察組患者中男47例，女58例；年齡53～99歲，平均84.41±8.61歲；平均BMI 18.30±2.48；平均病程13.90±5.27年； 平均Barthel指數評分1.52±2.31分；置管前平均心率74.80±8.81次/min；置管前平均呼吸14.79±0.69次/min；置管前平均SpO298.53±1.13%；置管前平均收縮壓120.08±11.89 mmHg；置管前平均舒張壓68.27±7.24 mmHg。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已獲得東南大學附屬中大醫院臨床研究倫理委員會批準（批件號：2022ZDSYLL004-P01）。所有入組患者或家屬均自愿參與、知情同意且簽署知情同意書。

1.2 使用器材

患者均采用同一廠家生產的佰通鼻胃腸管，產品編碼：11005，規格：CH16，尺寸：1100 mm，帶有X光顯影線。兩組患者均使用BeneVision N17邁瑞多功能監護儀監測生命體征，呼末模塊均為BeneVision N17邁瑞多功能監護儀配套模塊。

1.3 操作人員

置管操作者均為在急診科工作≥5年的N2級及以上護士，均接受過PetCO2監測技術培訓，考核合格。

1.4 操作流程

兩組患者均取坐位或半臥位。置管操作由2名護士執行，1名為插管護士，另1名為協作護士。協作護士負責協助置管及收集數據，時間采集使用秒表完成。 兩組患者完成胃管置入后均使用傳統三種方法（回抽胃液，使用廣泛試紙測pH值，pH值≤5.0；聽氣過水聲；氣泡試驗）進行初步驗證，胃管經初步驗證在胃內后，用3M鼻貼固定胃管，暫緩鼻飼，隨后進行胸部影像學檢查進行二次驗證，確認胃管在胃內后再給予鼻飼。

1.5 胃管留置方法

1.5.1 對照組 采用常規盲插法進行胃管留置。按照《基礎護理學》（人衛版）留置胃管的操作規范進行[10]，具體步驟為①準備常規用物，如胃管、50 ml空針、石蠟油、手套、3M鼻貼、聽診器、溫開水、pH試紙；②測量胃管需插入的長度，為發際到肚臍的距離并做好標記。胃管前端用石蠟油進行潤滑；③插入胃管約10～15 cm（至咽喉部）時，囑患者做吞咽動作，插到預定長度；④初步驗證：采用傳統三種方法驗證胃管在胃內后，使用3M鼻貼固定胃管；⑤二次驗證：胸部影像學檢查。

1.5.2 觀察組 采用CO2監測下留置胃管方法。PetCO2能夠快速判斷胃管是否置于消化道[11-12]，因呼氣末氣道內CO2濃度遠高于消化道，當濃度高于15 mmHg時，表示胃管誤入氣道的可能性較大；當濃度低于10 mmHg時，則可判斷胃管不在氣道，在胃可能性大。因此本研究運用該原理將邁瑞PetCO2模塊傳感器與胃管末端相連，通過觀察監護儀上顯示的PetCO2數值和波形來判斷胃管的位置，從而指導護士進行插管操作。PetCO2監測下留置胃管的具體步驟為：①除常規準備用物外，另備PetCO2監測模塊1個、20 ml注射器1支。將PetCO2監測模塊插入邁瑞監護儀，20 ml注射器抽去針栓，針筒乳頭插入胃管末端，針筒后部與PetCO2監測模塊傳感器H型接頭連接，封閉H型接頭后部，監護儀上出現CO2波形圖及數值說明連接正常；②按照常規留置胃管操作規范進行胃管置入，當胃管插入至咽喉部（約10～15 cm）時，協作護士密切觀察監護儀上CO2波形及數值，同時結合監護儀上實時監測到的生命體征情況以及患者的反應，指導置管護士進行下一步操作。當監護儀上顯示CO2波形低平或PetCO2數值＜10 mmHg，患者生命體征平穩且無不適反應，表明管路位于消化道內，繼續置管至目標長度。當監護儀上突然出現高聳的CO2波形或PetCO2數值＞15 mmHg，表明管路進入氣道，暫停進管，管路稍許后退，調整置管角度后再插入，同時密切關注監護儀上顯示的各項數據以及患者反應；當監護儀上的CO2波形出現較高突起或10 mmHg≤PetCO2數值＜15 mmHg時，密切觀察患者的生命體征以及患者的反應情況，如數秒后CO2波形轉為低平或PetCO2數值＜10 mmHg，患者生命體征平穩，無不適反應，則繼續置入胃管。如患者出現心率增快、SpO2下降、面色口唇發紺、嗆咳、喘憋等誤入氣道的癥狀則需立即拔出胃管，待患者休息恢復后重新置管；③初步驗證。使用傳統三種方法及呼末驗證胃管均在胃內后，3M鼻貼固定胃管；④二次驗證。胸部影像學檢查。

1.6 觀察指標

（1）置管質量：包含一次性置管成功率、胃管在位準確率、不良反應發生率。一次性置管成功：指一次順利完成置管操作，未發生中途退管或最終拔出重插動作。胃管在位：指經胸部影像學檢查確認胃管在胃內。不良反應：指置管過程中患者出現嗆咳、惡心/嘔吐、黏膜出血等不適反應。嗆咳指患者在插管中咳嗽2次以上，并出現SpO2下降。惡心/嘔吐指在插胃管過程中患者出現1次以上惡心反射和（或）有胃內容物嘔出。黏膜出血指患者鼻腔分泌物或胃管管壁沾有紅色血性液體。

（2）置管用時：指從胃管進入鼻腔開始，直至胃管插到預定長度，初步驗證胃管在胃內的所用時間。

（3）生命體征變化：血壓的變化波動值為插管前后即刻測得數值的差值，表示為Δ收縮壓、Δ舒張壓；血氧飽和度、呼吸、心率的變化波動值為置管前與置管過程中即刻測得數值的差值，分別表示為ΔSpO2、ΔR、ΔHR。

1.7 數據分析方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；計數資料計算百分率，組間率的比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者置管質量比較

210例患者均完成留置胃管操作。觀察組患者一次性置管成功率高于對照組；惡心/嘔吐、嗆咳、黏膜出血發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者胃管在位準確率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者置管質量比較

2.2 兩組患者置管過程中生命體征波動及置管用時比較

兩組患者置管過程中ΔHR、ΔR、ΔSpO2、Δ收縮壓、Δ舒張壓比較，觀察組患者的生命體征波動范圍低于對照組，置管用時低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者置管過程中生命體征波動及置管用時比較

3 討論

腦卒中吞咽障礙患者在留置鼻胃管中不能進行有效配合，增加了護士置管難度，而且此類患者因疾病的影響使氣管黏膜對刺激反應減弱，若胃管誤入氣道，不出現嗆咳反射，護士就無法準確判斷鼻胃管的位置情況[13]。另外由于人體氣道黏膜較脆弱，誤入后容易出現出血損傷現象。目前臨床上留置胃管主要采用傳統盲插法，護士依靠主觀經驗進行反復試探性盲插，不僅影響一次性置管成功率，增加患者痛苦，而且存在一定的安全隱患。PetCO2監測輔助鼻胃管留置在國外已經取得了良好的研究效果[14]。利用PetCO2監測可在監護儀上直觀地顯示PetCO2數值，這種動態直觀的數據能為臨床提供依據，護士依此客觀反饋來指導鼻胃管留置，從而保證患者安全。

3.1 PetCO2監測可提高腦卒中吞咽障礙患者留置胃管的置管質量

本研究結果顯示，腦卒中吞咽障礙患者在PetCO2監測下留置胃管可提高一次性置管成功率，降低不良反應發生率，減輕患者痛苦。腦卒中患者因大腦機能受損，常導致嚴重的吞咽功能障礙[15]。因此該類患者在留置胃管時不能有效配合護士，甚至有些患者因高齡和相關疾病的影響出現各種反射機能減退，當胃管誤入氣道時不出現嗆咳等反應，導致護士在常規置管中無法及時判斷胃管的準確位置，等插到預定長度進行驗證時才能發現胃管不在胃內，從而需拔出胃管重新留置，造成護士一次性置管成功率不高。如判斷失誤則可導致患者窒息、死亡等嚴重事件的發生[16]。常規盲插鼻胃管，主要依賴護士的技術水平和臨床經驗，缺乏客觀數據指導。當插管完成，護士驗證胃管不在胃內后，需拔出胃管重新留置，反復插管可導致患者出現惡心/嘔吐、嗆咳、黏膜受損出血，使患者增加痛苦[17]。PetCO2監測留置胃管時監護儀可以動態直觀地顯示PetCO2的數值和波形，從而能夠客觀地指導護士進行操作。當胃管插至咽喉部時，PetCO2的數值和波形若提示誤入氣道就可及時后退，調整方向后插入正確位置，避免了胃管誤入氣道后造成的機械性損傷以及肺部感染的發生，不僅能夠提高一次性置管成功率，還能避免因反復多次插管導致患者出現惡心/嘔吐、嗆咳、黏膜出血等不良反應的發生。

本研究結果顯示，觀察組患者經胸部CT證實胃管均置于胃內，說明PetCO2監測下留置胃管的在位準確性與X線檢測的實際效果相同，該結果與田麗源等[18]研究報道一致。對照組患者中有3例經胸部CT檢出所置胃管誤入氣道，說明盲插法置管發生胃管位置偏差卻有可能無法被早期發現。但本研究兩組患者胃管在位準確率比較差異無統計學意義，其原因可能與樣本量較小有關。雖然臨床上驗證鼻胃管位置的金標準為X線檢查，但由于存在輻射、操作不便、費用高等因素的限制，使其無法作為留置胃管在位準確性的臨床常規檢測手段。本研究證實了PetCO2監測技術對于發現腦卒中吞咽障礙患者留置胃管發生位置偏差具有較好的臨床應用價值。

3.2 PetCO2監測可維持腦卒中吞咽障礙患者留置胃管時生命體征平穩，保障患者安全

本研究結果顯示，應用PetCO2監測技術指導胃管置入能夠保持患者生命體征穩定。盲插胃管時患者消化道/氣道內的感受器受到反復刺激可引起交感神經興奮性增加，導致患者呼吸和循環系統出現失衡狀態[19]。這種失衡反應雖然持續時間短，但是由于腦卒中患者多數為高齡且伴有慢性病，因此盲插胃管可導致潛在的安全風險。王杰等[20]曾報道留置胃管導致患者神經性暈厥。腦卒中吞咽障礙患者采用PetCO2監測下留置胃管使置管過程變得直觀，護士通過監護儀上連續動態的客觀數值進行有效判斷，能夠提高一次性置管成功率，有效減少對患者消化道/氣道的反復機械性刺激，使患者生命體征波動范圍縮小，保證了患者安全。本研究結果與藏瑞等[21]研究報道結果一致。

3.3 PetCO2監測能夠縮短腦卒中吞咽障礙患者留置胃管置管用時，提高護士工作效率

本研究結果顯示，觀察組置管用時短于對照組，與劉亞萍等[22]研究報道結果一致。盲插胃管時因缺乏客觀依據指導，需插到預定長度后才進行判斷驗證，如判斷不在胃內則需拔出重插，從而增加置管總用時。腦卒中吞咽障礙患者應用PetCO2監測技術進行胃管置入，護士可以根據監護儀上監測到的客觀數據，在插管至咽喉部時就可以及時進行判斷，如發現誤入氣道及時進行調整，避免置管完成再判斷，提高了一次性置管成功率，縮短了置管用時，有效提高了置管效率及患者安全性。

綜上所述，臨床應用PetCO2監測技術可有效提高腦卒中吞咽障礙患者留置胃管的置管效率和質量，改善患者置管不適度，保證患者置管安全，切實提高臨床醫療護理質量。該技術簡單無創、易于實施、性價比高， 尤其適合在缺乏影像設備的基層醫療機構及康復養老機構使用。本研究的不足之處在于選擇的病種單一，樣本量不夠充足，不能充分說明本研究的實踐效果，后續需擴大病種和樣本量進行深入研究。