普拉提運(yùn)動(dòng)結(jié)合認(rèn)知行為療法對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后患者的干預(yù)效果

顧曉凱 范建平

腰椎間盤突出癥（LDH）主要是由于軟骨板、纖維環(huán)和髓核組成的腰椎間盤發(fā)生退變，致使纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核逐漸突出，對(duì)馬尾神經(jīng)和神經(jīng)根產(chǎn)生刺激和壓迫所導(dǎo)致的一種綜合征[1-2]。目前臨床常通過(guò)手術(shù)方式治療，對(duì)于患者腰椎功能的恢復(fù)具有較好的臨床效果，但患者術(shù)后較容易出現(xiàn)疼痛，對(duì)術(shù)后患者腰椎功能的恢復(fù)產(chǎn)生不良影響[3]。因此，術(shù)后需給予一定的護(hù)理干預(yù)措施，以提升患者對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的認(rèn)知度，制訂相應(yīng)的康復(fù)計(jì)劃，提升腰椎功能的康復(fù)效果。常規(guī)護(hù)理主要通過(guò)對(duì)術(shù)后患者實(shí)施飲食指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和恢復(fù)情況等措施避免下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生,但缺乏對(duì)腰椎功能恢復(fù)的針對(duì)性措施，腰椎恢復(fù)效果不佳[4]。認(rèn)知行為療法可通過(guò)對(duì)康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)、目的及相關(guān)注意事項(xiàng)等進(jìn)行詳細(xì)的講解，提升患者的認(rèn)知度和依從性，積極配合康復(fù)訓(xùn)練，減輕患者的疼痛程度[5]。普拉提運(yùn)動(dòng)干預(yù)是一種針對(duì)腰椎功能恢復(fù)的重要訓(xùn)練方式，通過(guò)貓式伸展、背部伸展等多種鍛煉方式幫助患者腰椎功能快速康復(fù)[6]。因此，本研究探討LDH術(shù)后患者實(shí)施普拉提運(yùn)動(dòng)結(jié)合認(rèn)知行為療法干預(yù)后疼痛程度及腰椎功能變化，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月—2022年1月我院收治的LDH術(shù)后患者560例作為研究對(duì)象，符合“腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國(guó)專家共識(shí)[7]中關(guān)于LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入條件：認(rèn)知功能正常，可正常進(jìn)行溝通交流；均屬于首次接受手木治療；心、腎等重要臟器均無(wú)功能障礙。排除條件：伴有惡性腫瘤；患有其他脊柱相關(guān)疾??；患有其他慢性疾病或存在長(zhǎng)期疼痛癥狀。按照組間基本特征具有可比性的原則將本組患者分為觀察組和對(duì)照組，每組280例。觀察組中女134例，男146例；年齡34～77 歲，平均59.67±9.52歲；手木時(shí)間 0.5～2.7 h,平均1.72±0.58 h。對(duì)照組中女134例，男146例；年齡36～78歲，平均59.73±9.55歲；手術(shù)時(shí)間0.6～2.8 h，平均1.77±0.61 h。兩組以上資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者及家屬均知曉并簽訂知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括對(duì)術(shù)后患者生命體征變化、病情變化、雙下肢感覺(jué)情況進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)和評(píng)估，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)給予處理；患者在術(shù)后24 h內(nèi)需持續(xù)保持平臥位，24 h后可實(shí)施軸線翻身，避免壓力性損傷的出現(xiàn)，頻率保持在每2 h 1次；待患者的病情較穩(wěn)定后，可適當(dāng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸，避免下肢靜脈血栓的發(fā)生；指導(dǎo)患者以流質(zhì)飲食為主；術(shù)后48～72 h在引流管拔除后，若無(wú)明顯的不適情況可讓患者佩戴腰圍，并進(jìn)行正確坐姿、腰背肌肉鍛煉、直腿抬高訓(xùn)練、行走訓(xùn)練及站立訓(xùn)練等，輔助身體快速恢復(fù)；對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，保持3個(gè)月的腰圍佩戴，6個(gè)月后逐漸開(kāi)始彎腰，但提取重物不能超過(guò)5 kg。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施普拉提運(yùn)動(dòng)聯(lián)合認(rèn)知行為療法。

1.2.2.1 普拉提運(yùn)動(dòng)干預(yù) 在引流管拔除后開(kāi)始康復(fù)鍛煉，30 min/次，2次/d。具體如下。

（1）腦闊貓式伸展：在瑜伽墊上保持四肢著地，雙手與肩同寬，吸氣時(shí)脊柱凹下，臀部和頭部均稍稍抬起，呼氣時(shí)將背部慢慢拱起，臀部和頭部放低，將尾骨收起，背部交替一凹一拱。

（2）伸展脊椎：坐在瑜伽墊上將雙腿伸直，向前伸直雙臂，向前慢慢彎曲脊椎，收縮腹部肌肉，逐漸前彎腰部，上抬腹部，吸氣時(shí)姿勢(shì)保持不動(dòng)，呼氣時(shí)由下往上將脊椎伸展。

（3）背部伸展：坐在瑜伽墊上將雙腿伸直，平舉雙臂，保持與肩部高度一致，呼氣的同時(shí)收腹，前伸雙臂，向前緩慢彎曲椎骨，保持脊柱呈現(xiàn)C形曲線，吸氣同時(shí)姿勢(shì)保持，呼氣還原，由下到上緩慢伸展。

（4）仰臥脊椎旋轉(zhuǎn)：仰臥伸直雙手，掌心向上，兩腿合攏彎曲膝蓋至90°，抬高雙下肢與身體成90°，吸氣時(shí)膝蓋角度不變，大腿逐漸下滑，保持肩膀下沉，對(duì)頸部進(jìn)行放松。呼氣時(shí)收腹，集中核心力量歸回原位，隨后向?qū)?cè)運(yùn)動(dòng)，依次交替。

1.2.2.2 認(rèn)知行為療法

（1）認(rèn)知干預(yù)：入院后向患者講解圍術(shù)期相關(guān)注意事項(xiàng)、疾病相關(guān)知識(shí)等，將健康教育手冊(cè)發(fā)放到每位患者手中；第3天對(duì)患者的認(rèn)知度進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)未達(dá)到理想效果的患者再次給予康復(fù)訓(xùn)練、疼痛等相關(guān)知識(shí)的普及，提升其認(rèn)知度，積極配合干預(yù)工作。

（2）行為干預(yù)：根據(jù)患者的疼痛程度給予個(gè)體化的干預(yù)措施，對(duì)于疼痛較劇烈的患者，可實(shí)施屈膝屈髖、足背屈伸、直腿抬高、軸線翻身等鍛煉，并循序漸進(jìn)地增加屈伸角度，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)向主動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡，15～20 min/次，3～5次/d；對(duì)于疼痛較嚴(yán)重的患者可實(shí)施下蹲、正確上下床姿勢(shì)、病房行走等下床鍛煉，并避免扭轉(zhuǎn)腰部、彎腰、負(fù)重行為等鍛煉；對(duì)于疼痛較輕的患者可實(shí)施循序漸進(jìn)的腰背肌功能康復(fù)訓(xùn)練，3～5次/d，逐漸增加至5～10次/d，50～100次/d，以腰背部不覺(jué)得疼痛為宜。

兩組患者均干預(yù)至術(shù)后6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）康復(fù)效果：依據(jù)腰椎間盤突出癥的康復(fù)治療”中國(guó)專家共識(shí)[7]評(píng)估兩組患者干預(yù)后的康復(fù)效果，腰腿疼痛感均消失，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)正常且可進(jìn)行正常的生活和工作評(píng)為優(yōu)；腰腿疼痛感偶爾發(fā)生，運(yùn)動(dòng)功能基本恢復(fù)正常且可進(jìn)行較輕的工作評(píng)為良；仍無(wú)法進(jìn)行原工作且對(duì)生活有所影響評(píng)為可；腰腿疼痛感時(shí)常發(fā)生，對(duì)生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響評(píng)為差。

（2）自我效能：采用慢性疼痛自我效能感量表（CPSS）[8]：分別于干預(yù)前后評(píng)估兩組患者的自我效能情況，該量表主要包括癥狀應(yīng)對(duì)、軀體功能和疼痛管理3個(gè)方面，分別為8～40分、9～45分和5～25分，得分越高則表明自我效能水平越高。

（3）腰椎功能：采用日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分（JOA）[9]于干預(yù)前后對(duì)兩組腰椎功能進(jìn)行評(píng)估，JOA評(píng)分包括臨床體征、日常活動(dòng)受限、膀胱功能和主觀癥狀4個(gè)方面，分別為0～2分、0～14分、0～6分和0～9分，得分越高則表明腰椎功能恢復(fù)越好。

（4）恐動(dòng)癥評(píng)估量表（TSK）[10]、改良Barthel指數(shù)（MBI）[11]、出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）[12]評(píng)分：分別于干預(yù)前后采用TSK評(píng)估兩組患者的恐動(dòng)癥情況，該量表評(píng)分范圍17～68分，得分越高則表明恐動(dòng)癥越嚴(yán)重；采用MBI評(píng)估兩組日?；顒?dòng)能力，評(píng)分范圍為0～100分，評(píng)分越高，日常活動(dòng)能力越強(qiáng)；采用RHDS評(píng)估兩組患者的出院準(zhǔn)備度，評(píng)分范圍0～120分，得分越高則表明出院準(zhǔn)備度越好。

（5）康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為：于干預(yù)后，采用自制的康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為量表，其Cronbach’sα系數(shù)為0.879，評(píng)估兩組患者的遵醫(yī)行為，主要包括遵醫(yī)囑佩戴腰圍、嚴(yán)格遵醫(yī)鍛煉、無(wú)過(guò)度彎腰動(dòng)作、每天開(kāi)展功能鍛煉、出院后遵醫(yī)行為5個(gè)方面，每方面1～3分，得分越高則表明遵醫(yī)行為越強(qiáng)。

（6）腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度：分別于干預(yù)前后采用腰椎X線測(cè)定兩組患者腰椎前屈、腰椎后伸的腰椎活動(dòng)度。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復(fù)效果比較

普拉提運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，觀察組的康復(fù)效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組康復(fù)效果比較

2.2 兩組CPSS評(píng)分比較

普拉提運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，兩組CPSS的癥狀應(yīng)對(duì)、軀體功能、疼痛管理評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組CPSS的癥狀應(yīng)對(duì)、軀體功能、疼痛管理評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組CPSS評(píng)分比較（分）

2.3 兩組JOA評(píng)分比較

普拉提運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，兩組JOA的膀胱功能、日?；顒?dòng)受限、臨床體征、主觀癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組JOA的膀胱功能、日?；顒?dòng)受限、臨床體征、主觀癥狀評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明觀察組腰椎功能優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組JOA評(píng)分比較（分）

2.4 兩組TSK、MBI、RHDS評(píng)分比較

普拉提運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，兩組TSK、MBI、RHDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組TSK評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組MBI、RHDS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明對(duì)照組恐動(dòng)癥較觀察組嚴(yán)重，觀察組日?；顒?dòng)能力、出院準(zhǔn)備度好于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

表4 兩組TSK、MBI、RHDS評(píng)分比較（分）

2.5 兩組康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為評(píng)分比較

普拉提運(yùn)動(dòng)干預(yù)后，觀察組的遵醫(yī)囑佩戴腰圍、嚴(yán)格遵醫(yī)鍛煉、無(wú)過(guò)度彎腰動(dòng)作、每天開(kāi)展功能鍛煉、出院后遵醫(yī)行為評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明觀察組康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 兩組康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為評(píng)分比較（分）

2.6 兩組腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

普拉提運(yùn)動(dòng)干預(yù)前，兩組腰椎前屈、腰椎后伸的活動(dòng)度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組腰椎前屈、腰椎后伸的活動(dòng)度大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較（ °）

3 討論

LDH患者的臨床表現(xiàn)以馬尾綜合征、下肢麻木、坐骨神經(jīng)痛、腰腿痛等癥狀為主，現(xiàn)階段其臨床發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)，且逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量和身心健康[13-14]。臨床多采用骨盆牽引、藥物治療及手術(shù)治療等方式，其中手術(shù)治療應(yīng)用較為廣泛，但術(shù)后患者可能存在長(zhǎng)期的疼痛癥狀，影響預(yù)后恢復(fù)。常規(guī)護(hù)理主要通過(guò)相關(guān)知識(shí)的講解、簡(jiǎn)單的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練和腰圍佩戴等措施，幫助患者身體快速康復(fù)，但其針對(duì)性和規(guī)范性較差，臨床康復(fù)效果受到限制[15]。

3.1 普拉提運(yùn)動(dòng)結(jié)合認(rèn)知行為療法干預(yù)可改善LDH術(shù)后患者康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為及日?；顒?dòng)能力

LDH術(shù)后患者產(chǎn)生的疼痛可促使患者出現(xiàn)逃避運(yùn)動(dòng)和恐懼心理等，出現(xiàn)恐動(dòng)癥，增加功能減退或喪失等癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]；MBI是臨床評(píng)估日常生活能力的常用指標(biāo)，可反映LDH術(shù)后患者腰椎功能的恢復(fù)情況[17]；RHDS是臨床評(píng)估患者出院準(zhǔn)備度的常用指標(biāo)，可反映患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況和出院后的恢復(fù)情況。普拉提運(yùn)動(dòng)干預(yù)是一種主要對(duì)核心肌群進(jìn)行訓(xùn)練的干預(yù)方式，可通過(guò)多種專業(yè)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練提高患者肌肉的協(xié)調(diào)性和力量，并配合呼吸功能鍛煉，可有效減輕患者背部和脊柱的疼痛程度，進(jìn)而降低患者的恐動(dòng)癥，促進(jìn)日常生活能力的恢復(fù)。同時(shí)聯(lián)合認(rèn)知行為療法，將康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)知識(shí)和相關(guān)注意事項(xiàng)等進(jìn)行詳細(xì)的講解，提高患者的認(rèn)知度和依從性，進(jìn)一步提升患者康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為和出院準(zhǔn)備度，有利于康復(fù)效果的提升。本研究結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組患者干預(yù)后康復(fù)效果進(jìn)行比較，觀察組更優(yōu)；干預(yù)后觀察組患者M(jìn)BI、RHDS、康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為評(píng)分均高于對(duì)照組；干預(yù)后觀察組TSK評(píng)分低于對(duì)照組，表明LDH術(shù)后患者實(shí)施普拉提運(yùn)動(dòng)結(jié)合認(rèn)知行為療法可有效提升患者的康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為，減輕恐動(dòng)癥，提升日常活動(dòng)能力和出院準(zhǔn)備度，康復(fù)效果滿意。張村等[18]研究顯示，對(duì)LDH術(shù)后患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)可有效促進(jìn)患者康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為的提升，腰椎功能恢復(fù)較好，康復(fù)效果提升。

3.2 普拉提運(yùn)動(dòng)結(jié)合認(rèn)知行為療法干預(yù)可改善LDH術(shù)后患者腰椎功能

CPSS評(píng)分是臨床用來(lái)評(píng)估患者疼痛自我效能的常用指標(biāo)，可反映疼痛緩和的程度和管理情況；JOA評(píng)分是臨床評(píng)估腰椎功能的重要指標(biāo)，反映患者的癥狀、日?；顒?dòng)情況等[19]；腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度是反映腰椎功能改善情況的重要指標(biāo)。普拉提運(yùn)動(dòng)干預(yù)主要針對(duì)患者的疼痛感，實(shí)施伸展脊椎、仰臥脊椎旋轉(zhuǎn)、伸頸卷骨盆等運(yùn)動(dòng)方式，是針對(duì)核心肌群的訓(xùn)練方式，對(duì)于LDH術(shù)后患者腰椎功能的恢復(fù)具有良好的臨床效果；同時(shí)聯(lián)合認(rèn)知行為療法，患者對(duì)于疾病的認(rèn)知度得到提升，認(rèn)識(shí)到康復(fù)訓(xùn)練的重要性，積極配合完成腰椎功能的康復(fù)訓(xùn)練，恢復(fù)效果顯著，患者術(shù)后疼痛的自我效能得到提升，腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善效果明顯。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后CPSS、JOA評(píng)分、腰椎前屈、腰椎后伸的活動(dòng)度均高于對(duì)照組，表明LDH術(shù)后患者實(shí)施普拉提運(yùn)動(dòng)結(jié)合認(rèn)知行為療法可有效提升患者術(shù)后疼痛的自我效能，加速腰椎功能的恢復(fù)，改善腰椎功能和腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度[20-21]。左青青等[22]研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法結(jié)合普拉提運(yùn)動(dòng)應(yīng)用于LDH術(shù)后患者可減輕患者的恐懼程度，促進(jìn)腰椎功能的早期恢復(fù)，術(shù)后恢復(fù)較快。

綜上所述，LDH術(shù)后患者實(shí)施普拉提運(yùn)動(dòng)結(jié)合認(rèn)知行為療法，可有效提升患者的康復(fù)訓(xùn)練遵醫(yī)行為、術(shù)后疼痛的自我效能、日常活動(dòng)能力和出院準(zhǔn)備度，改善腰椎功能和腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減輕恐動(dòng)癥，康復(fù)效果滿意。但本研究未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪研究，后續(xù)可開(kāi)展長(zhǎng)時(shí)間隨訪，進(jìn)一步證實(shí)其臨床應(yīng)用價(jià)值。