基于CiteSpace的髖關節置換術后快速康復外科研究熱點及前沿分析

陳丹鳳,陳建泉,馮 燕,鄭旭彤,秦朱珠,詹陳菊*

1.福建中醫藥大學護理學院,福建 350000;2.寧德市閩東醫院;福建中醫藥大學

全世界每年有超過100萬例病人進行髖關節置換術,髖關節置換術被證實為最有效的外科干預措施之一[1],主要臨床適應證是終末期關節炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死等。為促進病人的髖關節功能的康復及降低并發癥發生率,加速康復外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念運用于髖關節置換術病人圍術期的研究越來越多[2]。ERAS,即快速康復外科(fast track surgery,FTS)是以循證醫學證據為基礎,為了減少手術病人生理及心理的創傷應激反應通過外科、麻醉、營養、護理等多學科協作,對圍術期處理的臨床路徑進行優化,從而減少圍術期應激反應及術后并發癥,從而縮短住院時間,促進病人快速康復,減少治療費用,從而減輕病人負擔[3]。隨著ERAS理念的發展,已經擴展到多個外科領域,并且取得良好的效果。目前,ERAS理念在國內還處于不斷完善與發展的階段,并逐步形成具有中國特色的ERAS路徑[4]。近年來,ERAS理念運用于髖關節置換術后一直是該領域研究者關注的重點,但關于該領域研究趨勢及熱點的相關文獻計量學分析較少,因此本研究運用陳超美教授[5]團隊研發的CiteSpace文獻計量可視化信息軟件,對該領域的研究熱點與前沿發展進行分析,繪制可視化圖譜,為ERAS理念運用于髖關節置換術后的研究和實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

檢索Web of Science和中國知網(CNKI)收錄的髖關節置換術后快速康復的相關文獻,檢索時限為2011年1月1日—2021年11月20日。Web of Science的檢索策略為:(TS =enhanced recovery after surgery OR TS= fast track surgery)and (TS=total hip arthroplasty OR TS=total hip replacement OR TS=hip arthroplasty OR TS=THA OR TS=hip resurfacing arthroplasty OR TS= THR);CNKI的檢索策略為:(SU=快速康復 OR SU=加速康復)AND(SU=髖關節置換術)。文獻納入標準:Web of Science與CNKI收錄的符合主題并公開發表的文獻。排除標準:1)重復發表的文獻;2)來源于會議和報紙的文獻、征文通知與科普文章等。嚴格按照納入與排除標準,通過逐一閱讀文獻標題、摘要以及全文,進行文獻篩選。最終納入Web of Science收錄的175篇文獻、CNKI收錄的396篇文獻。

1.2 研究方法

Web of Science收錄的文獻按照CiteSpace 5.8.R2軟件要求進行數據整理與去重,選中“全紀錄與引用的參考文獻”以“.txt”格式導出保存于input文件夾中。Web of Science導出的文獻點擊“Remove Duplicates”,篩除可能重復的文獻,保存于output文件夾中,之后將去重后的數據導入軟件中。CNKI收錄的文獻以“Refworks”格式導出保存于input文件夾中,由于CNKI的數據不能直接在CiteSpace軟件中使用,需要按照CiteSpace軟件操作要求進行格式的轉換,點擊“CNKI Format Conversion (2.0)”,將數據轉換為軟件能夠運算的標準格式,保存于output文件夾中,之后導入軟件。利用CiteSpace軟件進行年發文量、國家、機構、作者的統計,以及選取關鍵詞中的高頻詞,分析關鍵詞聚類及關鍵詞突現,根據上述內容進一步總結分析2011—2021年的研究熱點及前沿。

2 結果

2.1 年發文量

CNKI與Web of Science關于ERAS理念用于髖關節置換術后的研究起步時間較為接近,從2011—2021年基本處于上升趨勢,CNKI發文量在2019年達到峰值,2019年之后下降。Web of Science發文量在2020年達到峰值,2021年稍有下降。詳見圖1。

2.2 作者、機構、國家分布

2011—2021年在CNKI中發文量排名前3位的機構分別是四川大學華西醫院(n=14)、南昌市第三醫院(n=11)、河南大學人民醫院(n=6);發文量排名前3位的作者分別是裴福興(n=13)、余江麗(n=11)、劉萍(n=9)。Web of Science中發文量排名前3位的機構分別是哥本哈根大學(n=36)、倫德貝克快速髖膝關節置換中心基金會(n=28)、奧胡斯大學(n=13);發文量居前3位的作者分別是Henrik Kehlet(n=37)、Christoffer C Jorgensen(n=15)、Henrik Husted(n=9);發文量居前3位的國家中,丹麥發文量最多(n=46),其次是中國(n=29),第3位是美國(n=20)。見圖2和圖3。

圖2 Web of Science中ERAS理念用于髖關節置換術后病人研究發文量居前10位的國家

圖3 Web of Science中ERAS理念用于髖關節置換術后病人研究的國家分布圖譜

2.3 高頻關鍵詞和關鍵詞聚類

設置時間跨度為2011—2021年,由于本研究數據量較小,設置單個時間切片為1年。設置算法為“Top 50”,即為提取每個時間切片的最常被引用或發生的項目的前50位關鍵詞進行共現分析。Web of Science收錄文獻通過合并關鍵詞“hip arthroplasty”“total hip”“total knee arthroplasty”“knee arthroplasty”,CNKI收錄文獻通過合并關鍵詞“快速康復”“ERAS”“加速康復”“老年”“高齡”,然后分別在Web of Science與CNKI中選擇提取排名前10位的關鍵詞,見表1。通過高頻關鍵詞結果進一步繪制關鍵詞聚類圖譜,見圖4、圖5。判斷圖譜繪制效果的依據,CiteSpace軟件提供了模塊值(Q值)和平均輪廓值(S值)2個指標,Q>0.3則可認為所劃分的社團結構是顯著的,S>0.7時,則可以認為聚類結果是高效率令人信服的[6]。本研究Web of Science中,S=0.902 9,Q=0.737 8;CNKI中,S=0.959 8,Q=0.826 9,由此可得出本研究的聚類結果是可信的。因此,可將2011—2021年研究熱點整理歸納為:1)老年病人髖關節置換的風險性與安全性;2)ERAS理念應用于髖關節置換術病人圍術期與并發癥的護理。

表1 Web of Science與CNKI中ERAS理念用于髖關節置換術后病人研究居前10位的高頻關鍵詞

圖4 Web of Science中ERAS理念用于髖關節置換術后病人研究的關鍵詞聚類圖譜

圖5 CNKI中ERAS理念用于髖關節置換術后病人研究的關鍵詞聚類圖譜

2.4 關鍵詞突現

關鍵詞突現可以當作某一時期引文量急劇變化的指標,用于檢測關鍵詞的上升和下降的趨勢,預測該領域的研究前沿與熱點[6]。關鍵詞突現有2個關鍵的方面:突現的強度和持續時間,前者表示突現的強度,后者包括突現的開始和結束。通過對Web of Science與CNKI中高頻關鍵詞的分析,各自篩選突現的前10位關鍵詞,見圖6、圖7。紅色線段的長度代表關鍵詞出現和結束的時間,線段長度越長代表突現的持續時間跨度長,線段長度越短代表突現的持續時間跨度短。2011—2021年Web of Science突現強度最大的關鍵詞為“complication”(2.27);其次為“replacement”(1.78);排名第3位的為“patient characteristics”(1.76)。2011—2021年CNKI突現強度最大的關鍵詞為“超前鎮痛”(2.94);其次為“藥學服務”(2.79);排名第3位為“護理”(2.76)。

圖6 Web of Science數據庫排名前10位的突現詞圖譜

圖7 CNKI數據庫排名前10位的突現詞圖譜

3 討論

3.1 發文量情況

由圖1可知,在CNKI中2015年以前關于ERAS應用于髖關節置換術后病人研究的發文量呈緩慢上升的趨勢,并且年發文量都在個位數,2015—2019年發文量迅速增加,這可能與2015年我國成立了ERAS協作組,將ERAS理念運用于多個外科臨床領域,在骨科關節置換領域也有所突破[7]有關。在Web of Science中從2013年發文量一直呈緩慢上升趨勢,2021年有所下降可能與數據收集截止時間有關,未能收集全年數據。

3.2 作者、機構、國家分布情況

在CiteSpace軟件中介中心性能夠突出關鍵節點在網絡的重要性,中介中心性>0.1表示節點在該領域的關鍵性與重要程度[8-9]。在CNKI中發文量最多的作者是來自四川大學華西醫院的裴福興,中心性為0.01,其他作者的中介中心性為零,說明作者之間的合作度較低,缺少更深度、廣度的合作;機構的中介中心性均<0.1,說明機構之間的合作程度較低,缺少相關領域的團隊合作,建議相關機構發揮各自的優勢,構建核心團隊,并進行資源整合,促進加速康復在髖關節置換術后的運用,促進病人恢復與健康。在Web of Science中,哥本哈根大學與奧霍斯大學的中介中心性最高,為0.04,排名前3位的機構均來自丹麥,結合中介中心性、國家發文量分布,說明丹麥是ERAS應用于髖關節置換術后領域的主要研究國家;除中國外,發文量前10位的國家為發達國家,說明在發達國家ERAS廣泛應用于髖關節置換術后領域;雖然我國在發文量上排名第2位,但是大多研究者將其研究結果發表在國內中文期刊上,可能與英語不是我國第一語言,在Web of Science中發表文獻難度較大有關。

3.3 研究熱點

3.3.1 老年病人髖關節置換的風險性與安全性

丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet教授于1997年提出ERAS概念后,越來越多的研究表明,ERAS在圍術期各種疾病的安全性和有效性方面優于傳統治療[10]。老年病人摔傷后易發生股骨頸骨折,保守治療易產生多種并發癥,增加老年病人的致殘率、致死率,嚴重影響老年病人的生活質量[11]。目前,最佳的治療方式是采用髖關節置換術,能夠更好地恢復髖關節的生理結構以及功能[12]。貧血是擇期大手術病人的常見特征,被認為是與不良結局相關的獨立危險因素[13]。大部分關節置換的老年病人存在貧血,未經糾正的術后貧血會對病人的預后產生嚴重影響,如增加感染風險、延緩康復進程,并可能導致增加病人的致殘率及死亡風險,以及增加術后并發癥的發生率,影響病人術后康復與功能鍛煉,延長其住院時間[14]。De Carvalho等[15]提出貧血是就診進行關節置換術病人的常見特征,患病率為15%～48%,在病人擇期手術前識別和治療病人的貧血情況對于改善臨床結局至關重要。王宇等[2]提出老年股骨頸骨折的病人可能普遍存在營養不良以及骨折創傷后的應激反應。其中,營養不良是影響病人預后情況以及康復的重要因素,在行髖關節置換術前的營養不良不僅會增加股骨頸骨折圍術期并發癥的風險,而且還會提高手術的風險和復雜性。髖關節置換術后病人營養不良與失血有一定的相關性,髖關節置換術后病人對熱量的需求明顯增加,加之蛋白質進一步消耗以及骨折創傷后的應激反應導致病人體內營養物質進一步消耗,導致其營養不良發生率處于較高水平[16]。在廣泛應用ERAS模式的情況下,對于接受髖關節置換術的病人,應特別關注其術前貧血狀況。對于本身存在慢性疾病引起貧血的病人,應積極治療原發病、改善營養和膳食均衡,以促進病人在手術后盡快恢復,最大限度地減少并發癥的發生并提高病人的滿意度。老年病人在接受髖關節置換術前,可能同時患有心、肺疾病或糖尿病等,對髖關節置換術后的預后以及恢復產生影響。部分病人已患有基礎性關節疾病或失去了運動能力,這會導致血液流動緩慢,血液呈現高凝狀態。此外,一些病人因為髖部骨折或脫位等原因,需要長時間維持肢體扭曲、錯位的狀態,從而易形成下肢靜脈血栓,手術過程中的血管牽拉、術中和術后制動也會加劇這種情況。髖關節疾病不僅會導致病人感到疼痛和不適,減少運動量以及自理能力下降,還會對病人的心理狀態產生負面影響,從而對病人身心健康造成嚴重損害[17]。研究發現,同時患有基礎疾病的病人往往會因為擔心這些病癥對手術效果的影響而產生焦慮、敏感甚至恐懼等負面情緒[18]。過度焦慮可能會干擾麻醉和手術的正常進行,引起心率、血壓異常,導致手術不配合等問題,甚至可能導致機體調節功能減弱、免疫力下降、疼痛耐受力降低和術后并發癥風險增加等,可對此類病人采取針對性心理護理,改善病人的心理狀況[19]。老年股骨頸骨折病人手術治療與保守治療相比,病人的骨折愈合情況較保守治療效果好,而且能縮短病人的住院時間,減少相關并發癥的發生[20]。老年非移位性股骨頸骨折的治療以手術為首選,包括內固定和人工關節置換2種方法。內固定治療效果較佳,病人滿意度和生活質量較高,疼痛較輕,但需再次手術的可能性也較大,人工關節置換術并發癥較少,再手術率較低,早期功能恢復較好。通過進行人工全髖關節置換術,病人可以在短期和中期內獲得更好的功能恢復和生活質量,同時減少疼痛,并不會增加并發癥的發生率,人工半髖關節置換術出血量較少、手術時間較短,對于高齡病人,尤其是80歲以上的超高齡病人來說更為安全[20]。髖關節置換術目前在臨床運用廣泛,術后病人髖關節功能恢復良好,可盡早下床活動,減少病人長期臥床而導致墜積性肺炎等并發癥的發生危險[21]。通過分析Web of Science以及CNKI收錄的髖關節置換相關文獻,快速康復在提高接受骨科關節置換術病人術后護理和康復的安全性和有效性方面的適用性在不斷增長。

3.3.2 ERAS理念應用于髖關節置換術后并發癥的護理

近年來,隨著快速康復的發展,在髖關節置換術后早期康復中具有一定的優勢,通過多學科合作應用一系列通過循證證實有效的圍術期護理方案,減少醫療資源的浪費,降低并發癥的發生率,減少病人住院時間,促進病人早期康復[22]。ERAS項目的目標是維持病人的正常生理狀態,并在不增加術后并發癥的情況下優化療效。術后疼痛控制是ERAS方案的核心,以減少疼痛和促進早期康復。通常髖關節置換術后病人康復與圍術期疼痛有關,術后疼痛管理不善可能會增加并發癥發生率和死亡率,降低病人滿意度,并導致慢性持續性術后疼痛,針對此類病人,需啟動快速康復多模式鎮痛。使用多模式藥物治療的目的是減少對術后阿片類藥物的依賴以及減少藥品的副作用,如嗜睡、肺換氣不足、惡心、尿潴留和其他風險[23]。Zhang等[24]提出ERAS理念與臨床護理路徑相結合,有效的術前護理和術后護理有助于減少并發癥,改善結局,加快術后病人的恢復速度,縮短住院時間,并提高髖關節置換術后的病人滿意度。Zhong等[25]提出ERAS可以加速髖關節置換術后病人的恢復并減少并發癥發生,緩解髖關節置換術病人的焦慮,抑郁和疼痛癥狀,提高病人的心理抗打擊能力,促進其順利康復。髖關節置換術后并發癥是臨床護理需要關注的重點,這關系到病人術后的恢復,應用ERAS可以減少住院天數,但不會增加并發癥和30 d再入院率[26]。隨著對ERAS理念認識的不斷深入,其在提高骨科關節置換術病人術后護理和康復的安全性和有效性方面的適用性也在增長。髖關節置換術后病人早期進行康復功能鍛煉,如踝泵運動、肌力訓練、直腿抬高鍛煉等,有利于切口內組織液的吸收,防止關節僵硬,促進關節周圍軟組織的修復,減少并發癥的發生[27]。病人在行髖關節置換術后,需要提高其功能鍛煉的依從性,有助于促進患肢的功能恢復,并且預防術后并發癥的發生。研究表明,髖關節置換病人院內與院外功能鍛煉依從性較差,可進一步研究影響病人功能鍛煉依從性的相關影響因素,提高病人的功能鍛煉水平,可為其制定延續性護理方案,促進康復[28]。

4 小結

綜上所述,根據高頻關鍵詞、關鍵詞聚類與關鍵詞突現,ERAS理念應用于髖關節置換術的研究是有意義和必要的。本研究使用CiteSpace軟件對ERAS理念應用于髖關節置換術后病人的文獻進行可視化分析,得出:目前中文文獻發表數量較多,研究與當下熱點緊密結合,但是文獻質量參差不齊,與外文文獻還存在差距,需要不斷提高;作者與機構之間合作不夠緊密,需要加強合作。本研究僅納入了Web of Science和CNKI收錄的ERAS理念應用于髖關節置換術后病人的相關文獻,選取的數據庫較少,可能存在一定的偏倚。