醫護人員對實施預立醫療照護計劃認識與態度質性研究的Meta整合

石雅楠,周曉云,懷其陽,杜中艷,韓 林,楊麗娟

1.濰坊醫學院護理學院,山東 261053;2.山東大學;3.山東第一醫科大學;4.山東省立醫院

預立醫療照護計劃(advance care planning,ACP)是指病人在意識清楚并具備行為能力時,能夠決定未來醫療和護理的目標和偏好,并與家人和醫護人員討論這些目標和偏好,目的是在病人失去決策能力時,未來接受的醫療和護理與病人的目標和偏好保持一致[1-2]。ACP可以提高病人與臨床醫生溝通的質量,減少意外住院,增加姑息治療的使用,提高病人的滿意度和生活質量[3-4]。ACP已在國外廣泛應用并取得一定效果[5-6]。但在我國仍處于起步階段,研究多集中在病人及家屬對ACP的接受度、影響因素、研究進展等方面,研究較為局限[6]。在臨床實踐中,由于個人、社會、文化等因素,ACP的實施受到限制[7]。醫護人員是ACP的主要實踐者,了解醫護人員對ACP的認識和態度可以為醫療系統構建管理方案提供借鑒,推動ACP在我國的推行。我國有關ACP的研究多集中于病人體驗及接受度[8]、影響因素[9]等方面,有關醫護人員對待ACP的真實看法關注度不夠,且單一的研究結果不能全面、準確地反映醫護人員對于實施ACP的認識與態度,因此,本研究采用Meta整合的方法,對該領域中的質性研究進行分析,為ACP的推廣提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

采用主題詞與自由詞相結合的檢索方式,全面檢索PubMed、EMbase、CINAHL、the Cochrane Library、PsycINFO、Web of Science、中國知網(CNKI)、萬方數據庫(WanFang Database)、維普數據庫(VIP)和中國生物醫學文獻數據庫(CBM)中關于醫護人員對實施預立醫療照護計劃認識與態度的相關質性研究,檢索時限從建庫至2022年10月。中文檢索詞為:“醫生/護士/醫護人員”“預立醫療照護計劃/預立自主計劃/預先指示/預立指示/生前預囑”“認識/經歷/體驗/感受/實施”“質性研究/現象學/扎根理論/民族志”;英文檢索詞為:“doctor/physician/general practitioner/nurse/medical/nursing staff/professional”“advance care planning/advance directive*/ACP/advance care plan*”“implementation/barriers/perspective/experiences/feelings”“qualitative study/phenomenon*/narrative study/grounded theory”。以PubMed為例,檢索策略如下。

#1 "doctor"[Title/Abstract] OR "physician"[Title/Abstract] OR "general practitioner"[Title/Abstract] OR "nurse"[Title/Abstract] OR "medical"[Title/Abstract] OR "nursing staff"[Title/Abstract] OR "Professional"[Title/Abstract]

#2 "advance care planning"[MeSH Terms] OR "advance directive*"[Title/Abstract] OR "ACP"[Title/Abstract] OR "advance care plan*"[Title/Abstract]

#3 "qualitative study"[Title/Abstract] OR "phenomenon*"[Title/Abstract] OR "narrative study"[Title/Abstract] OR "grounded theory"[Title/Abstract]

#4 #1 AND#2 AND#3

1.2 文獻納入和排除標準

根據PICOS(研究對象、感興趣的現象、情境、研究設計)設定研究文獻的納入標準。納入標準:1)研究對象(population,P)為醫院或社區提供醫療護理服務的醫護人員;2)感興趣的現象(interest of phenomena,I)為醫護人員對ACP的認識、態度、感受及體驗等;3)情景(context,Co)為社區、養老機構、康復機構或醫院病房;4)研究設計(study design,S)為質性研究,包括現象學研究、扎根理論、民族志、描述性質性研究等。排除標準:1)非中英文文獻;2)重復發表或無法獲取全文的文獻;3)數據不完整的文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取

將文獻導入NoteExpress軟件后去除重復文獻,由2名研究者獨立篩選文獻,閱讀標題和摘要初篩文獻,然后閱讀全文進行2次篩選。追溯納入文獻的參考文獻。如遇分歧,與第3名研究者討論決定。提取內容包括作者、發表年份、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現象、主要結果。

1.4 文獻質量評價

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛生保健中心質性研究質量評價標準對納入文獻進行方法學質量評價(2020版)[10]。評價內容共10個條目,每個條目均以“是”“否”“不清楚”“不適用”評價,分為A、B、C 3個等級,完全滿足為A級,部分滿足為B級,完全不滿足為C級。2名研究者交叉核對評價結果,評價過程如遇分歧,與第3名研究者討論決定。最終納入質量評價等級為A級或B級的文獻。

1.5 資料整合與評價

采用澳大利亞JBI提出的匯集性整合方法對結果進行整合[11],研究者通過對納入的質性研究進行反復閱讀、理解每個主題的含義,對原始研究結果進行歸納總結,形成新的類別,最后將類別歸納為整合結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初步檢索共獲得相關文獻845篇,最終納入12篇文獻[12-23]。篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價

本研究共納入12項研究,1項研究質量為A級,其余11項研究質量為B級。納入研究的基本特征及資料提取結果見表1,方法學質量評價結果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學質量評價結果

2.3 Meta整合結果

共提取43個原始研究結果,歸納成11個類別,最終形成3個整合結果,見圖2。

圖2 Meta整合結果

2.3.1 整合結果1:醫護人員對實施ACP的態度

2.3.1.1 類別1:醫護人員對實施ACP持積極態度

參與研究的大多數醫護人員都支持實施ACP,并認為實施ACP是很重要的(“我強烈地覺得和他們討論這個問題很重要……你會了解他們想要得到多少治療,想做什么”[15])。ACP的實施確保了病人的高質量護理(一旦人們的預后有限,我認為這是非常有幫助的,以避免在生命結束時進行不必要的、不適當的、昂貴的干預[17]),尊重了病人的自主意愿(“接觸到ACP這方面的知識以后,以我的想法……我覺得是有很大幫助的一件事情”[21])。

2.3.1.2 類別2:ACP具體實施較困難

ACP在實施過程中由于文化差異、溝通等問題,付諸實踐有較大的困難。訪談者擔憂對病人或醫護人員的價值和有用性,對于癡呆癥專家來說,ACP的價值受到了質疑(“它被視為重復了現有的方法,以人為本的護理和最佳利益決策的概念。隨著ACP成為姑息治療的正式要求,它可能僅僅成為一種勾框練習,而不是根據病人的需求量身定制”[12])。ACP在實施過程中會出現許多問題(“對于尊重病人的醫療自主權,我其實是贊同的,但是實際操作過程中會有許多問題……并不是說我們現在很多治療方案、手段都能夠按照病人的意愿去做的”[23])。

2.3.2 整合結果2:醫護人員及病人對實施ACP的積極認知

2.3.2.1 類別3:提高醫護人員對ACP的認識

醫護人員對ACP的概念混淆不清(“預立醫療照護計劃,我們對這個應該是不太了解,是生前預囑”[21])。醫護人員豐富的經驗能夠促進ACP(“剛開始當全科醫生的時候,我們也沒有接受過預立照護計劃這方面的專門培訓,隨著時間的推移以及專業知識和經驗的積累,預立醫療照護計劃的實施會更順利”[15]),相關的專業培訓對實施ACP很有幫助(“即使我們有相關的書面資料,但對我有實際幫助的是一門尊重選擇的課程,其中角色扮演對我很有幫助”[18])。

2.3.2.2 類別4:滿足病人需求,幫助病人和家屬認識ACP

組織滿足病人需求所需的專業護理(“我為我的很多老年病人做好了準備,因為有一天他們可能不得不從他們的家搬到養老院……這是我有時試圖討論的問題”[16]),了解病人及其家屬更容易判斷何時提高ACP(“將ACP作為正在進行討論的一部分的重要性,廣泛支持提高公眾對ACP的認識,如何討論ACP更標準化,將會有幫助”[15])。

2.3.3 整合結果3:醫護人員視角下實施ACP面臨的多重困境

2.3.3.1 類別5:醫護人員、病人及家屬的態度

護士的知識底蘊及對待ACP的態度影響ACP的實施(“我要是生病了自己都不敢想這個話題,病人會覺得我在暗示他快死了”[20]),病人或家屬的消極態度以及面臨死亡的恐懼阻礙ACP的實施(“病人對死亡的恐懼以及因此避免做死亡準備往往是病人頭腦中最重要的,并導致不愿進行ACP對話,大多數時候,這是非常困難的”[18])。

2.3.3.2 類別6:病人的意愿得不到尊重

記錄和愿望得不到尊重(“即使病人參與了ACP的討論,他們也不想正式記錄這些內容。人們實際上很想交談,但他們并不一定想把它寫下來……它可能是一個絆腳石”[12]),病人的知情權、決策權得不到尊重(“如果這個病人查出來有這樣的病,一般是要先征求家屬的意見,看他要不要我們跟病人本人講”[22])。

2.3.3.3 類別7:ACP的責任、權限不明確,缺乏實施ACP的關鍵時刻

醫護人員對由誰發起、何時發起ACP表示不確定(“沒有人知道該做什么,誰應該負責ACP,使用什么文件,何時發起ACP”[12]),關于哪個專業團體應該承擔總體責任仍存在一些爭論(“并不是所有的醫生都覺得有責任對他們的病人進行ACP;許多人認為這是別人的工作”[19])。

2.3.3.4 類別8:缺乏溝通技巧

圍繞ACP缺乏積極的協作和溝通(“醫務人員沒有這個精力來做這個工作,因為需要反復溝通”[23])。

2.3.3.5 類別9:醫療支持系統不完善

醫療成本投入不足會影響ACP實踐的有效開展(“實施ACP需要花費額外的時間和精力……需要考慮當前人力資源缺乏或醫療服務收費的問題”[21]),護士開展ACP的支持系統不足(“需要一個安靜的空間來與病人聊……上班那么忙哪有時間”[20])。ACP是一個復雜多變的過程,醫護人員人力不足(“你說的這個ACP好像需要花很多耐心,很長時間來做的,以我們目前的情況,臨床上不太能做得到,人手不夠,而且也沒經過專業的培訓”[23])。

2.3.3.6 類別10:文化背景的差異

文化背景差異阻礙ACP的實施(“很多國人禁忌談論死亡,很多情況下我們中國人喜歡說好,不好也會說好起來的,要鼓勵病人好起來……我覺得在中國這樣的大背景下,實施ACP是有障礙的”[23]),病人個人特征、宗教信仰、價值觀、生活經歷等多方面影響病人對待ACP的意愿(“我不怕死,我信耶穌,死后升入天堂反而是一種解脫”[20])。

2.3.3.7 類別11:政策法律的缺失

沒有完善的政策以保障ACP實施(“ACP 本身在國內是沒有法律支持的,所以這個東西就算病人有這個意愿,他把意愿表達出來了,可能不一定能達到這種效果”[21]),醫護人員對ACP政策法律效力存在質疑(“如果把他制成白紙黑字的法律,那可能會好一點,如果只是這種文件的話,我覺得可能很多醫生還不敢接受”[23])。

3 討論

3.1 實施ACP需要提高醫護人員對ACP的認識、實踐能力

醫護人員對實施ACP持積極態度,但缺乏對ACP的認識。姜旭等[24]對養老機構護理人員實施ACP的知識、態度現狀調查顯示,護理人員缺乏ACP的知識,參與率較低。可能與ACP引入我國的時間較短,尚處于探索階段,在臨床上未得到廣泛推廣有關[21]。有研究顯示醫護人員對ACP均有一定認知[25],但對相關概念、實施方法、溝通技巧等缺乏相關知識和培訓。由整合結果2可見,醫護人員希望得到ACP相關的專業培訓,角色扮演和定期練習可以提高醫護人員對ACP的認識[18]。我國對ACP的相關培訓較少且培訓方法單一,現有的培訓計劃主要集中于溝通能力的培訓[25],國外已有基于不同文化背景下的文化勝任力培訓[26]、教學模型[27]、多學科協作[28]等方式促進醫護人員及相關專業人員對ACP的認識和實踐能力。李子芬等[29]提出結合我國的文化背景制定以家庭為中心的ACP干預,進一步探索干預效果并作出改進。醫護人員缺乏正式的培訓以及多學科協作,阻礙了ACP的實施。有待于進一步探索適合我國文化的溝通技巧、培訓方式,提高醫護人員的自我效能以推進ACP的開展。

3.2 明確實施ACP的角色和職責,促進ACP的有效開展

本研究結果顯示,醫護人員對由誰實施ACP,何時實施表示不明確。由于不清楚哪些專業人員應該或應該對ACP負責,可能導致啟動ACP的延遲[12]。一些癡呆癥護理專業人員認為,ACP是一個新的專家角色的一部分[12]。Dixon等[30]通過對不同專業人員參與提供ACP支持和障礙的質性研究表明,涉及醫生和護士或相關專業人員的團隊模式是有效的和高質量的。多學科合作可以提高病人的護理質量,優化專業資源[31]。因此,明確實施ACP的專業團隊及專業人員的角色定位,促進多學科團隊協作。

3.3 我國的傳統文化、醫療支持系統及國家政策的不完善阻礙ACP的實施

受中國傳統文化的影響,很多中國家庭禁忌談論死亡[21],認為在病人面前談論死亡是不利的。有研究顯示,護士也存在不愿意談論死亡相關話題[20],成為ACP在臨床實施的較大阻礙。鄧仁麗等[32]提出構建適合中國文化的以家庭為導向、以病人為中心的ACP溝通模式,因人而異進行個性化溝通,這與Lee等[33]的觀點相似。建議實施ACP以家庭為中心,開展共同決策,觀察實施效果,為我國在實施ACP模式上提供借鑒。同時,要重視我國傳統文化對醫護人員的影響,注重醫護人員的心理調適,通過加強死亡教育及相關培訓等方式改善醫護人員的心理不適感[32]。另外,醫療支持系統和政策體系不完善是我國推廣ACP的主要障礙之一,大多數訪談對象表示國家法律文件的支持是實施ACP的重要前提[23]。國內醫療體系中尚未嵌入ACP是導致醫療支持系統不完善的主要原因,醫護人員面臨缺乏時間進行有效的討論、病房人力不足、成本投入不足等[15,18]問題,有待相關法律政策的完善以促進ACP實踐。

4 小結

本研究通過對現有醫護人員對ACP的認識與態度的質性研究進行Meta整合,深入了解醫護人員對實施ACP的看法、實施過程中存在的問題。本研究納入的研究來自多個國家,在一定程度上能夠真實地反映醫護人員的態度和看法。未來ACP推廣需要政府和醫療機構的支持,結合我國文化背景建立正式的ACP培訓方式,減少醫護人員實施過程中的障礙,促進ACP在我國的發展。本研究存在一定的局限性:文獻的質量評價中僅有1篇為A級,其余均為B級,未提及研究者的社會文化背景,整合結果可能存在偏倚。