前列腺癌圖像引導(dǎo)放療基準(zhǔn)標(biāo)志物置入中會陰神經(jīng)阻滯后疼痛評價和風(fēng)險分析

武秀霞, 范學(xué)武, 田龍, 胡逸民, 趙鑫

(1. 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科, 河北 張家口 075000; 2. 河北省人民醫(yī)院導(dǎo)管室, 河北 石家莊 050000; 3. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科, 北京 100021)

前列腺癌發(fā)病率位居中國男性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首[1],致死率位居第三且呈上升趨勢[2]。基于黃金基準(zhǔn)標(biāo)志物(gold fiducial marker,GFM)的靶區(qū)位置驗證已被證明可顯著提高前列腺癌圖像引導(dǎo)放療(image guided radiotherapy,IGRT)增益并改善預(yù)后[3-4]。其中,保證GFM置入的安全性和穩(wěn)定性十分重要[5-6]。經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下經(jīng)會陰途徑穿刺(trans-perineal ultrasound,TPUS)是GFM置入的首選方法[7]。GFM置入可引發(fā)疼痛、出血、感染等諸多不良事件,其中以疼痛最為直接和普遍[8]。疼痛控制的主要手段是前列腺周圍神經(jīng)阻滯,而會陰神經(jīng)阻滯于近年來才應(yīng)用于前列腺穿刺活檢中[9-10]。目前,尚無關(guān)于GFM置入中兩種局麻方法的選擇和疼痛控制效果評價的研究。因此,本研究以前列腺周圍神經(jīng)阻滯為對照,評價會陰神經(jīng)阻滯的疼痛控制效果,同時對疼痛進行了風(fēng)險因素分析,以期為減輕患者疼痛提供理論和方法參考。

1 資料和方法

1.1 對象

篩選2017年1月至2022年6月間于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院放療科接受診療的前列腺癌患者176例進行前瞻性研究。納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥40歲;② IGRT為最佳治療選擇;③ 接受GFM置入。排除標(biāo)準(zhǔn):① 患有不利于GFM置入的疾病,例如嚴(yán)重前列腺鈣化或出血、嚴(yán)重直腸息肉或痔瘡、凝血功能障礙、利多卡因過敏、會陰或直腸手術(shù)史。將患者隨機分為接受會陰神經(jīng)阻滯的試驗組(n=92)和接受前列腺周圍神經(jīng)阻滯的對照組(n=84)。患者臨床資料包括:年齡、卡氏評分、前列腺特異性抗原(prostate specific antigen,PSA)、體重指數(shù)(BMI)、查爾森合并癥指數(shù)(Charlson′s weighted index of comorbidities,CCI)、Gleason評分、前列腺體積、會陰神經(jīng)選擇、GFM置入部位、抗凝藥物使用史、新輔助雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy,ADT)史。其中會陰神經(jīng)分為深支和淺支;前列腺體積估算方式:將前列腺估算為球體,在B超下測量其左右、前后、上下半徑并取平均值r,使用公式4πr3/3計算體積。按照前列腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)2.1版[11](PI-RADS v2.1)將GFM置入的前列腺部位分為頂部、中部、底部(圖1)。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(編號:20170119)。

圖1 前列腺部位劃分(摘自PI-RADS v2.1)[11]

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)參與人員包括:1名負責(zé)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)和穿刺的泌尿外科醫(yī)師,1名負責(zé)局麻的麻醉師,3名分別負責(zé)術(shù)前準(zhǔn)備、疼痛評價和術(shù)中止血的放療科護師。術(shù)前每天囑患者口服預(yù)防性抗生素氧氟沙星200 mg 1次,持續(xù)2 d,術(shù)后改為每天2次,持續(xù)3 d。于術(shù)前12 h囑患者禁食,于術(shù)前2 h給患者灌腸。排空膀胱及直腸后使患者處于截石位,使用10%利多卡因噴霧對直腸和肛門進行局麻并建立靜脈通道,采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀(端掃式直腸探頭,頻率為2～10 MHz)經(jīng)直腸成像并測量前列腺體積。

1.3 術(shù)中操作

試驗組:首先,于會陰皮膚上坐骨結(jié)節(jié)同肛門上緣連線中點處使用含1%利多卡因10 mL的八光PTC-B(下同)20 G針頭對會陰區(qū)皮膚浸潤麻醉,針頭插入后沿途均勻注射。然后,旋轉(zhuǎn)超聲探頭以清晰觀察到坐骨棘和骶棘韌帶,穿刺入坐骨棘下方約2 cm處(淺支)或1 cm處(深支),回抽無血后將1%的利多卡因5 mL注入相應(yīng)落空區(qū)域進行扇形局麻;采用相同方法對另一側(cè)會陰神經(jīng)進行麻醉。局麻5 min后,使用21 G針頭將一枚經(jīng)高溫消毒后的GFM(長1.0 mm,直徑0.5 mm,比利時IBA公司,商品名:Visicoil helical)置入前列腺。

對照組:首先,于會陰皮膚上同肛管上緣水平、中線一側(cè)旁開20 mm處,使用含1%利多卡因10 mL的20 G針頭對會陰區(qū)皮膚浸潤麻醉,針頭插入后沿途均勻注射。然后,旋轉(zhuǎn)超聲探頭以清晰觀察到前列腺神經(jīng)血管束中血管位置,根據(jù)血管定位前列腺神經(jīng)叢。穿刺入前列腺與精囊夾角處,回抽無血后注入1%的利多卡因5 mL,以夾角處出現(xiàn)液性暗區(qū)為成功;采用相同方法對另一側(cè)前列腺周圍神經(jīng)進行麻醉。GFM置入同會陰神經(jīng)阻滯。

采用視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)[12]評價患者GFM置入術(shù)中和術(shù)后6 h、12 h、24 h疼痛。VAS共10分:1～3分為輕度疼痛但不影響生活質(zhì)量;4～10分為中度以上疼痛且影響生活質(zhì)量。若術(shù)中存在嚴(yán)重出血,則使用多層紗布持續(xù)按壓會陰部位,直至停止出血。若按壓止血無效,則通過靜脈通路滴注維生素K1或K3進行緊急止血。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或M(P25,P75)描述,兩組比較采用獨立樣本t檢驗或Mann-WhitneyU檢驗;計數(shù)資料以n(%)描述,兩組比較采用χ2檢驗;風(fēng)險因素采用Logistic回歸分析,以比值比(OR)和95%可信區(qū)間(CI)表示相對風(fēng)險度,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較

兩組患者年齡、卡氏評分、PSA、BMI、CCI、Gleason評分、前列腺體積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;兩組會陰神經(jīng)穿刺深淺、GFM置入部位、抗凝藥物使用和接受ADT比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

2.2 局麻和疼痛評價

圖2為試驗組和對照組局麻示意圖,其中紅箭頭指前列腺,黃箭頭指恥骨,綠箭頭指精囊,藍箭頭指麻醉針頭,橙色圓點為會陰神經(jīng)深支,粉色圓點為會陰神經(jīng)淺支,紫色圓點為前列腺周圍神經(jīng)。兩組疼痛評價結(jié)果如表2所示,試驗組GFM置入術(shù)中和術(shù)后6 h VAS評分顯著低于對照組(P<0.001),兩組間術(shù)后12 h、術(shù)后24 h的VAS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異。試驗組VAS≥4分患者比例(14/92)顯著少于對照組(23/84),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.913,P=0.048)。結(jié)果說明GFM置入術(shù)開始后6 h內(nèi)經(jīng)會陰神經(jīng)阻滯疼痛控制效果顯著優(yōu)于前列腺周圍神經(jīng)阻滯,超過6 h后則兩種方法疼痛控制效果較為接近。

表2 GFM置入術(shù)中兩組VAS評分比較 分

2.3 VAS≥4分風(fēng)險因素分析

GFM置入術(shù)中試驗組VAS<4分患者共78例,≥4分14例。以VAS≥4分發(fā)生與否為因變量,將有統(tǒng)計學(xué)差異的單因素作為自變量(表3),對試驗組患者行多因素Logistic回歸分析(表4)結(jié)果表明,前列腺體積、會陰神經(jīng)選擇和GFM置入部位分別是導(dǎo)致VAS≥4分的獨立影響因素(均P<0.01)。前列腺體積每增加1 cm3、選擇會陰神經(jīng)淺支(相對深支)和置入部位為底部(以頂部為參照)時相對風(fēng)險分別升高約1.308倍、2.446倍和2.602倍。

表3 試驗組患者VAS<4分與VAS≥4分的單因素差異性分析

表4 試驗組患者VAS≥4分風(fēng)險因素Logistic回歸分析

3 討論

前列腺癌IGRT中基于GFM的靶區(qū)位置校準(zhǔn)精度顯著高于基于軟組織或骨骼校準(zhǔn),從而提高了靶區(qū)輸出劑量并降低了正常組織受照射量,最終獲得了可觀的治療增益。基于GFM的靶區(qū)位置校準(zhǔn)的首要條件是保證其置入的安全性和穩(wěn)定性,否則會嚴(yán)重影響后續(xù)治療。GFM置入引發(fā)的多種不良事件中嚴(yán)重出血發(fā)生率為5%～8%[13],會陰感染、直腸感染、前列腺置入部位感染的總發(fā)生率低于10%[14],而疼痛的發(fā)生率則是100%,并有可能伴隨患者治療始終。VAS≥4分的中度以上疼痛會嚴(yán)重影響患者后續(xù)治療。在IGRT過程中,疼痛可引發(fā)患者不適并造成計劃CT掃描和分次治療時靶區(qū)位移,從而造成后續(xù)位置校準(zhǔn)誤差并降低療效。另外,疼痛還會降低患者生活質(zhì)量和總體治療配合度。總之,疼痛是GFM置入所引發(fā)的所有不良事件中最普遍和最迫切需要解決的問題。

通過局麻實現(xiàn)神經(jīng)阻滯是降低GFM置入所引發(fā)疼痛的首選方法,包括應(yīng)用較多的前列腺周圍神經(jīng)阻滯和會陰神經(jīng)阻滯,應(yīng)用較少的直腸利多卡因表面麻醉和盆腔神經(jīng)叢阻滯。前列腺周圍神經(jīng)阻滯可直接麻醉支配前列腺體的神經(jīng),是目前首選麻醉方法和金標(biāo)準(zhǔn)。會陰神經(jīng)阻滯主要應(yīng)用于分娩鎮(zhèn)痛中,近年來才出現(xiàn)其應(yīng)用于前列腺手術(shù)中的報道。目前,尚無關(guān)于在GFM置入中兩種局麻方法的比較研究。Wang等[15]研究發(fā)現(xiàn),在前列腺穿刺活檢中會陰神經(jīng)阻滯的VAS評分為1.8(1.5～2.2)分,顯著低于前列腺周圍神經(jīng)阻滯的3.4(3.1～3.7)分,前者的疼痛控制效果顯著優(yōu)于后者,且前者VAS≥4分的患者比例顯著少于后者。本研究中,試驗組術(shù)中和術(shù)后6 h的VAS評分明顯低于對照組,同時試驗組VAS≥4分患者比例(14/92)顯著少于對照組(23/84)。本研究結(jié)果與Wang等[15]研究一致,以前列腺穿刺活檢結(jié)果為參考,在一定程度上證明了本試驗結(jié)果的科學(xué)性和可靠性。

通過回歸分析發(fā)現(xiàn),前列腺體積、會陰神經(jīng)選擇和GFM置入部位分別是VAS≥4分的獨立影響因素。首先,GFM置入中局麻最關(guān)鍵的步驟是定位神經(jīng)。在前列腺周圍神經(jīng)阻滯中,前列腺周圍神經(jīng)定位于前列腺同精囊的夾角處[16]。注入麻藥后,若在超聲下見到前列腺及精囊角液性區(qū)(前列腺漂浮)則說明定位準(zhǔn)確。然而,當(dāng)前列腺體積增大后,極易使前列腺與精囊夾角的位置發(fā)生變化,從而使得定位困難并降低疼痛控制效果。同樣在會陰神經(jīng)阻滯中,體積增大的前列腺會壓迫神經(jīng),從而使得定位困難并降低疼痛控制效果。其次,會陰神經(jīng)深支分布至肛門外括約肌前部及會陰部肌肉,淺支達陰囊及會陰部后方皮膚。因此,淺支的局麻作用范圍小于深支,且選擇深支進行麻醉時,對插入直腸的超聲探頭所引起的疼痛也有一定控制效果。因此,會陰神經(jīng)深支局麻的疼痛控制效果優(yōu)于淺支。最后,相較頂部和中部,前列腺底部尿道括約肌密度更高,GFM置入前列腺肌層的概率遠高于腺體。因此,選擇底部進行置入時容易受到尿道括約肌收縮的影響,從而增加痛感。總之,對于前列腺體積過大的患者可選擇基于軟組織或骨骼的位置校準(zhǔn)方法,甚至可選擇基于天然鈣化點進行位置校準(zhǔn);盡量選擇會陰神經(jīng)深支進行局麻,若神經(jīng)定位困難再考慮選擇淺支;GFM置入時盡量規(guī)避前列腺底部,選擇腺體相對較為豐富的中部或頂部。除此之外,本研究還對對照組84例患者行Logistic回歸分析導(dǎo)致VAS≥4分的風(fēng)險因素,結(jié)果發(fā)現(xiàn)前列腺體積增大和GFM置入部位(底部)同樣是導(dǎo)致VAS≥4分的獨立風(fēng)險因素(均P<0.05);前列腺體積每增加1 cm3或置入部位為底部(以頂部為對照)時VAS≥4分的風(fēng)險分別升高約1.594倍或2.881倍。該結(jié)果同試驗組高度一致,在一定程度上證實了試驗結(jié)果的科學(xué)性和可靠性。

綜上所述,行放療前施行前列腺癌GFM置入術(shù)中和術(shù)后6 h內(nèi)會陰神經(jīng)阻滯的疼痛控制效果顯著優(yōu)于前列腺周圍神經(jīng)阻滯,前者可作為首選局麻方法;6 h后24 h內(nèi)兩種方法持續(xù)疼痛控制效果均較為理想。同時,GFM置入中需盡量規(guī)避風(fēng)險因素,從而減輕患者疼痛。本研究存在一定局限,即試驗設(shè)計中疼痛控制效果評價時間較短,僅為24 h。因此,未來需延長疼痛控制效果評價時間,從而獲得更豐富的結(jié)果。