透明帽輔助經內鏡逆行闌尾炎治療術治療糞石性闌尾炎19例分析

吳瑤, 李祎, 徐順福, 顧津源, 李富康, 李潔, 曹艷, 蔣小猛

(南京醫科大學附屬逸夫醫院消化內科, 江蘇 南京 211166)

闌尾糞石由礦物質沉淀和堅硬的糞便形成,常導致闌尾阻塞,可引起闌尾缺血、發炎,甚至壞疽、穿孔、廣泛性腹膜炎等情況發生。有研究表明,當闌尾糞石梗阻引起闌尾炎時,如僅接受單純抗生素治療,其發生并發癥的風險明顯高于無闌尾糞石者[1]。同時,研究表明闌尾切除術后并發癥發生率高達20.5%[2]。

闌尾富含淋巴組織,在調節機體免疫力方面發揮重要作用,被認為是共生細菌的“安全屋”,是人體維持腸道正常微生物群的菌群庫[3]。目前,對于闌尾炎的治療,臨床首選外科手術切除闌尾。但是,多項研究發現,切除闌尾容易導致小腸細菌過度生長,同時,接受闌尾切除術的患者可能會增加患克羅恩病、潰瘍性結腸炎、艱難梭菌感染、膿毒癥和結腸直腸癌的風險[4-5]。保留闌尾,維護闌尾功能是未來闌尾炎治療的趨勢。

1995年,Said等[6]采用內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)的原理及方法診斷和治療非典型急性闌尾炎。2012年,劉冰熔首次詳細描述了經內鏡逆行闌尾炎治療(endoscopic retrograde appendicitis therapy,ERAT)技術[7]。隨后,我國一項多中心研究發現,ERAT是診斷和治療急性單純性闌尾炎的有效方法[8],為保留闌尾及闌尾功能提供了一個新的技術方案。

ERAT既往多用于診斷和治療急性單純性闌尾炎[9],但對糞石性闌尾炎療效如何尚不清楚。本研究采用回顧性分析評價ERAT治療糞石性闌尾炎的臨床療效、安全性及長期預后,現報道如下。

1 病例與方法

1.1 研究對象

回顧性收集2020年4月至11月在南京醫科大學附屬逸夫醫院消化內科就診的糞石性闌尾炎患者臨床資料。

納入標準:急性糞石性闌尾炎(急性發作轉移性右下腹痛、惡心、嘔吐、腹脹、發熱、乏力等癥狀;右下腹麥氏點壓痛,有或無右下腹反跳痛;CT平掃可發現闌尾內糞石、闌尾腫大、炎性滲出等,同時排除腹部其他可引起急性腹痛的原因);慢性糞石性闌尾炎(既往常有急性闌尾炎發病史,經常發作右下腹疼痛、隱不適;右下腹麥氏點局限性壓痛,有或無右下腹反跳痛;CT平掃可發現闌尾內糞石,管徑不規則增粗、粘連等,同時排除腹部其他可引起慢性腹痛的原因)。排除標準:闌尾炎穿孔、闌尾周圍膿腫、造影劑或碘過敏、妊娠、心肺功能異常不能耐受腸鏡。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2 主要檢查器械

D-20113404透明帽、CF260/290電子腸鏡和KD-211Q-0725一次性黏膜切開刀為日本Olympus公司產品;黃斑馬導絲(0.035 inch×450 cm)、M00539210塑料支架購自美國Boston Scientific公司;AMH-RBT-2317-12-15-18取石球囊購自美國Anrei公司;JHY-BAS-23-200-30-S4-A-D取石網籃購自江蘇常州久虹公司。

1.3 手術方法

1.3.1 術前腸道準備 結腸鏡檢查前6 h口服復方聚乙二醇電解質溶液(江蘇恒康藥業有限公司恒康正清2盒)+溫水2 000 mL,2 h之內分次喝完。1例患兒因不能口服大量清腸液,給予乳果糖口服+生理鹽水灌腸。

1.3.2 ERAT過程 患者靜脈麻醉后,腸鏡前端置透明帽,單人腸鏡操作法進鏡至回盲部,找見闌尾開口,使用透明帽輕撥闌尾Gerlach′s瓣,顯露闌尾開口,導絲引導下切開刀嘗試插管。插管成功后,注入造影劑,闌尾顯影。使用生理鹽水250 mL+甲硝唑100 mL沖洗闌尾內腔,沖出闌尾糞石,必要時球囊取石或網籃取石,結石取出及沖洗液澄清后,再次造影,闌尾內腔無結石殘留結束手術。必要時闌尾內腔留置支架引流。退鏡完成全結腸檢查。

1.4 指標分析

1.4.1 主要分析指標 ERAT插管成功率:導絲進入闌尾內腔,造影闌尾顯影即為插管成功;ERAT取石成功率:內鏡下見結石從闌尾內腔取出至腸道及(或)術后行闌尾B超或CT檢查闌尾內未見結石即為取石成功;并發癥發生情況(出血、穿孔、腹膜炎等);病程轉歸(是否外科手術)。

1.4.2 次要分析指標 腸道清潔度評分(Boston腸道準備量表)[10]。Boston腸道準備量表是指腸道的清潔情況,一共9分,評分越高則腸道越清潔,腸鏡視野越好。其中,盲腸和升結腸評分0～3分,橫結腸和降結腸為0～3分,直腸和乙狀結腸也是0～3分。0分:固體糞便沒有清除,不能觀察到腸黏膜;1分:大部分腸腔由于著色,糞便殘渣和(或)不透明的液體,只能觀察到小部分腸黏膜;2分:小部分腸腔由于著色,糞便殘渣和(或)不透明的液體,大部分腸黏膜很好觀察;3分:腸腔內無殘渣黏液,無不透明液體,整個腸腔黏膜準備完好。

1.5 隨訪

術后每月(持續1年)電話隨訪患者腹痛情況,術后3個月復查闌尾B超或CT掃描了解有無糞石復發。

2 結果

共納入患者19例,男12例,女7例,平均年齡為36.8(7.0～67.0)歲,其中急性闌尾炎14例,慢性闌尾炎5例。所有患者均闌尾內腔成功插管,插管成功率為100%;所有患者均成功取出闌尾糞石,取石成功率為100%。糞石形態多為圓形、圓柱形,呈顆粒樣和泥沙樣(圖1)。

A:CT提示闌尾高密度糞石影;B:腸鏡提示闌尾開口正常;C:腸鏡前端置透明帽取出闌尾糞石;D:復查闌尾B超未見糞石影圖1 病例1(慢性右下腹痛3個月)

15例腸鏡下闌尾開口無異常,4例腸鏡下可見闌尾開口紅腫、膿液流出,術中確診急性化膿性闌尾炎。術中使用取石球囊5例(5/19,26.3%),取石網籃1例(1/19,5.3%),放置闌尾支架3例(3/19,15.8%)。腸鏡檢查發現結腸息肉3例,均同期行息肉內鏡下黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)切除,其中1例術后病理提示原位癌(圖2)。

A:腹部CT提示闌尾內見結節狀糞石影;B:腸鏡見闌尾開口紅腫,膿液流出;C:腸鏡前端置透明帽行ERAT,沖洗出闌尾糞石;D+E:ERAT同時腸鏡發現結腸息肉行EMR切除;F:術后CT闌尾區未見糞石影圖2 病例2(右下腹痛3 d)

14例急性闌尾炎患者中13例術后腹痛緩解,1例術后12 h未緩解,出現局部腹膜炎表現,轉外科闌尾切除術,5例慢性闌尾炎患者術后1周腹痛緩解。

術中闌尾腔可見1～2 mL出血,可以自行止血,未采取特殊止血措施。術中及術后無穿孔并發癥。術后3個月復查,3例闌尾支架自行脫落。術后每月隨訪(持續1年)未發現闌尾糞石復發,均無腹痛發作。腸道清潔度評分(Boston評分)平均8.2(6.0～9.0)分。

3 討論

急性闌尾炎典型表現是轉移性右下腹痛、麥氏點壓痛和反跳痛,但臨床表現難以區分單純性闌尾炎及化膿性闌尾炎。化膿性闌尾炎可累及闌尾全層,闌尾腫脹,并有炎性水腫及纖維素滲出,常有小膿腫形成,闌尾腔內積膿。盡管有計算機斷層掃描(CT)和(或)超聲、Alvarado評分、闌尾炎炎癥反應(AIR)評分以及成人闌尾炎評分(AAS)等輔助診斷手段,但仍有2.8%～36.0%患者存在闌尾切開術陰性的風險[7,11]。本研究19例患者中15例腸鏡下闌尾開口無異常,4例可見闌尾開口紅腫、膿液流出,從而術中確診急性化膿性闌尾炎,但術前CT均未提示化膿性闌尾炎。ERAT直視闌尾開口可見闌尾開口紅腫,膿液流出,可能是診斷化膿性闌尾炎的金標準。

闌尾糞石堵塞容易引起急、慢性闌尾炎和化膿性闌尾炎等情況,ERAT通過沖洗闌尾腔為取出闌尾結石提供了可能。本研究發現,ERAT可以成功進行闌尾腔插管及取石,同時術中及術后無穿孔等嚴重并發癥。闌尾糞石梗阻解除后,患者腹痛可很快得到緩解,本研究中除1例腹痛未好轉轉外科手術外,其余18例術后腹痛均緩解,且持續1年隨訪未發現闌尾糞石復發及腹痛發作,有效保留了患者闌尾及其功能。本研究在ERAT同時腸鏡檢查發現結腸息肉3例,均予以腸鏡下結腸息肉切除,其中1例病理結果為原位癌。由此提示,ERAT不僅僅單純針對闌尾進行治療,還可同時進行結腸鏡檢查,有助于發現結腸早期病變。

初期ERAT操作過程中采用不帶透明帽的腸鏡直接插管,為提高插管成功率,有研究采用注水腸鏡聯合錐形透明帽法,提示插管及清除闌尾糞石成功率高達98%[11]。然而,錐形透明帽目前沒有廣泛普及,臨床獲取困難。本研究采用腸鏡前端置普通圓形透明帽,取石成功率達100%,可見普通透明帽輔助ERAT并未降低插管及取石療效。此外,19例患者術中僅5例使用取石球囊,1例使用取石網籃,提示取石網籃及取石球囊不是必須。不同于十二指腸主乳頭開口有明顯括約肌存在,闌尾開口僅有闌尾瓣覆蓋,插管成功后單純大量生理鹽水沖洗即可取出結石;結石較大則可能需取石球囊、網籃輔助。同時,闌尾內腔也不同于膽道內有大量液體分泌,常規沖洗干凈后,術后留置支架也不是必須。

ERAT術前進行腸道準備,特別是對于急性闌尾炎患者,存在能否耐受大量清腸水攝入的問題。本研究中18例成人患者行ERAT術前6 h口服復方聚乙二醇電解質散2盒加溫水2 000 mL在2 h內喝完進行腸道準備;考慮聚乙二醇電解質溶液口味不佳、需大量口服液體,兒童接受性低,1例患兒遂采用乳果糖加生理鹽水灌腸進行清腸[12],所有患者均順利完成ERAT。腸道清潔度Boston評分平均8.2(6.0～9.0)分,表明術前腸道準備患者耐受性好,腸道準備效果佳,可安全用于ERAT術前準備。

總之,透明帽輔助ERAT是一種可行、有效、微創的診斷和治療糞石性闌尾炎的方法,患者術后并發癥少,復發率低。但是,糞石的形成是一個漫長過程,本研究只隨訪1年,需要進一步延長隨訪時間。同時,目前已有研究將經口膽道子鏡光纖直視系統(spyglass)技術應用于ERAT,能獲得闌尾腔內的內窺鏡影像,可在直視下行病變活檢及取石[13],是未來發展的趨勢。