溫針灸結合Bobath技術在缺血性腦卒中后肢體痙攣患者中的應用

殷 英

(山東省濟寧市微山縣中醫院,山東 濟寧 277600)

缺血性腦卒中是腦卒中的主要類型,多數腦卒中患者會出現肢體痙攣,表現為刻板運動模式、肌張力升高、運動協調性降低等,可致肌肉萎縮,阻礙患者康復。現代醫學多采用藥物治療、熱療、BXT-A 注射、Bobath技術等,其中Bobath技術是目前常用的治療方案,雖可在一定程度上改善肢體痙攣狀態,但單一使用Bobath技術無法滿足臨床預期。近年來,隨著中醫藥的推廣和普及,以溫針灸為代表的中醫特色療法在治療神經疾病后遺癥或并發癥方面取得較好的效果。本研究觀察溫針灸聯合Bobath技術治療缺血性腦卒中后肢體痙攣的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年12月微山縣中醫院針灸推拿科收治的缺血性腦卒中后肢體痙攣患者72例,按照隨機數字表法分為對照組和觀察組,每組36例。對照組男19例,女17例;年齡39～65歲,平均(54.78±9.78)歲;肢體痙攣病程在4～11周,平均(6.58±2.38)周。觀察組男21 例,女15例;年齡40～67歲,平均(55.08±10.24)歲;肢體痙攣病程在3～10周,平均(6.49±2.98)周。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中相關倫理要求[1]。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照《各類腦血管疾病診斷要點》[2]和《中國腦血管病防治指南》[3]中腦梗死的相關標準。①安靜狀態下發病。②起病緩慢,呈階段性進行,多與腦動脈粥樣硬化有關,亦可見血液病等。③發病1～2 d意識清楚或有輕度障礙。④存在椎-基底動脈系統和/或頸內動脈系統癥狀和體征。⑤腰穿腦脊液通常為非血性。⑥腦CT 和MRI檢查排除腦出血。

(2)中醫診斷標準 參照《中醫內科學》中風的相關標準[4]。①主癥:半身不遂,偏身感覺異常,言語不利,口舌斜。②次癥:頭痛,眩暈,目偏不瞬,飲水嗆咳,共濟失調。滿足1項主癥和兩項次癥或＞兩項主癥,同時結合年齡、起病情況等方可確診。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;經腦CT 證實;伴有肢體痙攣,改良Ashworth 痙攣狀態量表2～3級,Brunnstrom 分期Ⅱ～Ⅳ期;近期未使用過鎮靜藥及肌肉松弛藥;針灸區域皮膚完好,無破損、潰瘍等;生命體征平穩。

1.4 排除標準 合并其他嚴重心、肺、肝、腎等功能障礙者;處于妊娠期或哺乳期女性;依從性差者;存在其他影響肢體功能的疾病者;證實局部神經功能缺損由腦外傷、感染等引起者;正參與其他研究者。

2 治療方法

兩組患者均給予抗凝、營養神經、改善腦循環等缺血性腦卒中常規治療。若伴有高血壓或高血脂,則給予對癥治療。

2.1 對照組 給予Bobath技術治療。患者取合適臥位,予以翻身、軀干肌牽拉和良肢擺放訓練;指導患者從臥位到坐位、坐位到站立位的平衡訓練;開展下肢負重訓練、步行訓練、上下樓梯訓練,可根據患者情況使用步行器、矯正器等輔助訓練。訓練宜循序漸進,難度從小到大,避免過度訓練導致損傷。每日1 次,每次40 min。1周為1個療程,持續治療4個療程。

2.2 觀察組 給予溫針灸結合Bobath技術治療,其中Bobath技術治療方法同對照組。溫針灸操作如下:以陽經和陰經配合選穴為準則,患側上肢陽經主要選取肩髃、外關、手三里、合谷;陰經主要選取極泉、間使、尺澤。下肢陽經主要選取風市、懸鐘、陽陵泉;陰經主要選取陰包、三陰交、陰陵泉。先采用75%的酒精棉球消毒局部皮膚,選用華佗牌規格為0.30 mm×60 mm一次性毫針直刺上述穴位20～30 mm,在陽經穴位予以補法,在陰經穴位予以瀉法,以患者感覺局部酸麻脹為佳。將準備好的艾炷放置于肩髃、合谷、手三里、風市、懸鐘、陽陵泉穴位的針柄上,點燃艾炷,每個穴位灸3壯,取針。每日1次。療程同對照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①肢體痙攣情況:包括臨床痙攣指數(CSI)和痙攣分級(采用改良Ashworth痙攣分級量表評估)。CSI總分0～16 分,分數越高表明痙攣越嚴重。Ashworth包括0、1、1+、2、3、4共6個等級,分別計0～6分,0分表示無肌張力升高,6分表示肌張力嚴重升高,患肢僵硬,無法活動。分數越高表明肌痙攣越嚴重。②表面肌電圖(sEMG)的均方根值(RMS):應用SX230表面肌電采集系統采集患者肱二頭肌及股四頭肌sEMG 的RMS。③肢體運動功能:運用簡化Fugl-Meyer運動功能量表評估,包括感覺、關節活動度、平衡、疼痛及肢體運動5項,最高分為100分,分數高低與肢體運動功能呈正相關。④日常生活能力:運用改良巴氏指數(MBI)量表評估,包括進食、洗澡、如廁等10個條目,最高分為100分,分數高低與日常生活能力呈正相關。⑤臨床療效:根據《中風病診斷與療效評定標準(試行)》[5]評估。顯效:癥狀消失且改良Ashworth改善分級≥2 級;有效:癥狀明顯改善,且改良Ashworth改善分級≥1級且＜2級;無效:未達到上述標準?？傆行?(顯效+有效)例數/總例數×100%。

3.2 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.3 結果

(1)肢體痙攣情況比較 治療前,兩組患者CSI、改良Ashworth量表評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者CSI、改良Ashworth量表評分均較治療前下降,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后肢體痙攣指數和改良Ashworth痙攣分級量表評分比較(分,±s)

表1 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后肢體痙攣指數和改良Ashworth痙攣分級量表評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

肢體痙攣指數評分改良Ashworth痙攣分級量表評分組別例數治療前治療后治療前治療后觀察組36 10.39±2.45 7.90±1.39△▲4.03±0.77 0.60±0.19△▲對照組36 10.47±3.11 9.05±2.80△4.04±0.80 1.05±0.35△

(2)sEMG 的RMS比較 治療前,兩組患者肱二頭肌和股四頭肌sEMG 的RMS比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者肱二頭肌和股四頭肌sEMG 的RMS均較治療前下降,且觀察組低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后肱二頭肌、股四頭肌表面肌電圖的均方根值比較(μV,±s)

表2 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后肱二頭肌、股四頭肌表面肌電圖的均方根值比較(μV,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

肱二頭肌股四頭肌組別例數治療前治療后治療前治療后觀察組36 29.49±10.11 14.44±4.09△▲20.99±8.60 5.70±1.60△▲對照組36 29.50±9.09 17.98±5.41△21.04±7.89 10.05±3.34△

(3)運動功能和日常生活能力比較 治療前,兩組患者Fugl-Meyer、MBI評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者Fugl-Meyer、MBI評分均較治療前升高,且觀察組高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后Fugl-Meyer運動功能和日常生活能力比較(分,±s)

表3 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者治療前后Fugl-Meyer運動功能和日常生活能力比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數Fugl-Meyer運動功能評分日常生活能力評分治療前治療后治療前治療后觀察組36 50.12±8.56 71.44±7.88△▲57.01±8.99 75.67±9.87△▲對照組36 50.10±9.33 64.98±7.04△56.94±10.34 67.05±8.34△

(4)臨床療效比較 治療后,觀察組總有效率為94.44%(34/36),高于對照組的77.78%(28/36),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組缺血性腦卒中后肢體痙攣患者臨床療效比較

4 討論

缺血性腦卒中后肢體痙攣初期是由脊髓休克導致的,主要表現為遲緩性癱瘓。隨著病情的進展,休克期后患者肌張力升高,腱反射亢進,進入痙攣期。研究認為,腦血管病后肢體痙攣是由上神經元運動受損導致的,上運動神經元損傷會使脊髓前角下級運動神經元活動反射性升高,牽張反射增強,引發肢體痙攣[6]。研究指出,上神經元運動損傷患者由于感受器的增殖或突觸后受體增多會出現超敏現象,進而導致脊神經元的敏感性增強,使牽張反射增強[7]。有學者認為肌張力主要受上位中樞和脊髓控制,腦卒中患者中樞性運動抑制系統受損,脊髓前角γ運動神經元受到的抑制作用減弱,導致梭內肌興奮性增強,從而使肢體肌張力升高,出現肢體痙攣等異常活動[8]。在治療方面,現代醫學的治療方式多樣,常見有口服丹曲林、巴氯芬等抑制痙攣狀態的藥物,脊髓切開術等外科手術治療,神經阻滯、鞘內注射藥物、神經肌肉電刺激以及理學康復等治療,療效較好,但存在藥物不良反應多、風險高、操作技術要求高、療程長等不足。因此,尋找療效確切、安全性高、操作便捷的治療方法具有重大意義。

中醫將缺血性腦卒中后肢體痙攣稱為“痙證”“筋病”等?！峨y經·二十九難》記載:“陰蹺為病,陽緩而陰急,陽蹺為病,陰緩而陽急。”《奇經八脈考》指出:“陽蹺主一身左右之陽,陰蹺主一身左右之陰。”《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者,精則養神,柔則養筋?！薄毒霸廊珪くd證》記載:“凡屬陰虛血少之輩不能養營筋脈,以致搐攣僵仆者?！闭f明本病的發生與陰陽失衡有關。當機體陰陽平衡時,肢體活動自如,若陰陽失調,則肢體痙攣?！毒霸廊珪酚涊d:“夫肝主筋,腎藏精,精血虧損,不能滋養百骸,故筋有緩急之病,骨有瘓弱之病?！薄捌菥屑别羧踔?本由陰虛……夫血非氣不行,氣非血不化。凡血中無氣,則病為縱緩廢弛。氣中無血,則病為抽掣拘攣……故筋緩者,當責其無氣。筋急者,當責其無血。”腦卒中患者多存在肝腎虧虛導致水不涵木,陰不制陽,或陰虛少血,或氣滯血瘀,經脈痹阻不通,難以濡養經脈而引發肢體痙攣。因此,治療宜從調節氣血、溫陽通絡等方面入手。

本研究結果顯示,觀察組臨床療效、CSI及改良Ashworth量表評分、sEMG 的RMS 均優于對照組(P＜0.05),說明在Bobath技術上施加溫針灸有利于改善患者肢體痙攣,與梁現澤[9]研究結果基本一致。郭楊等[10]采用溫針灸聯合Bobath康復訓練治療卒中后痙攣性偏癱,發現治療后改良Ashworth 痙攣評定量表評分明顯優于治療前和單純采用Bobath康復治療的對照組,表明溫針灸聯合Bobath康復訓練可降低肢體痙攣等級。Bobath技術屬于理學康復治療范疇,主要通過強化正常運動模式以抑制異常原始反射,幫助重建受損反射和增加患肢的正常協調運動模式,從而抑制痙攣,促使肌張力正?；?。研究認為,Bobath療法的反射性抑制模式可減少卒中后肢體痙攣患者上運動神經元的損傷,調節運動通路上各級神經元的興奮性,幫助獲得正常的運動輸出,促進患側進行功能活動[11]。丁閃閃等[12]在電動肌肉震動儀(DMS)基礎上使用Bobath療法治療腦卒中后上肢痙攣性偏癱,發現患者患肢肌張力及運動功能均有明顯改善。

溫針灸是將毫針針刺與艾灸聯合應用的一種療法,通過針刺可激發經絡之氣,助氣血運行,幫助機體調節陰陽平衡;艾灸腧穴可改善毛細血管通透性,加速淋巴和血液循環,促進局部炎癥吸收[13]。于洪江等[14]認為溫針灸可祛風散寒、活血通絡、振奮陽氣,使痙攣側的肢體得到陽氣溫煦和陰血濡養。盧潔等[15]指出溫針灸可增強神經細胞血供,促進軸突再生,對改善神經功能有重要的價值;在肌肉運動點進行溫針灸可促進反射弧重建,有效預防肌肉萎縮等,對促進局部的整體協調性意義重大。本研究溫針灸所選穴位如肩髃主治中風、攣急,是治療上肢癱瘓的常用穴位,具有疏經活絡之效。手三里主治手臂不仁、肘攣不伸,《明堂灸經》認為:“灸手三里三壯……主手臂不仁,肘攣不伸。”外關具有舒筋活絡之效,《靈樞·經脈》指出:“手少陽之別,名曰外關……病實則肘攣?！薄睹魈镁慕洝吩?“灸外關,主肘腕酸重,屈難伸……臂痿不仁。”合谷為手陽明大腸經原穴,《磐石金直刺秘傳》認為:“中風,偏身癱瘓,疼痛,麻木,不遂,針合谷?！憋L市可祛風,《丹溪心法》言中風“可灸風市、絕骨、環跳、肩髃、三里等穴,皆灸之以鑿竅疏風”。陽陵泉善治筋病,《明堂灸經》指出:“陽陵泉,日可灸七壯至七七壯,主膝伸不能屈……偏風半身不遂。”懸鐘為髓會,滋潤宗筋,又名絕骨,《圣濟總錄》曰:“筋骨攣痛……灸絕骨五十壯。”《竇太師針經》指出透刺懸鐘對治療筋緊不開有較好的效果。通過溫針灸上述穴位,可將艾灸的藥力、溫熱效應及經絡穴位的針刺效果相結合,再加上Bobath技術的康復運動功能,可有效改善患肢血液循環,促進局部新陳代謝,緩解肢體、肌肉的痙攣狀態,提高患者肢體運動功能和日常生活能力。故治療后觀察組Fugl-Meyer、MBI評分均高于對照組(P＜0.05),與李峰等[16]研究結論基本一致。

綜上所述,在Bobath技術上對缺血性腦卒中后肢體痙攣患者施加溫針灸,有利于改善患者肢體痙攣狀態,降低肌張力,提高日常生活能力。本研究未對患者的遠期療效進行評估,今后還需進一步跟蹤隨訪以明確遠期療效。