參地補腎接骨膠囊聯合膝關節鏡下微骨折術治療肝腎虧虛型膝骨關節炎的臨床觀察

何秋華,陳先進

(安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院,安徽 蕪湖 241000)

關節炎涉及關節軟骨、軟骨下骨、韌帶、囊、滑膜和關節周圍肌肉的結構改變,疼痛是其主要癥狀。膝關節是骨關節炎常見的部位,其次是手和髖關節。膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)的發病率較高,研究顯示,我國KOA 的發病率約為8.1%,女性發病率高于男性[1]。膝關節鏡下軟骨修復術是治療KOA 的微創療法,其中微骨折術療效較佳,但影響KOA 療效的因素較多,如年齡、體質量、性別及病因等[2]。本研究觀察蕪湖市中醫醫院院內制劑參地補腎接骨膠囊聯合膝關節鏡下微骨折術對肝腎虧虛型KOA 的臨床療效,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2021年8月至2022年3月在蕪湖市中醫醫院骨關節一科住院治療的42例肝腎虧虛型KOA 患者。將42例患者按照隨機數字表法分為對照組和治療組,每組21 例。對照組女14 例,男7例;平均年齡(66.06±7.57)歲;平均病程(5.41±2.59)年。治療組女16例,男5例;平均年齡(65.30±8.02)歲,平均病程(5.41±2.31)年。兩組患者一般資料比較,差異均無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經蕪湖市中醫醫院倫理委員會審核并批準[審批號:倫審(2021-07-23)]。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 參照《骨關節炎診治指南(2007版)》[3]制定。①近1個月內膝關節反復疼痛,不能自行緩解。②患膝正側位片及全長位片示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨質增生。③穿刺抽取關節液(至少兩次)清亮、黏稠,關節液生化檢驗提示白細胞(WBC)＜2 000個/m L。④中老年患者(≥40歲)。⑤膝關節晨僵≤30 min。⑥患膝活動時可觸及骨摩擦音(感)。符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條,可診斷為KOA。分級標準采用KOA Kellgren-Lawrence(K/L)分級。

(2)中醫診斷標準 依據《膝骨關節炎中醫診療指南(2020 年版)》中肝腎虧虛型膝痹的診斷標準[4]。①主癥:近期有膝關節疼痛,酸痛或隱痛。②次癥:痿弱乏力,不能久立久行,耳鳴目眩,心悸氣短,遇勞加重,休息后減輕。③舌脈象:舌質紅少苔或無苔,脈沉細弱無力。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;K/L 分級為Ⅱ、Ⅲ級的單側KOA;年齡40～70周歲,男女不限;可進行膝關節鏡治療;同意參與本課題研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 合并其他關節疾病,如痛風性關節炎、類風濕關節炎、肌肉韌帶損傷、嚴重肢體畸形等;凝血功能障礙或嚴重感染患者;嚴重心、肺、腎功能不全者,不能耐受手術者;近期已進行KOA 治療者。

2 治療方法

兩組患者入院后明確診斷,完善術前檢查,簽署手術同意書。

2.1 對照組 ①予以膝關節鏡下微骨折術,手術方法:患者取仰臥位,采用硬膜外麻醉或全身麻醉,大腿根部綁扎止血帶,常規消毒鋪巾。選取膝關節鏡標準入路(內外側膝眼入路),用大量生理鹽水沖洗關節腔,依次檢查髕上囊、髕骨關節、外側溝、內側溝、內側間室、髁間窩及外側間室,評估軟骨損傷情況。切除部分影響關節活動的破損半月板及骨贅,等離子刀清理增生滑膜組織,清除關節腔內游離體。用刨削器將軟骨缺損面修理光整,用等離子刀消除缺損邊緣臺階,用微骨折尖錐在缺損軟骨區鉆孔,鉆孔范圍為軟骨缺損區邊緣至缺損區中間,每個孔距3～4 mm,鉆孔深度為4 mm,孔間距保持3～4個/cm,并成同心圓形均勻分布。打孔后用吸引器吸引鉆孔,發現有血液及骨髓等物質從孔中溢出,缺損位置逐漸形成血塊,其含有干細胞,可促進關節軟骨恢復。關節腔內液體排盡后,注射地塞米松棕櫚酸酯2 m L及0.9%氯化鈉注射液2 m L的混合液體。退出關節鏡,完成手術操作。麻醉復蘇后即可進行踝泵鍛煉,術后24 h即可拄拐部分負重行走,6周內禁止負重勞動及完全蹲下。②術后內服鹽酸氨基葡萄糖膠囊(香港澳美制藥廠,國藥準字JX20020089,0.75 g/片),每次0.75 g,每日兩次,治療6周。

2.2 治療組 在對照組手術治療的基礎上,予以院內制劑參地補腎接骨膠囊口服,方藥組成:生地黃15 g,熟地黃15 g,干毛姜15 g,淫羊藿8 g,當歸5 g,丹參10 g,紅花10 g,川續斷10 g,杜仲10 g,自然銅10 g,肉蓯蓉2 g,鹿角膠2 g,龜甲膠2 g,乳香5 g,枸杞子7 g,知母5 g,川厚樸5 g,黃芪5 g,何首烏5 g,土鱉蟲5 g。每日3次,每次10 g,治療6周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 ①視覺模擬評分法(VAS)評分。0分,無痛;VAS≤3分,輕度疼痛,能忍受;VAS 評分為4～6分,疼痛能忍受,但睡眠受到影響;VAS 評分為7～10分,疼痛強烈且不能忍受,睡眠和食欲均受到影響。②Lysholm 膝關節功能評分。評分內容由疼痛、不適感、腫脹程度、肢體跛行、上下樓梯、蹲姿及使用支撐物等問題組成,總分100 分,優:≥95分,良:85～94分,可:65～84分,差:＜65分。③血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)水平,以及紅細胞沉降率(ESR)。④臨床療效。參考《實用骨科手冊》制定[5]。治愈:患肢膝部腫痛癥狀完全消失,周圍無明顯壓痛,屈伸活動范圍正常,日常生活無障礙;顯效:患肢膝部疼痛較前明顯緩解、關節周圍可有輕壓痛,關節無明顯腫脹,關節屈伸稍受限;有效:患肢膝關節疼痛、腫脹及關節活動度較前改善,但緩解不明顯;無效:治療后臨床癥狀無明顯改善。總有效率為治愈率、顯效率及有效率之和。

3.2 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組間比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)VAS 評分比較 治療前,兩組患者VAS 評分、Lysholm 膝關節功能評分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評分較治療前降低,Lysholm 膝關節功能評分較治療前升高,且治療組上述指標優于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組肝腎虧虛型膝骨關節炎患者治療前后視覺模擬評分法評分及Lysholm 膝關節功能評分比較(分,±s)

表1 兩組肝腎虧虛型膝骨關節炎患者治療前后視覺模擬評分法評分及Lysholm 膝關節功能評分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數時間視覺模擬評分法評分 Lysholm 膝關節功能評分治療組21治療前6.56±1.42 51.62±6.28治療后3.07±1.13△▲86.32±4.35△▲對照組21治療前6.54±1.50 52.09±6.10治療后4.24±1.25△73.64±5.44△

(2)炎癥因子水平比較 治療前,兩組患者CRP、ESR、IL-6 和PCT 水平比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者CRP、ESR、IL-6 和PCT 水平均較治療前降低,且治療組上述指標均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組肝腎虧虛型膝骨關節炎患者治療前后炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組肝腎虧虛型膝骨關節炎患者治療前后炎癥因子水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數 時間 白細胞介素-6(ng/mL)降鈣素原(ng/mL)C反應蛋白(mg/L)紅細胞沉降率(mm/h)治療組 21 治療前 69.53±16.45 9.19±2.18 29.01±7.9 26.39±8.89治療后 21.68±14.72△▲2.39±0.45△▲13.23±2.9△▲ 7.65±1.25△▲對照組 21 治療前 67.39±13.45 9.24±2.32 32.13±6.7 23.41±6.71治療后 31.85±11.89△ 3.74±1.12△ 18.45±3.7△9.23±0.90△

(3)臨床療效比較 治療后,治療組總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組肝腎虧虛型膝骨關節炎患者臨床療效比較

4 討論

KOA 是以關節軟骨損傷、軟骨下骨病變及周圍骨贅形成為特征的退行性疾病,其病因病機尚不能完全闡明,認為與年齡、肥胖、外傷、炎性反應等因素有關[6]。關節軟骨又稱彈性軟骨,其纖維化、破損后導致關節穩定性下降,長期應力不均衡導致軟骨下骨改變,脫落后成為關節內顆粒物,增加關節面磨損,刺激關節腔炎性反應[7]。由于關節軟骨缺乏血管和神經的滋養,其代謝緩慢,自身修復能力差,損傷后一般難以自愈[8]。采用膝關節鏡下微骨折術治療KOA,利用特制的尖錐在缺損軟骨面制造微骨折,讓鉆孔出血并使血凝塊覆蓋在缺損軟骨處,可以改善軟骨下骨內的骨髓高壓,引導骨髓間充質干細胞覆蓋缺損面,愈合后形成纖維軟骨填充軟骨缺損,能在一定程度上緩解關節炎癥狀,延緩關節炎的進展[9]。

膝關節下微骨折術的臨床療效受患者年齡、病程、病情輕重、生理因素制約,外傷性軟骨損傷療效一般優于退行性損傷,當缺損面積＞4 cm2時,療效一般不佳[10]。為了提高膝關節鏡下微骨折術的臨床療效,目前多主張聯合其他修復藥物或方法。HAPA O 等[11]采用富含血小板的血漿聯合微骨折術治療外傷性KOA,療效顯著。本研究中,對照組在手術治療的基礎上,聯合口服鹽酸氨基葡萄糖膠囊,氨基葡萄糖是一種天然氨基單糖補充劑,可刺激軟骨細胞產生正常多聚體結構的蛋白多糖,提高軟骨細胞活性,抑制損傷軟骨的酶如膠原酶和磷脂酶A2,促進軟骨基質的修復和重建,改善軟骨基質成分比例,從而緩解骨關節的疼痛癥狀。中醫藥通過改善患者體質、改善微循環、抑制炎性反應等措施,有效減緩軟骨細胞的退變[12]。

中醫認為,KOA 屬于“骨痹”“骨痿”范疇。肝藏血,腎藏精,年老體弱或久病虛勞而致肝腎虧虛、精血不足,筋骨失于濡養,則生痿病,正氣不存,腠理空虛,復外感風寒濕之邪而發痹病。目前臨床將KOA 分為氣滯血瘀證、濕熱痹阻證、寒濕痹阻證、肝腎虧虛證、氣血虛弱證5種證型,同時分為發作期、緩解期、康復期3期,分期論治與辨證論治相結合。肝腎虧虛作為疾病的內在病因病機,貫穿病程始終。蕪湖市中醫醫院院內制劑參地補腎接骨膠囊是由丹參、生地黃、熟地黃、淫羊藿、肉蓯蓉、當歸、杜仲、枸杞子、川續斷、何首烏、鹿角膠、龜甲膠、自然銅等中藥組成的復方制劑。丹參中的水溶性成分(丹酚酸A、丹酚酸B、迷迭香酸,丹參素等)、脂溶性成分(丹參酮ⅡA、甲基丹參酮等)、丹參類注射液及制劑,可通過抑制機體炎癥因子的釋放、抑制細胞凋亡以減輕炎癥疾病中的炎性反應[13]。生地黃中含有梓醇等化學成分,梓醇在成骨-破骨(OB-OC)共育體系中能刺激成骨細胞的增殖,提高成骨細胞堿性磷酸酶的活性,同時抑制破骨細胞(OC)活性,提示地黃可治療骨質疏松[14]。紅花可調節MC3T3-E1細胞核因子KB 配體傳導的受體激活劑,該激活劑可以調節破骨細胞的生成,使其具有抑制破骨細胞生成的能力[15]。續斷中含有的續斷總皂苷可以加快實驗鼠成骨細胞的增殖與分化,同時減少破骨細胞的分化,續斷水提液則可以促進骨痂的生長和愈合,也能降低白細胞介素、PCT 等炎癥因子水平[16]。骨碎補中骨碎補總黃酮有類似雌激素的作用,可以抑制破骨細胞的活性,促進成骨細胞活性,促進骨生長及加速軟骨重生[17]。乳香中含有三萜類、二萜類、單萜類及糖類等成分,乳香提取物可以提高疼痛閾值及對疼痛的忍耐時間,具有鎮痛效果[18]。淫羊藿中含有大量黃酮類化學成分,其中總黃酮在黃酮類中含量較多,總黃酮可以促進骨質疏松實驗鼠成骨細胞的增殖分化,還可以加快實驗鼠體內礦化結節的形成,增強骨質疏松實驗鼠的骨質[19]。淫羊藿、肉蓯蓉、鹿角膠主治腰脊痛,具有補腎陽、祛風除濕、強筋健骨的作用;杜仲、枸杞子、龜甲膠具有滋補肝腎的功效,凡肝腎不足者,皆可用之;自然銅、川續斷、土鱉蟲具有續筋接骨、活血止痛等功效;配伍丹參、當歸、乳香、何首烏等養血活血。本方功效為補肝腎、益精血、續骨療傷,擅治各類筋骨損傷或骨折術后骨不連,可促進骨折端生長。

本研究結果顯示,治療組總有效率高于對照組,VAS評分低于對照組,Lysholm 膝關節功能評分高于對照組,證實參地補腎接骨膠囊聯合膝關節鏡下微骨折術治療肝腎虧虛型KOA 的臨床效果顯著,能改善患者的疼痛程度,提高患者的關節活動能力和生活質量。本研究未對參地補腎接骨膠囊的藥理學機制進行深入探討,下一步應對參地補腎接骨膠囊中藥物的藥理作用進行闡述。