調心湯聯合耳穴壓丸法治療氣滯血瘀型慢性穩定型心絞痛的臨床觀察

王 謙,閆 沖

(山東省濟南市平陰縣中醫院,山東 濟南 250400)

慢性穩定型心絞痛(chronic stable angina,CSA)是冠心病慢性心肌缺血征的分型之一,患者可在勞力負荷增加(如過度體力勞動、憤怒、高度興奮、飽食等)時胸痛發作,其特點為前胸出現陣發性壓榨性疼痛或憋悶感,可放射至心前區及左側上肢尺側,持續3～5 min,同時伴心率加快、血壓升高等體征,特征心電圖為出現S-T段壓低,停止誘發因素或使用硝酸酯制劑可使胸痛消失[1]。CSA是冠心病常見且占比較高的一種分型,雖然多數患者的生存時間較長,但該病會降低患者的生活質量和工作能力,而且還存在發生急性心肌梗死及猝死的風險,所以對CSA進行積極治療尤為重要。

劉紹武先生是全國首批500 名老中醫藥專家之一,其生前在深入研究《傷寒論》基礎上創立了“三部六病”學說,在治療上倡導“協調療法”,所擬10余方用于治療臨床常見病和疑難雜癥效果顯著。調心湯是劉紹武教授治療各種心臟病的常用方劑,組方理論獨特,是傳統中醫整體觀和《傷寒論》六經辨證的典型體現[2]。本研究將調心湯用于治療氣滯血瘀型CSA,為進一步提高療效,同時配合耳穴壓丸法,現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年9月至2021年9月在平陰縣中醫院治療的120例氣滯血瘀型CSA 患者,按照隨機數字表法分為對照組和研究組,每組60例。對照組男32例,女28例;年齡45～78歲,平均(58.54±7.36)歲;病程1～9年,平均(4.43±1.65)年;合并基礎疾病:高血壓病6例,糖尿病7例。研究組男34例,女26例;年齡43～75歲,平均(56.35±6.48)歲;病程0.5～8年,平均(3.89±1.28)年;合并基礎疾病:高血壓病8例,糖尿病6例。兩組患者一般資料比較,差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經平陰縣中醫院醫學倫理委員會審批通過(審批號:20190825)。

1.2 診斷標準

(1)西醫診斷標準 符合《內科學》中CSA 的診斷標準[3]。①臨床表現:胸痛常因體力勞動、情緒激動、飽食、寒冷等因素誘發;疼痛部位多在胸骨體后,或波及胸前區,可放射至左肩、左臂內側等;壓迫性、緊縮性或燒灼性胸痛;持續時間通常為3～5 min,最多不超過30 min。②心電圖表現:心絞痛發作或運動負荷試驗時,心電圖可出現水平型或下斜型S-T 段壓低≥0.1 m V,可伴T 波倒置,發作緩解或試驗結束后心電圖恢復正常。符合上述①②條件即可建立診斷,經多層螺旋CT 冠狀動脈成像(CTA)或冠狀動脈造影(CAG)檢查可明確診斷。

(2)中醫診斷標準 參照《冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南》辨為氣滯血瘀證[4]。主癥:胸痛,以胸悶脹痛為主,多由情志不遂誘發;次癥:兩脅脹痛,善太息,噯氣可減,口唇紫暗,心悸氣短,急躁易怒,脘痞,口苦;舌脈象:舌質紫暗,脈弦澀[4]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準;心絞痛發作時間＞3 min;患者知曉治療過程,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 由心肌梗死引起的胸痛者;其他心臟病或心臟神經官能癥、胃食管反流病、甲狀腺功能亢進癥等引起的胸痛者;妊娠期或哺乳期女性;重度心律失常、心肺功能不全、嚴重高血壓病者;嚴重肝、腎或造血系統等原發性疾病者;精神疾病者。

2 治療方法

2.1 對照組 ①調整生活方式。健康飲食,戒煙限酒,避免過量運動,調整工作量,可進行適量的體力活動,減輕精神、心理壓力,合理控制血壓或血糖。②心絞痛發作時藥物治療。舌下含服0.5 mg硝酸甘油片(北京益民藥業有限公司,國藥準字H11021022,每片0.5 mg),5 min后可重復用藥,直至心絞痛緩解,同時密切監測心率和血壓。③緩解期藥物治療。單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準字H10940039,每片20 mg)餐后口服,每次10～20 mg,每日2～3次;阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司,國藥準字J20130078,每片100 mg)餐后口服,每次100 mg,每日1次;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國藥準字H20051408,每片20 mg)口服,每次10 mg,每日1次,晚餐時服用。治療1個月。

2.2 研究組 在對照組基礎上給予調心湯聯合耳穴壓丸法治療。①調心湯處方:丹參、紫蘇子、百合、瓜蔞各30 g,牡蠣24 g,柴胡、黃芩片、黨參片、五味子各15 g,川椒、甘草片、麥冬、烏藥、郁金各10 g,大棗10枚。隨證加減:血瘀甚者加水蛭10 g,或加桃仁、紅花各10 g;氣滯甚者加香附15 g,或加枳殼10 g。每日1劑,煎煮兩次,共取藥汁約500 mL,早晚餐后口服。②耳穴壓丸法:主穴選取心、神門、皮質下、腎穴,配穴選取枕、額、腎上腺等。每次選取4個主穴和任意1個配穴,挑選顆粒飽滿的油菜籽數枚備用,將醫用膠布裁成0.5 cm×0.5 cm的小方塊,然后再將油菜籽放置于醫用膠布中央。醫師或護士將粘貼油菜籽的醫用膠布緊貼在上述雙側耳穴上,囑患者每日自行按壓耳穴數次,每次2～3 min,以耳郭發熱為度。如耳穴無過敏或皮膚破損,可持續保留壓籽,2 d更換1次。治療1個月。

3 療效觀察

3.1 觀察指標及療效評定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中冠心病心絞痛的療效評定標準制定[5]。①綜合療效。顯效:臨床癥狀基本消失,中醫證候積分較治療前減少≥70%,心電圖基本恢復正常;有效:臨床癥狀明顯好轉,中醫證候積分較治療前減少≥30%且＜70%,心電圖達到有效標準;無效:臨床癥狀改善不明顯,中醫證候積分較治療前減少＜30%,心電圖療效評定為無效;加重:與治療前相比,臨床癥狀未減輕,心電圖表現加重。②心電圖療效。顯效:心電圖基本恢復正常;有效;心電圖S-T段回升0.05 m V以上,但未達到顯效標準,主導聯倒置T波變淺達25%以上,或T波由低平變為直立;無效:心電圖無改變;加重:心電圖S-T段較治療前降低0.05 m V 以上,或出現主導聯倒置T波加深25%以上、平坦T波倒置、心律失常等其他表現。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。③中醫證候積分。治療前后將胸痛胸悶、兩脅脹滿、心悸氣短、唇舌紫暗分為4個等級進行評分,無癥狀計0分,輕度計2分,中度計4分,重度計6分。分數越高表明癥狀越嚴重。

3.2 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,組內比較采用配對樣本t檢驗,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

(1)綜合療效比較 研究組綜合療效總有效率為88.33%(53/60),高于對照組的71.67%(43/60),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組氣滯血瘀型慢性穩定型心絞痛患者綜合療效比較

(2)心電圖療效比較 研究組心電圖療效總有效率為85.00%(51/60),高于對照組的66.67%(40/60),差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組氣滯血瘀型慢性穩定型心絞痛患者心電圖療效比較

(3)中醫證候積分比較 治療前,兩組患者胸痛胸悶、兩脅脹滿、心悸氣短、唇舌紫暗積分比較,差異均無統計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者胸痛胸悶、兩脅脹滿、心悸氣短、唇舌紫暗積分均較治療前下降,研究組均低于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組氣滯血瘀型慢性穩定型心絞痛患者治療前后中醫證候積分比較(分,±s)

表3 兩組氣滯血瘀型慢性穩定型心絞痛患者治療前后中醫證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別例數時間 胸痛胸悶積分 兩脅脹滿積分 心悸氣短積分 唇舌紫暗積分研究組 60 治療前 5.46±1.44 5.85±1.62 5.73±1.25 5.28±1.37治療后 1.52±0.54△▲ 0.88±0.35△▲ 1.67±0.58△▲ 1.43±0.41△▲對照組 60 治療前 5.65±1.63 5.72±1.56 5.36±1.15 4.97±1.88治療后 2.74±0.66△ 1.74±0.85△ 2.28±0.74△ 2.14±0.55△

4 討論

CSA 是在冠狀動脈存在固定性的嚴重狹窄基礎上,因其他誘因導致心肌負荷增加,引起心肌急劇而短暫的缺血缺氧綜合征,表現為胸部憋悶或胸骨后壓榨性疼痛[6]。CSA 患者在靜息狀態下,原本狹窄的冠狀動脈對心肌的血供尚能維持,如遇情緒劇烈變化、勞力過度、受寒、飽食等因素,使心臟負荷突然加重,血壓升高,心率加快,心肌耗氧量增加,部分狹窄或閉塞的冠狀動脈無法滿足供血需求,此時就會引起心絞痛及其他伴隨癥狀。對于CSA 的治療,一方面要調整生活方式,消除冠心病的各種危險因素,同時要使用改善心肌缺血及預防心肌梗死的藥物,以期阻止或逆轉冠狀動脈粥樣硬化的進展,改善本病的預后,從而提高患者的生活質量。

CSA 歸屬中醫“胸痹”“心痛”范疇。中醫認為,本病發病與飲食不節、寒邪入侵、情志不遂、勞倦過度、年老體衰等因素相關,其病位在心,涉及肝、脾、腎,是本虛標實之證,基本病機為“陽微陰弦”,證候要素組合多為氣滯血瘀、氣虛血瘀、氣陰兩虛證[4]。臨床所見胸痹患者的證候并非單一類型,需根據患者的虛實情況進行辨證治療。本研究納入氣滯血瘀證患者,治療原則為理氣活血、通絡止痛,兼顧正氣,方選劉紹武教授的調心湯,并聯合耳穴壓丸法治療。調心湯遵循《傷寒論》六經辨證,從整體觀念出發,對局部病證進行整體調理,即劉紹武教授倡導的“局部協調療法”。該方以小柴胡湯為基礎方,合瓜蔞薤白半夏湯、生脈湯、百合湯加減而成,意在疏肝解郁,宣通氣機,調和陰陽,疏理三焦。故方以柴胡、黃芩、紫蘇子、川椒寒熱同調,升降共用;百合潤肺止咳,烏藥理氣止痛,瓜蔞寬胸散結,此三藥合用,共奏寬胸宣肺之效。丹參活血祛瘀涼血,郁金行氣解郁破瘀。黨參片、麥冬、五味子配成生脈散,以益氣養陰、斂汗生脈、護衛心陰,再配牡蠣安神止悸,以消胸痹、心悸、氣短諸癥。全方調理心、肝、脾、肺諸臟,共奏理氣活血、扶正祛邪之效。現代藥理學研究認為,丹參具有增加冠狀動脈流量、保護心血管、減輕心肌缺血性損傷、降低心肌興奮性等作用[7];瓜蔞具有抑制缺血心肌細胞壞死、擴張冠狀動脈的作用[8]。

耳穴壓丸法的治病機制源于耳與經絡的關系。《靈樞·口問》記載:“耳者,宗脈之所聚也。”蓋因人體六陽經與耳關系密切,而六陰經通過經別與陽經相合,間接與耳關聯。奇經八脈又錯行于十二經脈之間,加強了耳與十二經脈的關系,故以壓丸法作用于耳穴,可起到調節和治療全身諸臟器疾病的作用[9]。現代醫學研究表明,耳穴壓豆療法可刺激神經末梢感受器,這種刺激可通過神經、體液傳送到中樞神經系統的心血管中樞,從而調節心臟功能[10]。

本研究結果顯示,治療后,研究組中醫證候積分低于對照組,綜合療效、心電圖療效總有效率均高于對照組,差異均有統計學意義(P＜0.05),表明在常規西藥基礎上使用調心湯聯合耳穴壓丸法治療氣滯血瘀型CSA 的療效優于單純使用常規西藥治療。本研究的不足之處為觀察證型單一,而調心湯體現的是整體觀念和協調療法,今后將納入其他CSA 中醫證型或冠心病其他類型患者,以進一步明確該方的應用范圍。