乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)對乳腺癌患者術(shù)后感覺功能障礙及預(yù)后的影響

鄭殿宇，陳新燕，別克扎提·再孜提漢，王薇，馬震，耿中利

新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院普外二科，烏魯木齊 830011

調(diào)查顯示，在女性惡性腫瘤發(fā)病率統(tǒng)計中，乳腺癌居第一位[1]，對女性健康影響極大。針對乳腺癌的治療，在患者滿足手術(shù)指征的情況下，首選手術(shù)切除。而在手術(shù)中，腋窩淋巴結(jié)清掃對患者預(yù)后具有重要影響[2]。一般腋窩淋巴結(jié)清掃需保留胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)，以免影響患者術(shù)后運動，而作為感覺神經(jīng)的肋間臂神經(jīng)卻常常被一同切除，導(dǎo)致多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)上肢感覺功能障礙，如疼痛、麻木等，這對患者的生活造成了不良影響[3-4]。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)者們在經(jīng)過不斷探討和研究后，進(jìn)行了乳腺癌術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)試驗，并取得了成功[5-6]。本研究探討乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)對乳腺癌患者術(shù)后感覺功能障礙及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年5 月至2019 年11 月于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院接受乳腺癌改良根治術(shù)治療的乳腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初診，經(jīng)影像學(xué)及病理學(xué)檢查確診為乳腺癌；②腫瘤直徑不超過5 cm，胸大肌未受累；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的晚期乳腺癌；②妊娠期女性；③嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；④凝血功能障礙；⑤合并其他腫瘤；⑥合并精神疾病。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入85 例乳腺癌患者，按術(shù)中是否保留肋間臂神經(jīng)分為保留組55 例和不保留組30 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 手術(shù)方法

所有患者均行Auchincloss 乳腺癌改良根治術(shù)，在患者患側(cè)乳房做一梭形切口，常規(guī)分離皮瓣，將整個乳腺及胸大肌筋膜進(jìn)行整塊分離，顯露腋血管、臂叢神經(jīng)以及相關(guān)屬支，將腋靜脈平面作為清掃平面，進(jìn)行周圍淋巴脂肪組織清掃，注意保留胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)，在胸小肌外側(cè)緣與第2 肋間隙交匯位置明確肋間臂神經(jīng)，保留組術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)，不保留組術(shù)中不保留肋間臂神經(jīng)（肋間臂神經(jīng)旁可見淋巴結(jié)腫大，并與神經(jīng)粘連或侵犯該神經(jīng)）。保留肋間臂神經(jīng)操作：剪開肋間臂神經(jīng)淺面軟組織，順著神經(jīng)走行方向仔細(xì)解剖肋間臂神經(jīng)至上臂處，全程顯露和保護(hù)肋間臂神經(jīng)，完成腋窩淋巴結(jié)及深度脂肪清掃。

術(shù)后由主治醫(yī)師評估乳腺癌患者復(fù)發(fā)風(fēng)險后安排實施化療方案。

1.3 觀察指標(biāo)

①統(tǒng)計兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后引流管拔除時間。②統(tǒng)計兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。③兩組患者術(shù)后1 周均進(jìn)行患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)感覺功能評估，觀察患者感覺功能障礙情況。采用已經(jīng)消毒過的針頭對健側(cè)和患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)皮膚予以比較測試，對比雙側(cè)痛覺和麻木感。使用腋窩到感官遲鈍區(qū)域上緣的距離（B）/腋窩到尺骨鷹嘴的距離（A）評估感覺減退范圍，B/A 數(shù)值越小，提示患者感覺減退范圍越大。④兩組患者術(shù)后均給予定期隨訪，術(shù)后前3 個月內(nèi)每個月于醫(yī)院門診復(fù)查，之后每3 個月復(fù)查1 次，術(shù)后1 年后每6 個月復(fù)查1次，觀察并記錄腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；以P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)后引流管拔除時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別保留組（n=55）不保留組（n=30）t值手術(shù)時間（min）127.10±15.32術(shù)中出血量（ml）87.96±11.82淋巴結(jié)清掃數(shù)目14.73±2.51術(shù)后引流管拔除時間（d）4.89±1.38 124.69±17.75 0.655 85.15±10.47 1.089 15.10±2.89 0.615 4.64±1.25 0.824 P值0.514 0.279 0.5400.412

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

保留組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為5.45%（3/55），與不保留組患者的13.33%（4/30）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.722，P﹥0.05）。（表3）

表3 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.3 術(shù)后患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)感覺功能的比較

保留組患者術(shù)后患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)感覺功能異常總發(fā)生率為16.36%（9/55），明顯低于不保留組的70.00%（21/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=24.453，P﹤0.01），并且保留組患者B/A 值高于不保留組（P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者術(shù)后患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)感覺功能異常發(fā)生情況及感覺減退范圍

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況的比較

兩組患者術(shù)后隨訪10～26 個月，平均（18.35±3.72）個月。兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05）。（表5）

表5 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況的比較[n（%）]

3 討論

中國乳腺癌病例逐年增多，發(fā)病率呈升高趨勢[7]，已引起國家衛(wèi)生部門及相關(guān)醫(yī)學(xué)專家的高度重視。外科手術(shù)是乳腺癌患者的主要治療手段，以往乳腺癌根治術(shù)過度強(qiáng)調(diào)手術(shù)范圍，而隨著生物免疫學(xué)等發(fā)展，人們認(rèn)識到乳腺癌根治效果與手術(shù)范圍沒有明顯相關(guān)性，手術(shù)切除聯(lián)合放化療、內(nèi)分泌治療等綜合治療的效果更加顯著，手術(shù)方式逐漸演變成現(xiàn)在的乳腺癌改良根治術(shù)[8-9]。資料顯示，Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌患者進(jìn)行乳腺癌改良根治術(shù)后5 年生存率能夠達(dá)到80%[10]。但是針對乳腺癌改良根治術(shù)中肋間臂神經(jīng)切除仍存在爭議。肋間臂神經(jīng)起源于第2 胸神經(jīng)腹支，解剖分型主要為單干型和多干型，部分神經(jīng)和周圍神經(jīng)相通，共同支配上肢感覺功能[11]。研究表明，肋間臂神經(jīng)損傷可引起肋間臂神經(jīng)綜合征，保留肋間臂神經(jīng)可減少或避免乳腺癌手術(shù)患者術(shù)后肋間臂神經(jīng)綜合征發(fā)生[12-13]。也有學(xué)者認(rèn)為，乳腺癌患者術(shù)后疼痛廣泛出現(xiàn)，并不能將其完全歸因于肋間臂神經(jīng)切除[14]。

本研究對比分析保留與不保留肋間臂神經(jīng)患者的治療情況，結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），而保留組患者術(shù)后患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)感覺功能異常總發(fā)生率為16.36%，明顯低于不保留組的70.00%（P﹤0.01），表明術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)可減少患者術(shù)后感覺功能障礙發(fā)生。而保留組患者仍有患側(cè)腋窩及上臂內(nèi)側(cè)感覺功能異常情況出現(xiàn)，可能與部分神經(jīng)和周圍神經(jīng)相關(guān)聯(lián)一同參與上肢感覺功能有關(guān)，或者是術(shù)中過度牽拉肋間臂神經(jīng)等所致。考慮到肋間臂神經(jīng)位置的特殊性，將其保留有可能會使腫瘤清除不徹底，因此保留肋間臂神經(jīng)是否會影響患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效也是探究要點。本研究結(jié)果顯示，保留組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率分別為1.82%、1.82%，與不保留組的0%、3.33%比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），提示保留肋間臂神經(jīng)并不會增加患者不良預(yù)后。但需要強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)治療原則應(yīng)以根治、徹底切除病變?yōu)橹鳎?dāng)術(shù)中見到淋巴結(jié)與肋間臂神經(jīng)粘連，且該神經(jīng)及周圍組織已被淋巴結(jié)包裹或浸潤時，則需切除。

盡管保留肋間臂神經(jīng)可改善患者術(shù)后感覺功能，但是進(jìn)行該項操作對術(shù)者有較高要求，其對胸側(cè)壁部解剖情況宜熟練掌握，深入了解各組織位置和變異種類。進(jìn)行皮瓣分離需精細(xì)操作，對周邊組織進(jìn)行清理時要保護(hù)好正常組織，盡量不使用電刀以免造成正常組織灼傷，在分離皮瓣至背闊肌前緣上段的過程中應(yīng)該保護(hù)好其神經(jīng)末梢和分支。清掃腋窩淋巴結(jié)及周圍脂肪組織時，宜遵照從上到下、從內(nèi)到外的原則[15]。此外，游離肋間臂神經(jīng)后可將其牽起保護(hù)，注意盡量避免對該神經(jīng)產(chǎn)生機(jī)械性損傷。

綜上所述，乳腺癌改良根治術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)可降低患者術(shù)后感覺功能障礙發(fā)生率，在術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等方面，與不保留肋間臂神經(jīng)均無明顯差異。因此，除因肋間臂神經(jīng)受累而不予保留外，進(jìn)行根治術(shù)時宜保留肋間臂神經(jīng)，以改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究也存在不足，對患者術(shù)后隨訪時間不長，未能觀察其遠(yuǎn)期預(yù)后情況，后續(xù)還需更好地完善研究。