兩種手術方法治療老年膽囊結石患者的效果研究*

胡 斌,劉 軍,陳 巍

陜西省西安市中心醫院普外科,陜西西安 710003

膽囊結石屬于臨床上較為常見的膽道系統疾病,臨床癥狀為飽餐或食用油膩食物后出現上腹部疼痛[1]。膽囊結石是膽石癥中發病率最高的結石類型,致病原因為膽固醇和膽汁酸比例失調或膽汁淤滯[2]。膽囊結石具有反復發作特性,發病時易合并其他炎癥,還可誘發急性膽囊炎、膽囊積液等疾病,對老年患者生活質量造成嚴重影響[3]。臨床常給予該病患者手術治療。腹腔鏡膽囊切除術憑借安全、微創等優點,已逐漸成為膽囊結石外科處理金標準[4]。膽囊除了具有儲存膽汁的作用外,還具有調節膽道壓力、分泌、免疫等功能,膽囊疾病會嚴重影響患者生理功能[5]。腹腔鏡膽囊切除術需要將患者膽囊切除,患者術后易發生腹瀉、腹脹、膽道損傷等,進而影響預后。因此,選擇合理有效的手段治療,在清除結石的同時保留膽囊極為重要[6]。雙鏡聯合保膽取石術是膽囊結石外科治療新技術,其具有安全可靠、微創、術后并發癥發生率低等特點。目前,關于雙鏡聯合保膽取石術、腹腔鏡膽囊切除術治療效果的研究雖已很多,但對于這兩種術式的優劣尚無統一定論。基于此,本研究主要探討老年膽囊結石患者臨床治療中選用雙鏡聯合保膽取石術的臨床效果,并將其與腹腔鏡膽囊切除術進行比較,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年12月至2022年12月本院收治的86例老年膽囊結石患者作為研究對象,以隨機數字表法將其分為兩組。A組43例,其中男23例,女20例;年齡62～87歲,平均(66.26±4.58)歲;病程6～30個月,平均(15.62±3.58)個月;疾病類型:單發結石32例,多發結石11例。B組43例,其中男20例,女23例;年齡63～89歲,平均(65.23±4.41)歲;病程6～29個月,平均(15.47±3.12)個月;疾病類型:單發結石31例,多發結石12例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準,患者及其家屬均已簽署相關知情書。納入標準:符合膽囊結石臨床診斷標準[7];無膽道手術史;膽囊功能良好,未合并息肉;無手術禁忌證;既往無上腹部手術史。排除標準:伴有惡性腫瘤;存在重要臟器嚴重功能不全;存在認知障礙、治療依從性差;伴有其他膽管、膽源性疾病;手術耐受性差。

1.2方法

1.2.1治療方法 A組患者行腹腔鏡膽囊切除術治療,具體操作步驟如下:患者以常規三孔法行膽囊切除術。取仰臥體位,全身麻醉,在臍下取一切口創建氣腹;于切口處置入Trocar、腹腔鏡,探查腹腔內部及膽囊周圍情況;借助腹腔鏡于右上腹膽囊底部區域及劍突下孔進行腹腔鏡膽囊切除;解剖膽囊三角,使用抓鉗將膽囊壺腹部下拉,充分暴露后,對膽囊管及膽囊動脈進行鈍性分離,將膽囊剝離后將其切除。

B組患者給予雙鏡聯合保膽取石術治療,在充分暴露膽囊底部之前的操作均同于A組。待充分暴露膽囊后,以電鉤將膽囊底部無血管區切開,根據術前超聲描述的膽囊結石大小設計手術切口,于膽囊底切開膽囊壁,使用吸引器吸凈膽囊內膽汁,于劍突下Trocar置入膽道鏡,探查膽囊內結石,并用生理鹽水反復沖洗,使用取石網取凈膽囊內結石,再次以生理鹽水沖洗后通過膽道鏡觀察膽囊內結石,確定無結石殘留、膽汁可經膽囊管開口通暢流入后將膽道鏡撤出。于腹腔鏡下縫合膽囊底部切口,沖洗腹腔、確保膽囊內無積液后,放置引流管,再次確認無膽漏現象后關閉腹腔,術畢。

1.2.2檢測方法 分別于術前、術后1個月采集患者晨起空腹狀態下的靜脈血6 mL,離心15 min后取上層血清。采用日本日立公司生產的7600型全自動生化分析儀、以雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗測定C-反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、血管活性腸肽(VIP)與胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)水平,試劑盒購自南京建成生物科技公司。

分別于術前、術后1個月采集患者晨起空腹狀態肘靜脈血3 mL,離心10 min后,取其上層血清,采用BS-280型邁瑞全自動生化分析儀、以放射免疫分析法檢測患者應激反應指標腎上腺素(E)、皮質醇(Cor)水平,試劑盒均由上海信帆生物科技有限公司提供。分別于術前、術后24 h應用視覺模擬疼痛評分量表(VAS)[8]評估患者疼痛程度,總分為0～10分,其中疼痛劇烈,無法忍受為10分;無疼痛感為0分,分數越高表示患者疼痛程度越重。

1.3觀察指標 (1)手術指標。觀察兩組患者術中出血量、術后首次排氣時間、手術時間及住院時間。(2)并發癥發生情況。給予患者1個月后隨訪,記錄患者術后并發癥發生情況。(3)炎癥反應指標與胃腸激素水平。(4)疼痛度與應激反應指標。

2 結 果

2.1兩組手術指標比較 術后,B組術中出血量少于A組,術后首次排氣時間及住院時間均顯著短于A組,手術時間長于A組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2兩組并發癥發生情況比較 B組并發癥總發生率為2.32%,顯著低于A組的18.60%(χ2=4.467,P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[n(%)]

2.3兩組炎癥反應指標、胃腸激素水平比較 術前,兩組炎癥反應指標、胃腸激素水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后,B組CRP與IL-6水平均顯著低于A組(P<0.05),VIP與PGⅠ水平均高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎癥反應指標、胃腸激素水平比較

2.4兩組疼痛度與應激反應指標比較 術前,兩組患者VAS評分與E、Cor水平比較,差異無統計學意義(P>0.05);術后,兩組VAS評分、E及Cor水平均明顯下降,且B組相較于A組更低(P<0.05)。見表4。

表4 兩組疼痛度與應激反應指標比較

3 討 論

膽囊結石的主要成分為膽固醇,該病的發生可能是膽汁淤積、機體代謝失調及膽道感染所致,且隨著患者年齡的增加,膽囊結石的發病率會隨之上升[9]。手術是治療該病的首選治療方式,其中腹腔鏡膽囊切除術一直被認為是治療膽囊結石的金標準。腹腔鏡膽囊切除術治療老年膽囊結石患者時需要將患者膽囊徹底切除,以控制術后結石的復發率。而膽囊本身具有消化、分泌等多種功能,一旦將其切除后將會致使患者膽汁稀薄,誘發消化不良等癥狀,同時患者機體膽汁儲備功能也將會喪失,膽汁會持續性排泄,無法被濃縮,進而增加反流風險,對患者生活質量造成嚴重影響[10]。因此,臨床將膽囊結石的手術治療中是否需要切除膽囊作為研究重點進行探討。

多項研究指出,雙鏡聯合保膽取石術在無手術禁忌證的膽囊良性疾病中具有較高的應用價值,其是一種安全、有效的取石方式[11-12]。本研究結果顯示,術后B組手術指標、并發癥發生情況、炎癥反應指標、胃腸激素水平、疼痛度及應激反應指標均顯著優于A組,說明相較于腹腔鏡切除術,以雙鏡結合保膽取石術治療老年膽囊結石患者雖然會延長手術時間,但其更加微創,能有效控制術中出血量,減輕患者疼痛度以及機體炎癥反應與術后應激反應程度,有利于患者術后快速恢復,與有關研究結果相近[13]。分析原因可能如下:雙鏡聯合保膽取石術治療過程中,同時使用腹腔鏡與膽道鏡觀察患者腹腔及膽囊情況,因此在操作過程中需要耗費的手術時間較單鏡治療更長。VIP及PGⅠ等均是反映胃腸功能的指標,當機體消化功能受損時,其水平會出現異常。雙鏡聯合保膽取石術無須將患者膽囊切除,因此能維持膽囊生理功能,且對胃腸功能的影響較小,可降低腹脹腹瀉、反流性胃炎等并發癥發生率,促使治療后VIP及PGⅠ水平趨于正常;且能有效減輕對機體的損傷,減少術中出血量,便于術后患者的快速恢復,從而能縮短術后排氣與住院時間。

Cor是反映機體應激反應程度的重要指標。因機體創傷導致的疼痛信號會通過脊髓外側丘腦束輸送至大腦皮層,進而會促使E大量分泌,導致血液中兒茶酚胺物質水平上升,進而引起血清Cor水平升高,從而加劇患者生理應激反應程度。CRP與IL-6均屬于血清炎癥因子,當患者膽囊組織細胞受損時會大量釋放。雙鏡聯合保膽取石術治療過程中,在腹腔鏡與膽道鏡的輔助下,醫生可清晰觀察到膽囊與周圍組織的關系、結石、膽囊管形態等,并在內鏡直視下微創、精準地取石,有效避免了盲目取石對膽囊壁、膽管等造成的損傷,減輕了對腹壁的損傷,不僅能降低炎癥反應指標水平,還可緩解疼痛感,下調應激反應。

綜上所述,老年膽囊結石患者采用雙鏡聯合保膽取石術治療能有效控制術中對機體的損傷度,進而可有效降低術中出血量,緩解炎癥與應激反應且患者術后疼痛度較輕,可有效促進機體快速康復。同時該術式還可保留患者膽囊,能有效改善胃腸功能,提升預后,獲得更為理想的治療效果。