術前糖化血紅蛋白水平與椎管內麻醉老年患者術后譫妄及認知功能障礙的相關性*

祁向雯,李洪影,毛珊珊,龐紅利

河南大學第一附屬醫院麻醉與圍術期醫學科,河南開封 475000

術后譫妄(POD)和認知功能障礙(POCD)是手術和麻醉后的常見并發癥,尤其是老年患者更容易發生[1-2]。既往研究發現,POD和POCD的發生不利于老年患者的預后,可增加術后并發癥發生率和病死率[3]。因此,有效辨別老年患者POD和POCD的影響因素,并給予針對性的干預或治療,對于改善預后具有積極意義。糖尿病是老年人最常見的一種慢性疾病,研究發現糖尿病是術后發生POD和POCD的危險因素[2]。糖化血紅蛋白(HbA1c)水平可反映患者的血糖狀況[4]。但術前HbA1c水平與老年椎管內麻醉患者POD和POCD的關系尚無定論。因此,本研究旨在分析術前HbA1c水平與椎管內麻醉下行膝/髖關節置換術老年患者POD及POCD的關系,為POD和POCD的防治提供理論依據和干預靶點。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年12月至2021年12月本院收治的擇期行椎管內麻醉膝/髖關節置換術的老年患者125例為研究對象。納入標準:符合膝/髖關節置換術指征并進行手術,麻醉方式為椎管內麻醉;美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅱ或Ⅲ級;年齡≥65歲。排除標準:精神或神經系統疾病以及藥物依賴史等患者;肝、腎、甲狀腺功能明顯異常者;術前簡易精神狀態量表(MMSE)評分<23分、合并糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲性昏迷者;嚴重的視覺、聽覺障礙或交流困難者;圍術期發生嚴重感染、大量失血或重要臟器損傷者;臨床數據不全或失訪者。本研究通過本院醫學倫理委員會審核,患者及其家屬對本研究知情同意。

1.2方法 POD及POCD判定:術后1～3 d每天固定時間點采用意識障礙評估量表(CAM)評估患者POD的發生情況,CAM評分≥23分診斷為譫妄,且術后1～3 d患者發生過1次譫妄,則認為該患者為POD。術前、術后7 d采用MMSE評估患者是否發生認知功能障礙。術后評分低于術前評分3分以上確定有認知功能下降,診斷為發生POCD。根據是否發生POD將患者分為POD組和非POD組。根據是否發生POCD將患者分為POCD組和非POCD組。

1.3觀察指標 (1)統計患者年齡、性別、體質量指數、文化程度、ASA分級、手術史、糖尿病史、高血壓史、手術類型、手術時間、術中出血量等臨床資料;(2)術前收集空腹靜脈血,檢測血紅蛋白、清蛋白(全自動生化分析儀)、HbA1c(HbA1c分析儀)水平。

2 結 果

2.1椎管內麻醉老年患者POD和POCD的發生率 125例椎管內麻醉老年患者中21例出現POD,發生率為16.8%,30例出現POCD,發生率為24.0%。

2.2POD組和非POD組、POCD組和非POCD組患者臨床資料及術前HbA1c水平比較 POD組和非POD組患者年齡、ASA分級、手術時間、術前MMSE評分、清蛋白及術前HbA1c水平比較,差異有統計學意義(P<0.05),且POD組術前HbA1c水平明顯高于非POD組(P<0.05)。POCD組和非POCD組患者年齡、性別、文化程度、手術時間及術前HbA1c水平比較,差異有統計學意義(P<0.05),且POCD組術前HbA1c水平明顯高于非POCD組(P<0.05)。見表1。

表1 POD組和非POD組、POCD組和非POCD組患者臨床資料及術前HbA1c水平比較或n(%)]

2.3引起POD和POCD發生的多因素Logistic回歸分析 以是否發生POD或POCD為因變量(1=POD,0=非POD;1=POCD,0=非POCD),以表1中差異有統計學意義的指標為自變量(連續性變量均原值帶入;性別:0=男;1=女;文化程度:0=高中以下;1=高中及以上;ASA分級:0=Ⅱ級;1=Ⅲ級),納入多因素Logistic回歸模型,結果顯示,術前HbA1c及年齡、術前MMSE評分是椎管內麻醉老年患者發生POD的獨立影響因素(P<0.05);術前HbA1c及年齡、文化程度是椎管內麻醉老年患者發生POCD的獨立影響因素(P<0.05)。見表2、3。

表3 引起POCD發生的多因素Logistic 回歸分析

2.4術前HbA1c水平對POD和POCD的預測價值 ROC曲線分析結果顯示,術前HbA1c水平預測POD的曲線下面積為0.743,靈敏度為61.90%,特異度為75.00%,最佳截斷值為9.5%。術前HbA1c水平預測POCD的曲線下面積為0.675,靈敏度為93.33%,特異度為38.95%,最佳截斷值為8.1%。見圖1。

注:A為術前HbA1c水平預測POD的ROC曲線;B為術前HbA1c水平預測POCD的ROC曲線。

3 討 論

椎管內麻醉是膝/髖關節置換術中常用的麻醉方法之一。然而圍術期處理不當可引起POD和POCD等并發癥的發生。本研究中,125例椎管內麻醉老年患者中POD發生率為16.8%,POCD的發生率為24.0%,與現有研究結果一致[5]。

POD的發生可延長住院時間、增加并發癥及術后死亡的風險,嚴重影響患者的預后和生存質量[6]。因此,了解POD發病的影響因素及發掘標志物對椎管內麻醉老年患者POD進行預防具有積極意義。近年來研究顯示,糖尿病是多種疾病患者POD發生的危險因素[6-7]。HbA1c作為糖尿病篩選及診斷的標志物之一,可準確反映患者的血糖情況。研究發現HbA1c與POD的發生密切相關[8]。KOTFIS等[9]研究發現,術前HbA1c水平升高是心臟手術患者發生POD的危險因素。谷中亞等[10]研究發現,術前高HbA1c水平是老年髖關節置換術患者發生POD的危險因素。本研究結果發現,發生POD的行椎管內麻醉膝/髖關節置換術老年患者術前HbA1c水平高于未發生POD患者,且術前HbA1c是椎管內麻醉老年患者發生POD的獨立影響因素,與谷中亞等[10]研究結果一致。可能是因為HbA1c水平過高易引起神經性炎癥,造成大腦損傷,增加POD的發生風險。同時ROC曲線分析結果顯示,術前HbA1c水平預測POD的曲線下面積為0.743,靈敏度為61.90%,特異度為75.00%,說明術前HbA1c水平對POD具有一定的預測價值。本研究還發現,年齡、術前MMSE評分是椎管內麻醉老年患者發生POD的獨立影響因素,與一項針對老年骨科患者的相關研究結果一致[11]。

POCD是老年患者術后的常見并發癥,直接影響手術效果和患者的預后[12]。尋找一種新的生物學標志物對椎管內麻醉老年患者POCD的診療具有積極意義。有證據顯示,糖尿病患者發生POCD的概率較健康人群高,可能與血糖控制不佳,血糖波動較大,胰島素分泌異常及信號異常有關[13]。成子飛等[14]研究發現,術前合并糖尿病是頸動脈內膜剝脫術后POCD發生的危險因素。近年研究顯示,HbA1c與POCD的發生密切相關[15]。魯建花等[16]研究發現,術前HbA1c對于老年2型糖尿病患者POCD的發生具有預測價值。本研究結果發現,發生POCD的行椎管內麻醉膝/髖關節置換術老年患者術前HbA1c水平高于未發生POCD患者,且術前HbA1c是椎管內麻醉老年患者發生POCD的獨立影響因素。同時ROC曲線結果顯示,術前HbA1c水平預測POCD的曲線下面積為0.675,靈敏度為93.33%,特異度為38.95%,說明術前HbA1c水平對POCD具有一定的預測價值。

綜上所述,術前HbA1c是椎管內麻醉老年患者POD和POCD的獨立影響因素,且對POD和POCD具有一定的預測價值。但本研究具有一定局限性:首先,本研究為單中心、小樣本研究;其次,隨訪時間較短,研究結果可能存在偏倚。因此還需擴大樣本量、延長隨訪時間,以獲得更全面的數據。