藥品質量管理及控制標準制訂與解析*

胡琴,劉韶,黃品芳,陸進,羅平,曾大勇,龔志成,甄健存

[1.中南大學湘雅醫(yī)院藥學部,長沙 410000;2.國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心(湘雅),長沙 410000;3.福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院藥學部,福州 350004;4.中日友好醫(yī)院藥學部,北京 100029;5.首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院藥學部,北京 100035;6.中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會,北京 100035]

鑒于藥品的特殊性,為了保證藥品的有效性、安全性、穩(wěn)定性和均一性等質量指標,必須對藥品實行有別于普通商品的管理[1]。藥品質量標準由《中華人民共和國藥典》規(guī)定,依據《中華人民共和國藥品管理法》組織制定和頒布實施,具有權威性、強制性[2]。為了保證藥品質量,國家從法律、行政、技術和經濟層面采取一系列管理辦法。藥品質量管理就其管理模式而言,是環(huán)環(huán)相扣的環(huán)鏈式管理模式,因此藥品質量管理必須實行全過程管理,即全面質量管理,也強調全員參與[3]。藥品質量控制是為了確保藥品質量能滿足法規(guī)要求和患者治療需求。藥品質量管理不當可導致重大安全事件出現(xiàn),嚴重威脅人民群眾的用藥安全[4]。藥品質量管理及控制是一項常態(tài)化的重要工作,現(xiàn)階段各級各類醫(yī)療機構藥品管理要求不一,有必要標準化和規(guī)范化。2022年,中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織4家醫(yī)院協(xié)同完成中國醫(yī)院協(xié)會團體標準《醫(yī)療機構藥事管理與藥學服務》第4-2部分“藥事管理 藥品質量管理及控制”(以下簡稱標準)編制并正式發(fā)布。筆者在本文介紹標準內容并進行要點解析,以期為各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構開展藥品質量管理及控制提供建議和指導,推動藥品質量管理及控制工作同質化開展,保障患者用藥安全、有效。

1 標準制訂過程

1.1編制團隊 標準編制團隊成員來自中南大學湘雅醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院和中日友好醫(yī)院。

1.2編制原則 標準以科學性、通用性、指導性和可操作性為原則,遵循《中華人民共和國標準化法》(2017年修訂版)[5]和《標準化工作導則第 1 部分:標準的結構和編寫》(GB/T1.1-2009)[6]的編寫要求,以實現(xiàn)同質化、規(guī)范化、標準化的藥品質量管理及控制工作為目的。

1.3編制方法 根據“問題梳理→框架建立→初稿撰寫→意見征集→標準形成”技術路線制定標準,通過對國內外藥品質量管理及控制相關法規(guī)、政策文件、標準、技術規(guī)范、文獻資料等進行梳理,結合我國藥品質量管理及控制現(xiàn)狀和行業(yè)專家意見,制訂初稿; 再通過多輪專家意見征集和審議,形成標準發(fā)布稿。

1.3.1問題梳理 醫(yī)療機構藥品管理目前可遵循的規(guī)范較少。醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定側重臨床用藥的管理,沒有對藥品采購、驗收、儲存、使用等環(huán)節(jié)細化要求,醫(yī)療機構藥品管理缺乏可遵循的規(guī)范性文件[4]。

編制組通過查詢相關資料進行梳理:①醫(yī)療機構藥品管理的相關法規(guī)、政策文件,包括《中華人民共和國藥品管理法》(中華人民共和國主席令第31號)、《醫(yī)療機構藥品監(jiān)督管理辦法(試行)》(國食藥監(jiān)安〔2011〕442號)、《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》(醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號)、《國家藥監(jiān)局關于發(fā)布?藥品召回管理辦法?的公告(2022年第92號)、《國家藥監(jiān)局綜合司公開征求?藥品經營和使用質量監(jiān)督管理辦法(征求意見稿)?意見〔2021〕。②檢索國內外相關標準:檢索標準發(fā)布平臺包括全國標準信息公共服務平臺、國際標準化組織、美國標準學會、歐洲標準化委員會、德國標準化學會、英國標準學會等,均未檢索到相關標準。③檢索國內外學術團體文件:中國醫(yī)院質量安全管理第3-2部分:醫(yī)療保障藥品保障(T/CHAS 10-3-2-2019)、中國醫(yī)院質量安全管理第4-5部分:醫(yī)療管理 用藥安全管理(T/CHAS 10-4-5-2019)、中國醫(yī)院質量安全管理第4-6部分:醫(yī)療管理醫(yī)療安全(不良)事件管理(T/CHAS 10-4-6-2018)。④文獻梳理:系統(tǒng)檢索中國知網、萬方數(shù)據庫、Pubmed、Embase等數(shù)據庫,以“藥品質量”“藥品質量管理”“藥品質量控制”“drug quality”“drug quality management”“ drug quality control”為檢索詞,檢索時間為建庫至2021年1月,從文獻中梳理藥品質量管理及控制開展的經驗,提煉重點規(guī)范內容,建立編寫框架。最終基于組織與制度建設、質量監(jiān)管、風險控制、藥品質量問題處理和持續(xù)改進等五個方面梳理出56個問題。

1.3.2意見征集 撰寫標準前,編制團隊成員單位采用專家咨詢形式對關鍵要素進行前期研究,為撰寫初稿提供基礎。編制團隊針對標準初稿進行兩輪全國范圍的意見征集,第一輪共收集24家醫(yī)療機構(包括二級醫(yī)院12家和三級醫(yī)院12家)28位藥學專家和醫(yī)院管理專家意見166條。第二輪共收集23家醫(yī)療機構(包括二級醫(yī)院5家和三級醫(yī)院18家)24位藥學專家和醫(yī)院管理專家意見98條。修改意見覆蓋面廣,代表性強。各輪意見征集情況見表1。

表1 藥品質量管理及控制意見征集匯總

1.3.3專家論證 兩輪意見征集后召開專家論證會兩輪,針對修改后審議稿組織現(xiàn)場答辯和研討,共收集 14位專家意見42條,根據專家意見進行修改,最終形成了一部科學、可行且實用的推薦性團體標準。

2 標準要點解析

首先,編制團隊查詢國內外文獻,發(fā)現(xiàn)目前尚缺乏醫(yī)療機構藥品質量管理規(guī)范[3]。醫(yī)療機構在藥事管理上主要遵循藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、麻醉藥品和精神藥品管理條例等相關法律法規(guī)執(zhí)行,缺少涵蓋醫(yī)療機構藥品質量各風險環(huán)節(jié)管理的規(guī)范文件,此標準制訂具有必要性和創(chuàng)新性。其次,目前藥品質量管理中專業(yè)術語存在爭議,需要規(guī)范化[7]。本標準規(guī)定“藥品質量(drug quality)”是指反映藥品符合法定質量標準和預期效用的特征之總和,即藥品應具備的有效性、安全性、穩(wěn)定性、均一性。“藥品質量管理及控制(drug quality management and control)”是指醫(yī)療機構對本機構供應和使用的符合藥品質量標準的藥品(包括但不限于市售藥品、醫(yī)療機構制劑、自備藥品)的準入、倉儲轉運、調劑、使用與評價等全過程的管理和控制。“藥品質量問題(drug quality issues)”是指藥品在生產、流通、配置、使用環(huán)節(jié)出現(xiàn)質量問題而導致藥品的有效性、安全性、穩(wěn)定性、均一性等不符合質量標準。主要問題包括藥品裝量差異、標識錯誤、內外包裝破損或污染、藥品變質、其他藥品混入等。

本標準規(guī)范醫(yī)療機構藥品質量管理及控制的組織與制度建設、質量監(jiān)管、風險控制、藥品質量問題處理和持續(xù)改進等5個關鍵環(huán)節(jié)17項要素。適用于各級各類醫(yī)療機構開展藥品質量管理及控制工作。

2.1組織與制度建設 組織建設方面,按照《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》[9]要求,標準明確應建設完善藥品質量管理及控制組織體系,明確藥品質量管理組織工作職責,設立藥事管理與藥物治療學委員會(組),下設院級藥品質量管理組織。藥學部門應建立藥品質量管理小組,指定藥品質量監(jiān)督人員,明確人員資質要求、工作職責和培訓考核制度。根據醫(yī)療機構實際情況借鑒國外用藥安全總監(jiān)(medication safety office,MSO)模式[8],指派專人負責醫(yī)療機構內藥品質量和用藥安全工作。制度建設方面,本標準明確醫(yī)療機構應在遵循藥事管理法律法規(guī)和行業(yè)政策的前提下,制訂適合本機構的藥品質量管理及控制制度,制度內容應包括但不限于醫(yī)療機構制劑質量管理制度、自備藥品管理制度、藥品物流配送制度、重大藥品質量事件報告與處理制度、藥品召回制度、藥品質量持續(xù)改進制度和藥品質量隨訪制度。藥品遴選制度、藥品采購制度、藥品保管制度應將藥品質量特性納入相關工作指導原則。

2.2質量監(jiān)管 醫(yī)療機構應在藥品遴選、采購、供應鏈和臨床使用環(huán)節(jié)進行質量監(jiān)管。藥品遴選方面,明確醫(yī)療機構應按照國家及當?shù)匦l(wèi)生健康主管部門的有關規(guī)定、結合臨床需求制定藥品遴選制度,包括藥品遴選原則、遴選范圍和遴選流程。醫(yī)療機構應根據《國家基本藥物目錄》《處方管理辦法》《國家處方集》等制訂本機構《藥品處方集》和《基本用藥供應目錄》,建立動態(tài)藥品評價和遴選機制,在藥品遴選時以藥品質量特性為原則,包括有效性、安全性、穩(wěn)定性、均一性、適宜性和經濟性等[9]。醫(yī)療機構藥品質量管理組織應掌握藥品質量動態(tài)、藥品市場信息及循證藥學依據,在全面評價藥品質量和臨床應用情況后,宜向藥事管理與藥物治療學委員會(組)建議淘汰藥品質量不合格、臨床療效不確切或不良反應嚴重的藥品。藥品采購方面,醫(yī)療機構應建立相對穩(wěn)定的藥品供貨渠道,建立資料檔案。應規(guī)范未納入本機構藥品目錄藥品的采購,制定審批及采購的相關管理制度和流程,還應明確用于危重患者救治和其他特殊患者治療藥品的應急采購流程,建立應對藥品短缺的處理機制和管理流程。藥品供應鏈方面(含冷鏈藥品管理),依托一定的物流設備、技術和物流管理信息系統(tǒng),有效整合營銷渠道上下游資源,通過優(yōu)化藥品供銷配運環(huán)節(jié)中的驗收、存儲、分揀、配送等作業(yè)過程,降低藥品分揀差錯、減少庫存周轉、提高配送效率、保障藥品質量[10]。藥品臨床使用方面,應加強藥品臨床使用前、使用中、使用后監(jiān)護全過程的質量管理,宜開展臨床藥學服務加強用藥監(jiān)護[11],及時發(fā)現(xiàn)藥品質量問題,保障患者用藥的安全性和有效性。

2.3風險控制 編制團隊通過分析研討明確了醫(yī)療機構藥品質量管理及控制的五個重點風險環(huán)節(jié),包括藥品出入庫、貯存條件、有效期管理、差錯管理和使用與評價管理等。明確藥品入庫驗收、核查出庫、藥品退庫等環(huán)節(jié)的工作制度和流程,宜建設完善藥品信息化管理系統(tǒng),對本機構內藥品流向進行精準動態(tài)管理[12]。保證藥品貯存的適宜環(huán)境,并建有應急預案應對藥品儲存環(huán)境條件異常情況的發(fā)生。應根據醫(yī)療機構、臨床科室使用情況,制定近效期藥品退庫時限和預警標識,建立風險防范措施,對藥品的有效期嚴格管理,確保用藥安全。有條件的醫(yī)療機構宜配置藥庫管理子系統(tǒng),通過信息化實現(xiàn)藥品有效期管理。應實行藥品差錯全員上報,開展差錯事件分析、總結與分享,減少類似差錯再次發(fā)生。本標準在使用與評價管理方面提出應采取必要的措施保證藥品在使用過程中的穩(wěn)定性和均一性,使用藥品后應密切觀察有無與藥品質量相關的藥品不良事件。有條件的醫(yī)療機構宜組織相關人員基于循證醫(yī)學、藥物經濟學和醫(yī)學倫理學等開展藥品綜合評價,促進醫(yī)療機構內藥品品種結構優(yōu)化[13]。特殊藥品應結合相關文件規(guī)定進行風險環(huán)節(jié)管理。

2.4藥品質量問題處理 不同于藥物不良反應由藥物自身屬性決定的,藥品質量問題是可以預防和避免的[14]。本標準規(guī)定了藥品質量問題上報、藥品質量問題追蹤和指定應急處理預案的要求。藥品質量問題處理的基本原則:及時發(fā)現(xiàn)、及時報告、及時處理,保證用藥安全。醫(yī)療機構應制定藥品質量相關安全問題應急預案、搶救流程并定期演練。發(fā)現(xiàn)藥品質量問題時,應立即停用問題藥品,啟動藥品召回流程,將問題藥品全部退庫封存,同時立即采取應急措施,查找問題原因并記錄和通報。

2.5持續(xù)改進 為做好醫(yī)療機構內藥品質量管理及控制的持續(xù)改進,本標準規(guī)范了質控體系、考核評價體系和藥品質量競爭管理機制。應建立全員參與、專人負責、覆蓋臨床診療服務全過程的藥品質量管理及控制的質控體系和制度。應嚴格按照衛(wèi)生健康主管部門和質控組織的有關要求,積極配合質控組織開展工作,及時、準確地報送本機構藥品質量安全相關數(shù)據信息,促進藥品質量持續(xù)改進。應定期開展藥品質量管理及控制的培訓和考核,運用質量管理工具開展藥品質量管理與自我評價[15],及時收集相關信息,形成本機構的藥品質量數(shù)據。藥品質量是生產和經營企業(yè)的核心競爭力,為促進良性競爭,本標準提出應基于藥品退出、替代和引進等環(huán)節(jié)建立藥品質量競爭管理機制,控制藥品質量。

3 結論

醫(yī)療機構藥品質量管理及控制標準的發(fā)布和實施,對規(guī)范醫(yī)療機構藥品質量管理、保障患者用藥安全具有重要意義,將有助于進一步提升藥事管理水平,促進藥學服務高質量發(fā)展,推動各級各類醫(yī)療機構以藥品質量管理和控制為中心的藥事管理工作同質化和標準化。醫(yī)療機構藥品質量管理是多個環(huán)節(jié)的系統(tǒng)管理,在全面質量管理過程中,要把好每一個環(huán)節(jié)的質量關。從藥庫、藥房到臨床科室用藥,堅持法規(guī)化、專業(yè)化和規(guī)范化管理,進行多部門協(xié)作并持續(xù)改進,以全方位提高醫(yī)療機構藥品質量管理水平和保證臨床用藥安全。