燒傷后疤痕治療頸內(nèi)靜脈置管誘發(fā)室顫1例

楊錦 史亮 邊疆

【關(guān)鍵詞】燒傷后疤痕；頸內(nèi)靜脈置管；室顫

中圖分類號(hào)：R54 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）17-0116-02

1 臨床資料

患者，男，57歲，于2012年因不慎被火焰灼傷面頸、軀干及四肢多次手術(shù)治療后治愈出院，術(shù)后康復(fù)期患者燒傷疤痕反復(fù)破潰，近5個(gè)月來(lái)，肢體疤痕破潰創(chuàng)面擴(kuò)大，為求進(jìn)一步治療來(lái)我院燒傷科就診，擬在全麻下行“左上肢及右下肢疤痕潰瘍清創(chuàng)植皮術(shù)”。患者既往多次手術(shù)史，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等系統(tǒng)病史，術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)、胸片、心電圖等均無(wú)異常。2022年12月15日8點(diǎn)30分患者常規(guī)肌注術(shù)前針（阿托品0.5 mg，魯米那鈉0.1 g）后入接入手術(shù)室，入室予心電監(jiān)護(hù)示：血壓（BP）132/78 mmHg、心率（HR）95次/min、血氧飽和度（SpO2）99%，呼吸20次/min。因患者四肢疤痕增生嚴(yán)重，無(wú)法正常開(kāi)放外周靜脈，8點(diǎn)40分麻醉醫(yī)生在局麻下行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，穿刺點(diǎn)為胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)，先予1%利多卡因3 ml皮下浸潤(rùn)麻醉，8點(diǎn)43分靜脈穿刺針貼近胸鎖乳突肌胸骨頭內(nèi)側(cè)緣朝同側(cè)乳頭方向進(jìn)針，順利穿入頸內(nèi)靜脈，回血通暢，患者無(wú)不適主訴，生命體征平穩(wěn)定，置入導(dǎo)絲約25 cm后退出穿刺針；8點(diǎn)45分患者突然雙手上抬，主訴心慌、胸悶不適，隨即迅速意識(shí)喪失，心電監(jiān)護(hù)提示：室性心動(dòng)過(guò)速，心率（HR）161次/min，心律不齊，逐漸轉(zhuǎn)為室顫，血壓、血氧飽和度測(cè)不出，自主呼吸消失；麻醉醫(yī)生立即退出導(dǎo)絲展開(kāi)搶救，氣管插管后予以機(jī)械通氣，同時(shí)持續(xù)按壓胸外心臟，開(kāi)放對(duì)側(cè)頸外靜脈后分次推注腎上腺素、利多卡因、氯化鈣、碳酸氫鈉等搶救藥物，先后電除顫5次，腦部及大血管用冰袋進(jìn)行物理降溫，期間患者持續(xù)處于室顫律，收縮壓波動(dòng)于70～80 mmHg，氧飽和度85%～99%；9點(diǎn)30分患者恢復(fù)自主心律，波動(dòng)于120～130次/min，自主呼吸恢復(fù)，瞳孔對(duì)光反射存在，意識(shí)未恢復(fù)，隨即應(yīng)用胺碘酮、腎上腺素、硝酸甘油等藥物靜滴持續(xù)治療，維持循環(huán)穩(wěn)定，患者血壓波動(dòng)于120～130/60～75 mmHg， SpO2 95%～99%；10點(diǎn)05分患者生命體征基本平穩(wěn)：BP 110/70 mmHg、HR 90次/min、SpO2 96%，自主呼吸22次/min，雙側(cè)瞳孔等大等圓，意識(shí)未恢復(fù)，帶氣管導(dǎo)管入ICU，進(jìn)一步治療。入ICU后急查血?dú)馐荆簆H 7.32、離子鈣0.96 mmol/L、BE -2.1 mmol/L、乳酸12.9 mmol/L；14點(diǎn)05分復(fù)查血?dú)馐荆簆H 7.50、離子鈣1.06 mmol/L、BE 2.7 mmol/L、乳酸7.6 mmol/L。完善心肌酶檢查示：肌鈣蛋白Ⅰ0.624 ng/ml、肌酸激酶（CK）169 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）255 U/L、乳酸脫氫酶（LDH）622 U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）9.3 U/L。經(jīng)胸心臟超聲提示：心臟各房室大小正常；左室室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)；左室收縮功能減退EF：51%。雙側(cè)頸動(dòng)脈，椎動(dòng)脈超聲提示：右頸動(dòng)脈及左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度減低；雙側(cè)椎動(dòng)脈血流速度減低；雙側(cè)椎動(dòng)脈血流阻力指數(shù)增高。12月19日室顫發(fā)生72 h后，患者意識(shí)恢復(fù)良好，生命體征平穩(wěn)，予以拔除氣管導(dǎo)管，完善胸部CT平掃示：①左肺肺炎伴兩下肺葉條索影，部分實(shí)變，兩側(cè)少量胸腔積液伴肺組織膨脹不全；②右肺上葉小結(jié)節(jié)；12月20日頭顱CT平掃示：未見(jiàn)明顯異常；附見(jiàn)：蝶竇、雙側(cè)篩竇炎癥，當(dāng)日轉(zhuǎn)回普通病房，患者自述無(wú)胸痛、胸悶、心悸，心內(nèi)科會(huì)診：待病情穩(wěn)定后行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。患者于12月27日出院，至外院繼續(xù)進(jìn)行檢查治療。

2 討論

頸內(nèi)靜脈置管是麻醉科在圍手術(shù)期建立中心靜脈通路的常用方法之一，并發(fā)癥一般有以下幾種：①皮下滲血或血腫（最常見(jiàn)）；②心律失常（室性早搏多見(jiàn)）；③氣胸、血胸或血?dú)庑兀虎芸諝馑ㄈ虎輰?dǎo)絲斷裂、滯留在血管內(nèi)；⑥其他少見(jiàn)并發(fā)癥（如霍納綜合征、神經(jīng)損傷等）。其中心律失常以一過(guò)性的室性早搏較為多見(jiàn)，且有數(shù)據(jù)支持心率失常的發(fā)生與導(dǎo)絲長(zhǎng)度相關(guān)，當(dāng)退出導(dǎo)絲時(shí)，心率失常均能消失[1]。本案例患者出現(xiàn)罕見(jiàn)的室上性心動(dòng)過(guò)速、惡性室顫的可能因素考慮以下3個(gè)方面：導(dǎo)絲頭端直接刺激右心房壁或竇房結(jié)附近的上腔靜脈壁：竇房結(jié)是心臟的正常竇性心律起搏點(diǎn)，位于上腔靜脈入口與右心房后壁的交界處，而竇房結(jié)受到不良刺激后，便會(huì)出現(xiàn)快速異常的波動(dòng)并傳至房室結(jié)，加之患者自身心臟進(jìn)行自我調(diào)節(jié)等多種原因?qū)е滦穆试隹鞆亩l(fā)室顫[2]；刺激迷走神經(jīng)引起心率失常：其機(jī)理為心迷走神經(jīng)的節(jié)后纖維末梢釋放的乙酰膽堿與心肌細(xì)胞膜上的M受體結(jié)合，通過(guò)增加心肌細(xì)胞膜對(duì)K+的通透性及減少Ca2+內(nèi)流引起心率減慢、心肌收縮能力減弱、房室傳導(dǎo)延緩，甚至引起房室傳導(dǎo)阻滯等效應(yīng)，間接減弱心室肌的收縮能力；最大舒張電位水平下移，導(dǎo)致心臟自律性降低，心率減慢。由于心迷走神經(jīng)很少分布到心室肌，可能不會(huì)直接影響到心室肌的收縮能力，但心房肌的收縮能力減弱，減少了心室舒張末期的充盈量，從而使最終的心搏出量減少，血壓下降，低血壓時(shí)心臟進(jìn)行自我調(diào)節(jié)等多種原因?qū)е率翌漑3，4]。臨床研究表明[5]，燒傷面積占全身表面積30%以上的嚴(yán)重?zé)齻涑跏茧A段即會(huì)發(fā)生心肌損害。如果在嚴(yán)重?zé)齻鬀](méi)有立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)，心肌損傷會(huì)造導(dǎo)致心臟功能障礙，可能發(fā)生潛在的燒傷休克，循環(huán)功能受損和可能的死亡事件的發(fā)生[6，7]。雖然嚴(yán)重?zé)齻鹦募p傷的確切機(jī)制尚未完全闡明，但有研究表明[8，9]，心肌損傷涉及多個(gè)病理生理過(guò)程，包括缺氧、炎癥、鈣信號(hào)傳導(dǎo)、細(xì)胞凋亡和氧化應(yīng)激等。本案例患者燒傷后就診時(shí)間以及救治過(guò)程不詳，心肌細(xì)胞是否損傷以及損傷程度均無(wú)法評(píng)估，因此認(rèn)為，可能與本次頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)誘發(fā)室顫有一定的相關(guān)性。

此外，有研究顯示[10]，有器質(zhì)性心臟病及其他疾病引起的心肌缺氧、缺血、電解質(zhì)紊亂、心肌肥大、交感神經(jīng)興奮、心動(dòng)過(guò)緩、血栓脫落、心肌梗塞等均可導(dǎo)致室顫發(fā)生。所以穿刺前充分準(zhǔn)備顯得尤為重要，有條件的醫(yī)院術(shù)前應(yīng)盡量完善24 h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟超聲、雙側(cè)頸內(nèi)靜脈超聲、對(duì)于冠心病病史患者行冠狀動(dòng)脈造影等。本例患者雖然及時(shí)做出了判斷和處理，保證了患者的生命安全，但是為有效防止行中心靜脈穿刺置管時(shí)出現(xiàn)心率失常或者術(shù)后并發(fā)癥，可在超聲、骨科C型臂、X射線監(jiān)測(cè)或者在數(shù)字減影血管造影技術(shù)實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺，注意導(dǎo)絲置入深度，避免暴力操作，同時(shí)建立嚴(yán)密持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，作出準(zhǔn)確判斷并采取正確處理措施，從而提高圍術(shù)期的安全性。

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編輯 柴泛宇