420nm強(qiáng)脈沖激光聯(lián)合Ⅲ型膠原蛋白治療中重度痤瘡1例

姚竹君 文昌暉

【關(guān)鍵詞】中重度痤瘡；強(qiáng)脈沖激光；Ⅲ型膠原蛋白

中圖分類號(hào)：R758.73+3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1004-4949（2023）16-0184-03

1 臨床資料

患者，男，24歲，面部散在紅色丘疹4+年加重1月。4+年前患者無明顯誘因面部出現(xiàn)少量粉刺和紅色丘疹膿皰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予抗生素、中藥內(nèi)服（具體不詳），外用阿達(dá)帕林凝膠等對(duì)癥治療后，面部癥狀稍好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)發(fā)作。1月前因熬夜、飲酒等誘因，癥狀加重，面部出現(xiàn)散在紅色丘疹、膿皰。既往史無特殊，輔助檢查：既往每年單位常規(guī)體檢（胸部X片、心電圖、血尿便常規(guī)、肝腎功能、乙肝五項(xiàng)、梅毒螺旋體特異性抗體、人免疫缺陷病毒抗體）均未見明顯異常。皮膚科情況：頭面部油膩，面部可見散在大小不等紅色丘疹、膿皰，伴疼痛，雙下頜也可見散在紅斑，部分融合成片，其上可見針尖至黃豆大小丘疹、膿皰。診斷：痤瘡（中重度）。

2 治療過程

治療前患者面部及下頜部可見散在紅斑，部分融合成片，可見針尖至黃豆大小丘疹、膿皰，見圖1。經(jīng)3次420 nm強(qiáng)脈沖激光治療后，面部及下頜部仍可見散在紅斑及少許丘疹，程度較前明顯減輕，面部較為干燥，伴有鱗屑，未見膿皰，見圖2。最后予Ⅲ型膠原蛋白全臉注射預(yù)防治療痤瘡后的紅斑色素沉著及瘢痕，治療后可見面部及下頜處紅斑面積較前明顯減少，仍可見少許丘疹，面部干燥情況較前明顯改善，未見新發(fā)膿皰，見圖3。患者經(jīng)420 nm強(qiáng)脈沖激光治療后，出現(xiàn)暫時(shí)性紅斑及面部燒灼感，經(jīng)過冷噴、修復(fù)生長因子、保濕面膜等處理后，以上癥狀在2 d內(nèi)消失，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

痤瘡是一種毛囊皮脂腺慢性炎癥性皮膚病，好發(fā)于青年人群，且多見于面部，亦可累及軀干，如前胸部、背部及肩胛部等。該病病因復(fù)雜，目前認(rèn)為體內(nèi)激素變化可引起的皮脂腺過度分泌脂質(zhì)，大量堆積、堵塞毛囊口，將進(jìn)一步加重毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化異常，以及痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖及炎癥和免疫反應(yīng)等都能導(dǎo)致該病發(fā)生[1]。輕中度痤瘡主要以粉刺、炎性丘疹為臨床特征特征，而中重度痤瘡在此基礎(chǔ)上可出現(xiàn)結(jié)節(jié)、膿皰，且易復(fù)發(fā)，治療難度大。大部分患者在炎癥減退后，面部常會(huì)遺留黑色素沉著、炎性紅斑及凹陷或增生性瘢痕等，嚴(yán)重影響患者面部美觀。指南中明確指出[2]，目前治療痤瘡的有效方法之一是口服抗生素，但近年來，痤瘡桿菌對(duì)抗生素的耐藥性不斷增加，在某些地區(qū)出現(xiàn)耐藥的幾率可高達(dá)65%，因此單獨(dú)使用抗生素治療痤瘡，所取得療效較不理想。口服異維A酸是目前臨床常用治療嚴(yán)重痤瘡的標(biāo)準(zhǔn)方法之一，但因其致畸性及長期避孕等原因，從而極大地限制了它的應(yīng)用。并且很多患者在服用藥物后，還未出現(xiàn)明顯療效時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)口干、顏面潮紅、皮膚瘙癢等癥狀，從而影響患者的治療依從性。對(duì)于需要長期反復(fù)治療，且療效并不理想的情況下，患者治療的積極性及依從性會(huì)大幅降低，從而形成一個(gè)惡性循環(huán)。物理化學(xué)治療可作為另一種更好的選擇。本研究中所提出的420 nm激光不但可以使痤瘡桿菌產(chǎn)生的卟啉發(fā)生光動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，生成單氧自由基，其產(chǎn)生的熱效應(yīng)，還能將表皮毛孔充分打開，增加皮膚中氧氣含量，從而協(xié)同產(chǎn)生殺滅和抑制痤瘡丙酸桿菌的作用[3，4]。除此之外，它還能加速皮膚血液微循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收和消退。隨后產(chǎn)生的皮膚輕微損傷，會(huì)刺激皮膚進(jìn)行修復(fù)，從而恢復(fù)皮膚彈性[5，6]。420 nm脈沖激光還能減少痤瘡后遺癥的發(fā)生，其產(chǎn)生的高能量脈沖激光可針對(duì)性的破壞表皮黑色素細(xì)胞，使其結(jié)構(gòu)分裂為細(xì)小顆粒，最后由巨噬細(xì)胞吞噬排出體外，從而減少因炎癥產(chǎn)生的黑色素沉積。通過激光照射達(dá)到體內(nèi)血紅蛋白的吸收峰值后，血栓形成將血管封閉，從而有效緩解痤瘡炎癥后所形成的充血性紅斑[7]。甘傳敬[8]對(duì)50例痤瘡患者運(yùn)用激光治療后，均有效改善患者面部皮脂分泌癥狀，僅出現(xiàn)1例患者面部紅斑消退緩慢的現(xiàn)象，在經(jīng)過冷噴和冰敷后徹底消失，表明該治療具有安全、見效快、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。

有臨床研究將果酸聯(lián)合420 nm強(qiáng)脈沖激光治療痤瘡，果酸可將閉合性粉刺轉(zhuǎn)化為開放性粉刺，與脈沖激光形成協(xié)同作用，所以聯(lián)合治療的效率高于單獨(dú)予脈沖激光治療的患者[9，10]。曾寶英等[11]在脈沖激光治療基礎(chǔ)上加予紅光治療，彌補(bǔ)脈沖激光照射深度有限的缺點(diǎn)，紅光波長穿透力較深可以作用于皮膚深部的皮脂腺，抑制炎癥反應(yīng)，促進(jìn)皮膚修復(fù)，從而提高治療有效率。在中醫(yī)學(xué)方面，臨床上較多應(yīng)用火針治療。火針是用特制的針具，燒紅后迅速刺入人體穴位或部位，以達(dá)到防病治病目的。相關(guān)資料顯示[12，13]，火針造成的皮損相當(dāng)于淺Ⅱ度燒傷，可導(dǎo)致白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞大量滲出，非特異性細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)，一方面加快炎癥消退，促進(jìn)皮疹愈合，同時(shí)可減少瘢痕形成。因此具有散結(jié)、斂瘡、排膿，兼清熱、除濕、通絡(luò)，加快局部微循環(huán)的功效[14]。有研究[15]將火針聯(lián)合脈沖激光治療痤瘡，火針可以彌補(bǔ)光子照射深度有限的缺陷，作用于深部皮疹，一方面引流出深部皮疹內(nèi)容物，另一方面破壞增生結(jié)締組織，去腐生新，加速皮膚愈合，提高治療有效率。在上述基礎(chǔ)上合用自制中藥面膜，主要成分是大黃、黃芩、黃連、黃柏等藥物，可抑制痤瘡桿菌的生長，控制炎癥反應(yīng)[16，17]，進(jìn)一步促進(jìn)皮損愈合。

中國人群截面統(tǒng)計(jì)痤瘡發(fā)病人群中，約 3%～7%患者后期會(huì)遺留瘢痕[1]，對(duì)患者日常生活造成較大不良影響，因此及時(shí)避免炎性痤瘡消退后所引起的瘢痕增生也是有必要的。目前治療痤瘡后遺留瘢痕手段較多，主要通過激光治療，鄭燕萍等[18]為了預(yù)防痤瘡后遺癥的發(fā)生，將脈沖激光聯(lián)合水光注射治療中重度痤瘡，一方面，由于激光治療所產(chǎn)生的光熱作用，容易導(dǎo)致皮膚干燥，此時(shí)使用水光能夠及時(shí)地補(bǔ)充皮膚水分，發(fā)揮出保濕修復(fù)的效果；另一方面，水光還能夠?yàn)楸砥ぽ斔蜖I養(yǎng)物質(zhì)，修復(fù)皮膚屏障，促進(jìn)色素代謝，降低水分流失增加皮膚含水量，減少面部炎性紅斑及瘢痕增生出現(xiàn)的概率。PDL基于選擇性光熱作用原理，可被血紅蛋白吸收，用于治療血管性疾病。而痤瘡后的紅色色素沉著，主要是由于水腫膠原組織和新生毛細(xì)血管所致，當(dāng)新生血管過多時(shí)，豐富的血供會(huì)促進(jìn)瘢痕組織的形成[19，20]。膠原蛋白是人體皮膚損傷后修復(fù)的關(guān)鍵因素，類型主要是Ⅰ型和Ⅲ型膠原蛋白，其中，Ⅲ型膠原蛋白在嬰兒皮膚中所占比例最大，但是會(huì)隨著年齡的增加而逐漸消失，它可以在傷口修復(fù)過程中，將來源于骨髓的干細(xì)胞分化成幫助修復(fù)的纖維細(xì)胞，從而加強(qiáng)瘢痕組織的支撐結(jié)構(gòu)，減少反射性瘢痕增生現(xiàn)象的發(fā)生，還可以緩解瘢痕增生所帶來的疼痛[21，22]，因此，可通過外源性補(bǔ)充Ⅲ型膠原蛋白來實(shí)現(xiàn)修復(fù)組織創(chuàng)傷、抑制瘢痕形成、改善皮膚狀態(tài)、提升皮膚彈性的作用。張斌杰等[23]治療深Ⅱ度燒傷患者過程中，發(fā)現(xiàn)因燒傷受損的膠原纖維能被Ⅲ型重組人源膠原蛋白修復(fù)，生成更多的Ⅲ型膠原蛋白，進(jìn)一步縮短創(chuàng)面愈合的時(shí)間，并可在愈合過程中保持Ⅰ/Ⅲ型比例在正常范圍內(nèi)，避免由于比例失衡而引起的瘢痕疙瘩增生。羊劍秋等[24]通過對(duì)清創(chuàng)后的傷口分別予Ⅲ型膠原蛋白和類人膠原蛋白處理后進(jìn)行對(duì)照觀察，6周后，觀察組瘢痕中羥脯氨酸含量、Ⅰ型和Ⅲ型膠原比例均較對(duì)照組明顯降低，同時(shí)瘢痕增生程度明顯減少，提示外源性補(bǔ)充膠原蛋白能有效地抑制瘢痕增生。因此，在痤瘡治療的后期，可以給予Ⅲ型重組人源膠原蛋白注射，以防止瘢痕形成，色素沉著，并改善皮膚狀態(tài)。這種治療方式可作為預(yù)防痤瘡后遺癥的一種新治療方式。

本研究通過先給予3次強(qiáng)脈沖激光治療，減少患者面部皮脂腺分泌、抑制痤瘡桿菌生長、促進(jìn)炎癥吸收消退，使患者面部紅斑、丘疹、膿皰等癥狀明顯減輕，但患者經(jīng)3次脈沖激光治療后面部出現(xiàn)干燥、脫屑等癥狀，紅斑面積仍較大，且大部分中重度痤瘡患者會(huì)在炎癥褪去后期，出現(xiàn)色素沉著、瘢痕形成等后遺癥，嚴(yán)重影響患者面部美觀。因此，最后予Ⅲ型膠原蛋白全臉注射預(yù)防痤瘡后的紅斑色素沉著及瘢痕，還可以改善患者皮膚干燥狀態(tài)，經(jīng)最后1次治療后，面部紅斑面積較前明顯減少，干燥及脫屑癥狀基本消失，但因患者在治療過程中，未改善生活習(xí)慣，仍存在喜食甜食、熬夜、飲酒等情況，在治療后期面部仍會(huì)出現(xiàn)少許新發(fā)紅色丘疹，但患者對(duì)面部皮損改善情況非常滿意，且在整個(gè)治療過程中患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，說明420 nm強(qiáng)脈沖激光聯(lián)合Ⅲ型膠原蛋白治療中重度痤瘡可作為一種新型的聯(lián)合治療方式，但需要大量案例支持。

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編輯 柴泛宇