完善農村居民醫療保險制度的思考

鄭嵐公

習近平總書記強調：“鄉親們吃穿不愁后，最關心的就是醫藥問題。要加強鄉村衛生體系建設，保障好廣大農民群眾基本醫療。”農村居民醫療保險制度是鄉村衛生體系的重要組成部分，隨著以城鄉居民基本醫療制度為主體、商業補充醫療保險為輔助的農村醫療保險制度的不斷推進，如何進一步完善這項惠民政策仍是擺在面前的重要任務。現以蘇北L鎮為例，分析城鄉居民醫療保險制度在農村實施的現時狀況，為完善農村地區醫療保險制度，鞏固脫貧攻堅成果，做出一些思考。

一、城鄉居民醫療保險制度農村實施現狀

從該鎮的人口比例看，L鎮轄區有戶籍人口4.5萬人左右，常住人口1.6萬人左右（來源于第七次全國人口普查數據），其中，0—14歲兒童占25.65%，60歲以上老人占25.44%，70歲以上老人占12.47%，80歲以上老人占4.92%。城鎮人口老齡化程度不低，村居一級的老齡化程度更高，大部分人口都是醫療保障的重要群體。

從機構設立看，在2017年之前，城鄉居民醫療保險由縣衛計委（現衛健局）統籌征繳和報銷，報銷由其下屬的合作醫療管理辦公室負責，簡稱合管辦。縣醫保局成立于2019年至2020年，由原人社局醫保處劃出后成立。商業補充醫療保險方面，2012年由民政部門牽頭，安康保險作為“愛老敬老工程”開始推廣，參保人群均為老年群體。2019年機構改革后，老齡工作轉入衛健系統，同年4月1日起，征收職責劃轉至稅務部門。

從覆蓋人群看，自2016年國家推進城鄉居民醫保制度建設以來，L鎮積極調整原新農合參保人員參加城鄉居民基本醫療保險，2017年底基本完成并軌任務。2022年L鎮合計參保繳費人員總數為37，216人，其中個人繳費為31，246人，民政代繳人數為2，219人，建檔立卡低收入代繳人數3，147人，其他代繳人數604人，較2021年略微減少0.005％左右。參保率穩定在97%左右，基本實現了全覆蓋目標。作為商業補充保險的安康保險，截至2021年，參保人數達18，224人次，理賠人數百人次。

從籌資機制和籌資水平看，城鄉居民醫保制度繼續保留原方案，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式。2022年個人繳納320元，政府補貼640元，門診報銷300元。繳納城鄉居民醫療保險的居民，在本市定點醫療機構看病，門診全年可報銷300元，住院無限制。商業補充醫療保險費用完全由個人繳納，政府牽頭組織，聯合保險公司推行，鄉村一級普宣，個人自愿購買。

從基金總收入看，總體呈現上漲趨勢。2022年L鎮城鄉居民醫保繳費金額為35，147，520元，其中個人繳費、財政補助分別為11，715，840元（個人繳費320元）、23，431，680元（財政補助640元），同2021年相比分別增長了0.1%上下。

從征收方式看，居民醫保繳費主要通過三個渠道：微信、支付寶用戶搜索“江蘇稅務社保繳納”小程序，方便在外務工人員及時繳費；為方便不熟悉線上繳費的中老年群體，全縣各農村商業銀行網點支持柜面現金繳納；各鄉鎮（街道）便民服務中心提供社保繳費專用POS機繳費。商業補充醫療保險通過個人自愿原則進行購買。

二、農村居民醫療保險制度落實落細依然存在短板

主要問題集中在醫保報銷和商業補充醫療保險兩個方面。

大病保險保障水平漸進式提升，但保障水平仍有提升空間。大病保險是在基本醫療保險的基礎上，針對發生大病的患者醫療費用的高額進行進一步補償的制度，目的在于對農村大病患者實施兜底保障。住院費用達到符合大病保險（商保）的金額，在本市定點醫院出院的時候大病保險自動結算。在異地看病有備案手續的情況下，回到參保地報銷，大病和其他費用一起報銷；如果沒有備案手續，報銷比例低15%左右。對合規醫療費用或者超過起付線的個人自負診療費用，進行分段式報銷，醫療費用越高，則報銷水平越高。原則上大病保險報銷比例不低于60%，但經測算，鄉鎮大病保險的實際報銷比例僅為58%—60%，保障水平仍有提升空間。報銷水平漸進式提升體現在，居民醫保繳費的部分費用算入居民大病保費，該保費由商業保險公司承擔；醫保報銷分為醫保統籌支付（住院每年每人最高可報銷30萬的醫療費用），商業保險（主要承擔農村居民大病）、醫療救助、補充保險（農村建檔立卡低收入人員、民政殘疾人、低保戶、五保戶等特殊群體才能享受）。2021年，L鎮居民人均可支配收入23007元，如果發生大病，普通人群需要支付1.4萬后，超出部分才能報銷，從這一數據可見，普通居民較難承擔大病帶來的經濟損失；低收入、低保戶、五保戶和殘疾人等特殊群體，支付7000元后超出的部分才能報銷，處于貧困邊緣群體承擔的壓力更大。據相關數據統計，2021年L鎮人均農村最低生活保障標準為7320元/年，年收入略高于此的村民發生家庭災難性疾病支出后，得不到與農村低保戶等特殊人群相一致的保障待遇，一旦發生大病，面對高額的醫療費用，即便經過大病保險支付后，自付費用仍是農村大病居民壓力所在。

提高繳費水平導致村民實際繳費能力偏弱和擴大醫保資金庫存量的矛盾。目前，城鄉居民基本醫療保險的籌資方式為個人繳費和政府補貼。近幾年，政府補貼逐年上升，按理說個人繳費資金也應以農村居民人均可支配收入為繳費基數適當提升，這有益于擴大醫保基金庫存量，放寬報銷范圍，從長遠看利于降低農村患者醫療費過高的問題，但是從實際運行而言，隨著每年逐步提升的個人繳費，農村的收繳壓力也在逐年提升。尤其是在老齡化比較嚴重的農村，這類矛盾更為凸顯。有的家庭雖生活困難，但不符合低保、五保等政策。這類不符合享受特殊群體待遇的家庭，有可能交不起每年遞增的醫保費。這固然與公立醫院較少，或是以前沒有公立醫院的設立有一定關系，但如果實際降低或維持繳費數額，基層財政負擔又會加重。在商業補充保險方面也存在這樣的問題。如安康保險的售賣對象為50周歲以上健康老年人群體，而50—60歲身體健康的群體認為沒必要參保，70歲以上年齡偏大的村民收入又較少，且受教育文化水平的局限和理賠手續復雜、理賠金額少等影響，不少人不愿花錢參保。

商業補充醫療保險普及度不高。作為居民醫療保險的一個補充，商業補充醫療保險屬于營利性質，以自繳形式而獲得，但有三個原因造成補充醫療保險的普及度并不高，實際收效甚微。一是對于商業保險，政府在最大限度地協調，意在群眾生病了能享受二次報銷，但是保險公司開發的險種都有一定的營利性。據商業保險公司自己測算，一般的險種，比如江蘇醫惠保1號、宿民保，在城鄉居民醫療保險整體參保率達到30%以上，保險公司才能賺錢。在走訪過程中，我們發現，部分群眾購買過158元的江蘇醫惠保1號，但是在實際運行中存在著必須滿足住院報銷后，還有1萬元以上的費用才可以報銷的情況。因為屬于消費險，江蘇醫惠保1號不返還盈利，所以對于不是大病的群眾，對此保險的認可度很低。二是商業保險公司的起付線過高，實際難以達到。如2020年推廣的商業性質宿民保，保金為99元。L鎮村居民許某娟，投保宿民保后得病，花費總額在4.5萬元，醫保統籌支付報銷后，自費部分為2.9萬元左右，宿民保的政策是醫保報銷后，丙類藥品達到起付線1萬元以上的部分才能報銷。經過測算，許某娟的丙類藥品費用只有2000多，未達起付線，最終只能通過政府協調，拿到了1000元的慰問金。三是基本醫療保險病種范圍不受限制，而大多數商業保險只保部分病種的醫療費，有的補充商業保險不吸收有基礎疾病患者參保，這對于正當需要保險的村民來說，有等于無。

三、多措并舉保障好廣大農民群眾基本醫療

加強農村醫療保險的普及和宣傳力度，尤其注重對農村不同年齡段購買醫療保險的差異性指導。事實證明，農村醫療保險對于防止農民因病返貧、因病陷貧具有重要的意義，尤其是作為基本醫療保險的延伸與拓展的商業補充醫療保險，起到了舉足輕重的作用。但是村居一級在保險宣傳推廣中，基本依靠口頭宣傳、電話勸導或發放宣傳手冊等方式來介紹優惠政策，方法單一，無法充分調動群眾參保的積極性。農村人口整體受教育水平和認知能力有限，保險條款又多半繁瑣冗長，作為醫保補充的商業保險，在農村人群中認知的印象仍然負面居多。在走訪中，很多村民就覺得商業保險條款“貓膩很大”，是“騙錢”。另外，不同年齡段對醫療保險的效能差異性受到忽視，商業保險的購買一般以購買人年齡段為主要依據，和老年農民相比，中青年農民身體健康狀況普遍較好，收入能力普遍較高，罹患大病重病的概率較小，反而不受待見。唯有注重對農村不同群體購買醫療保險的差異性宣傳，因人所需，因人而制，增強預防疾病大病的理念，提高不同貧困人群在面臨因疾病導致的返貧風險時的防范意識，才能把農村醫療風險保險到位，普及到位。

建立健全醫保統籌機制，方便群眾統籌報銷，減少保障斷層帶來的不便。享受保險帶來的福利，報銷環節的便利是不可或缺的因素。基本醫保統籌區管轄，給報銷帶來不便。醫保實行統籌區管轄，二、三級醫院分流看病。本居民在本地區定點醫療機構住院和門診都能及時得到報銷，在外長期務工人員可以通過異地備案，將個人繳費備案到務工所在地，可以在當地實行報銷。有的短期務工人員，如在建筑工地等流動性比較大的人員，無備案和無轉診在異地普通住院的情況下，無法當場報銷，仍需回到統籌區報銷。因各地政策不同，在有備案的情況下，門診特殊病和門診慢性病有的也無法在外地報銷；異地生育和異地外傷也無法在異地報銷。除了報銷的麻煩外，報銷的系統運行也頗為繁瑣。在走訪中，有工作人員表示，基層經辦人員在整個系統運用中，有三到四個系統在共同運作，內外網切換，數據的安全性得不到保證，實際操作也很困難。建議全省統籌，設立和江蘇省人設一體化系統一樣的醫保系統，對于方便群眾統籌報銷、方便基層醫保經辦人員一網通辦具有積極作用。

進一步完善普及鄉村公益醫療互助項目。《中共中央、國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》指出：“全面建成基本醫療保險為主體、醫療救助為托底、補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。”鄉村醫療互助制度的完善和普及，對于切實減輕群眾重大醫療支出負擔，健全低收入人口長效幫促機制具有重要作用。鄉村公益醫療互助項目本質是村民共濟互助，需要充分發揮政府、社會、個人三方的作用，共建、共治、共享，為基層群眾互助幫促探索出一種新的模式。鄉村公益醫療互助是對社會醫療救助制度的一種補充和完善，其優勢在于契合守望相助、鄰里互幫的鄉風鄉俗。2022年3月，L鎮鄉村公益醫療互助項目“福村寶”開始試點，參加項目人員自愿，沒有年齡限制、沒有健康狀況限制，以家庭為單位參保，通過手機App即可完成申報、繳納、申請和報銷公示，程序透明。目前已有15個村（9個社區，5個行政村，1個養殖場）10，389人參與，全部資金集中鄉鎮財政監管，專賬核算，專款專用，群眾反響很好。此舉措對于提升農村醫療保障水平，減輕地方財政負擔等都有積極意義，值得進一步推廣和普及。

區分城市居民和鄉鎮居民醫保起付線，提高農村醫保實際報銷水平。農村居民收入遠低于城市職工，享受的醫療保障水平也不同于城市人口，面對疾病，尤其是大病的抵抗能力弱。雖然醫療保險體系愈發健全，但總體看，農村居民面對大病、慢性病帶來的經濟負擔仍然壓力很大，提高疾病保險保障水平迫在眉睫。首先，當區分城市居民和鄉鎮居民的醫保起付線，大病保險應將政策性傾斜范圍擴大為全體農村居民，降低農村大病保險起付線。這對于防止農村家庭災難性醫療支出具有現實意義。其次，大病保險的保障范圍不應局限于基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務目錄內，也可將目錄外的療效確切、群眾必需的藥品，診療過程中產生的交通及食宿費統一作為大病保險的保障范圍，降低患病居民對重大疾病治療費用的憂慮。最后，便捷農村醫保在省內城市使用報銷。目前，農村的醫保可以在省內的城市使用，同級醫院的報銷比例一樣多，但是二級、三級醫院的起付線不一樣，保險的報銷比例也逐級上升。醫院的等級影響報銷比例，同時還需病患者開轉院證明方可就醫，對于直接想去省內有優質資源的醫院則比較繁瑣。逐漸縮小不同級別醫院就醫的報銷比例，對于農村人口享受優質醫療資源，助力鄉村振興也具有積極意義。

（作者系江蘇省人大常委會研究室一級主任科員、江蘇省派駐泗洪縣龍集鎮河口居第一書記）

責任編輯：戴群英