放射狀多切口掛浮線引流術治療馬蹄鐵形肛周膿腫147例效果分析

范丁文 朱丹 彭麗潔 張鋒 張亮亮 周晉△

1）成都中醫藥大學附屬醫院（四川省中醫醫院）肛腸科 成都 610072 2）成都市中西醫結合醫院（成都市第一人民醫院）肛腸科成都610072

肛管直腸周圍間隙膿腫（肛周膿腫）是肛腸科常見 病、多發病之一，其發病急驟，進展迅速，以馬蹄鐵形肛周膿腫最為嚴重，若治療不及時，感染加重可導致敗血癥、膿毒血癥、感染性休克等并發癥而危及患者的生命安全。馬蹄鐵形肛周膿腫手術治療的難度較大，操作復雜，后續治療時間長，單純切開引流或膿腫自行破潰后，絕大部分患者可形成肛瘺，需再次甚至多次手術治療?；诖?，本研究對147例馬蹄鐵形肛周膿腫患者采用放射狀多切口掛浮線引流術治療。現對患者的臨床資料進行回顧性分析，以探討該術式的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018-01—2019-01間于成都中醫藥大學附屬醫院和成都市中西醫結合醫院行放射狀多切口掛浮線引流術治療的147例馬蹄鐵形肛周膿腫患者的臨床資料。均根據患者的臨床表現及肛周超聲檢查確診。男115例，女32例；年齡19～63歲，平均42.3歲。病程3～14 d，平均6.2 d。WBC：12.6×109～26.3×109/L，CRP：10.5～245.8 mg/L。

1.2 治療方法 患者取截石位，靜脈全麻。于6點位距離肛門緣2 cm做一長約3 cm放射狀切口，放出膿液送細菌培養及藥敏試驗。彎鉗或食指探入切口，鈍性分離各膿腔間隔，使膿液充分放出。再于4、8點位距肛門緣2 cm處各做一長4～6 cm放射狀切口，若膿腔范圍較廣波及前側，分別于2、10點位再做放射狀切口，長度約3～5 cm，再向外延長6點位切口，使其長度為膿腔深度的1～1.5倍（6～8 cm）。切開6點位切口近端至齒線之間的皮膚，內口予以橡皮筋做掛線處理。再于兩相鄰切口之間予以橡皮條掛浮線處理，然后用稀釋雙氧水、生理鹽水先后沖洗膿腔。術后行紫草油紗條換藥，若分泌物較多可加用稀釋雙氧水、甲硝唑或左氧氟沙星注射液沖洗。分泌物明顯減少時（7～10 d）拆除浮線（橡皮條）；內口掛線（橡皮筋）除特殊要求外，約10 d后脫落，術后堅持換藥。本組中患者內口明確者均位于6點位肛竇處，只于6點位切口掛實線，切斷括約??；患者內口不確定者均為6、8點位可疑，于兩可疑點位均掛實線，切斷括約肌，但一般6點位1周左右切斷，8點位后期緊線約2周后切斷。

2 結果

本研究147例患者中，145例內口明確在6點位，另2例均為8點位、6點位可疑。除1例3個月后復發再次手術治愈外，其余均一次愈合。后期隨訪12個月無遺留肛瘺及膿腫復發。所有患者均未發生肛門排氣、排便失禁等嚴重并發癥。

3 討論

肛周膿腫屬于中醫肛癰病范疇，發病率約為3%，占肛腸疾病的7%～26%，常見于20～40歲青壯年，以男性居多（發病率為女性的3～6倍）［1-3］。有報道稱，直腸后間隙膿腫患者在延誤治療后，膿液可向前穿破直腸側韌帶，形成高位馬蹄鐵形膿腫［4］。膿腫切開引流是治療肛周膿腫的主要方法，可根據膿腫的位置采取相應的手術方式。由于單純切開引流術后70%左右的患者會形成肛瘺，故近年來文獻報道采用膿腫切開引流聯合一期掛線術，以免形成肛瘺［5］。馬蹄鐵形肛周膿腫是癥狀最嚴重，治療難度最大的肛周膿腫，傳統單純經肛周弧形切口切開引流術，雖引流充分、通暢，但切口較長，術后易造成肛門移位及塌陷，更易形成馬蹄鐵形肛瘺，往往需再次或多次手術。不但延長患者的治療周期，而且加重了患者的痛苦和經濟負擔［6-7］。

放射狀多切口掛浮線引流術切斷肌肉較少，對肛門功能保護較好，但切口選擇及設計很重要［8］，其手術要點如下：（1）以距肛門緣1.5～2 cm處作為起點向外做放射狀切口，可有效避開肛門括約肌，減少對肛門功能的損傷。（2）馬蹄鐵形肛周膿腫的內口位置可以結合肛周、腔內超聲或盆腔CT/MRI確定。由于馬蹄鐵形肛周膿腫的原發感染灶多在6點位，（本研究147例患者中，145例患者的膿腫內口在6點位，占98.6%）故應于6點位行橡皮筋掛實線，切斷括約肌并處理感染肛竇。（3）主引流口長度應相當于膿腔深度的1～1.5倍，輔助引流口切口長度約等于切口處膿腔深度。馬蹄鐵形肛周膿腫常波及骨盆直腸間隙、坐骨直腸間隙，故主引流口長度為6～8 cm；輔助引流口切口長度約等于切口處膿腔深度，常為3～6 cm。若引流口長度過短，術后引流不通暢，可引起愈合延遲；若引流口長度過長，則術后恢復時間延長。（4）橡皮筋的松緊要適中，若掛得太緊，則切割過快，周圍組織粘連不充分，可能損傷肛門功能，造成肛門失禁；若掛得太松，切割作用過弱，延緩傷口愈合，后期緊線也增加患者痛苦［9］。（5）兩相鄰引流口成角為45°～90°，綜合引流情況、切口數量及內口位置，常選60°。故常選擇2、4、6、8、10等幾個偶數點位。若成角較小，可能導致皮瓣斷裂及切口數量增多；若成角較大，術后引流不通暢，均可影響切口愈合。（6）當有兩個或多個可疑為內口處者，若兩可疑內口相隔較遠（中間間隔一個點位），可疑內口處可同時掛線，但需控制橡皮筋的松緊程度，避免同時切斷；若兩可疑切口相隔較近，為相鄰兩個點位肛竇時，應避免同時掛線或直接切斷，以避免皮瓣斷裂，損傷肛門功能；若內口不確定時，則兩個橡皮筋間隔7～10 d脫落。

本研究應用放射狀多切口掛浮線引流術治療馬蹄鐵形肛周膿腫147例，除1例3個月后復發再次手術治愈外，其余均一次愈合。后期隨訪12個月無遺留肛瘺及膿腫復發。所有患者均未發生肛門排氣、排便失禁等嚴重并發癥。充分表明該術式的優勢：（1）能一期治愈馬蹄鐵形肛周膿腫，避免二次手術，可縮短治療周期，有效減少患者身心痛苦及經濟負擔。（2）手術切斷肌肉較少，通常為內口處一處，對肛門功能損傷小，有利于避免肛門移位、塌陷等畸形，以及肛門排氣、排便功能失禁。

綜上所述，放射狀多切口掛浮線引流術是治療馬蹄鐵形肛周膿腫有效、安全的治療手段。