中醫(yī)藥治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的研究進(jìn)展

王思琦 高 瞻 王 忠 褚一凡 王 浩 王建文▲

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院泌尿外科，北京 100020；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院泌尿外科，北京 100091

前列腺癌根治術(shù)是治療臨床局限性及局部進(jìn)展期前列腺癌的有效方法之一，而術(shù)后出現(xiàn)的尿失禁影響患者的生理和心理健康，降低生活質(zhì)量[1-2]。多數(shù)患者術(shù)后無(wú)需治療即可恢復(fù)至基線尿失禁水平[3]，術(shù)后1 年尿失禁的發(fā)生率可達(dá)4%～31%[4]。當(dāng)前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于術(shù)后輕、中度尿失禁多采用盆底肌鍛煉、膀胱行為訓(xùn)練、生物反饋電刺激等保守療法[5]，其對(duì)于預(yù)防、緩解術(shù)后尿失禁的效果值得肯定，但單獨(dú)運(yùn)用作用有限，且恢復(fù)周期長(zhǎng)。對(duì)于保守治療失敗或重度尿失禁，可采用人工括約肌置入和各類尿道吊帶等手術(shù)治療[6]，但無(wú)疑增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。相較于西醫(yī)治療，中醫(yī)藥因其靶點(diǎn)多、不良反應(yīng)少、用法簡(jiǎn)單、患者依從性好等優(yōu)點(diǎn)而受到研究者的重視[7]。近年來(lái)，各位中醫(yī)專家對(duì)于治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的研究越發(fā)深入，病因病機(jī)理論得到補(bǔ)充，治療方法更加豐富。本文就中醫(yī)藥治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

目前傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為尿失禁主要病因在膀胱，與腎、脾、肺、肝、三焦等臟器失衡相關(guān)[8]。前列腺癌根治術(shù)后尿失禁為現(xiàn)代手術(shù)后出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，屬于“遺溺”“小便失禁”等病證。現(xiàn)代中醫(yī)專家根據(jù)證候特點(diǎn)對(duì)本病的病因病機(jī)進(jìn)行了研究和闡述。黃春林教授認(rèn)為本病分為4 型，即脾腎兩虛、心腎不交、肝腎不足、肺腎虛寒，其中以脾腎兩虛為主[9]。從中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)來(lái)看，前列腺癌手術(shù)患者承受了手術(shù)的創(chuàng)傷，耗傷正氣，正氣虛弱，推動(dòng)無(wú)力而成血瘀；正氣虛弱，固攝無(wú)權(quán)以致水液輸布失司產(chǎn)生遺溺，中醫(yī)辨證屬于脾腎兩虛、氣滯血瘀，治療上應(yīng)當(dāng)以健脾固腎，活血化瘀為主要原則。有研究表明，“健脾溫腎、益氣升提”“固澀止遺，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，交通心腎”為治療原則亦能對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁取得良好的效果[10-11]。近年來(lái)，崔云教授提出了新的觀點(diǎn)，認(rèn)為前列腺癌根治術(shù)首先導(dǎo)致腎氣虧損，繼發(fā)脾氣之虛及肝血匱乏，鑒于部分補(bǔ)腎藥物具有雄激素樣作用，主張以“補(bǔ)脾為主、補(bǔ)腎為輔、兼顧實(shí)邪”的治療原則[12]。總之，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)前列腺癌根治術(shù)后出現(xiàn)尿失禁可總結(jié)為膀胱氣化失司，脾虛失運(yùn)，腎氣、腎陽(yáng)不足，肺失宣降，肝失疏泄，三焦氣化失司等。臨床辨證主要為脾腎兩虛、氣血虧虛、肺氣不足、肝氣郁結(jié)等，而又以脾腎兩虛最為多見，臨床治療應(yīng)以補(bǔ)腎健脾固攝為主。

2 中醫(yī)對(duì)前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的治療

現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁進(jìn)行多種嘗試，其中包括中藥治療及中醫(yī)外法治療。中醫(yī)外法治療包括針刺治療、電針刺激治療、艾灸、穴位貼敷等，療效良好，能顯著提高前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者的生活質(zhì)量。

2.1 中藥治療

中藥治療是前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的主要治療方法，常以“補(bǔ)腎縮尿、益氣健脾”為主，目前已有多項(xiàng)研究報(bào)道。石永柱[13]將桑螵蛸散加味聯(lián)合前列沖劑應(yīng)用于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者，二者的基本方組成為黃柏、土茯苓、黃芪、桑螵蛸、龍骨等。連續(xù)服用6 個(gè)月后通過(guò)比較患者的中醫(yī)證候積分、尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、臨床療效指標(biāo)及不良反應(yīng)等方面，表明桑螵蛸散加味聯(lián)合前列沖劑對(duì)于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的患者療效較佳。另外，相較于單純的西藥治療，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法會(huì)使患者獲益更多。研究顯示，相比于單純應(yīng)用鹽酸米多君片，使用桑螵蛸散加味聯(lián)合鹽酸米多君治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者的尿失禁癥狀改善更好，國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表簡(jiǎn)表（short form of International Consultation on incontinence questionnaire，ICI-Q-SF）評(píng)分更低，同時(shí)對(duì)患者的肝腎功能不良影響較低[14]。對(duì)于單純的盆底肌功能鍛煉來(lái)看，中醫(yī)輔助性治療亦取得較好的效果。唐榮志等[15]應(yīng)用補(bǔ)中益氣法（主要成分為黨參、黃芪等）治療30 例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者，對(duì)比只進(jìn)行盆底肌鍛煉的患者，其治療有效率升高（96.67%vs.80.00%），且最大尿流率、膀胱逼尿肌壓力更優(yōu)。此外，文冠果子仁霜聯(lián)合盆底肌鍛煉也有助于前列腺癌根治術(shù)后尿控恢復(fù)[16]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，黃芪有良好的促進(jìn)人體體液免疫和細(xì)胞免疫的作用，有加快修復(fù)創(chuàng)面愈合，亦有抑菌消炎、抗腫瘤、利尿等作用[17-19]；桑螵蛸，補(bǔ)腎助陽(yáng)，固精止遺，同時(shí)具有抗利尿作用[20]。臨床研究多采用桑螵蛸散與前列沖劑等治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁，可起到“交通心腎，補(bǔ)腎固精”的效果；另外，其可有效緩解癥狀、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)也得到肯定。然而，由于前列腺癌多數(shù)以來(lái)雄激素增長(zhǎng)，治療上應(yīng)避免補(bǔ)充雄激素。研究表明，部分補(bǔ)腎藥物如枸杞子、淫羊藿等有擬雄激素樣作用[21]，故臨床上應(yīng)慎用此類藥物。

2.2 針刺治療

針刺療法作為中醫(yī)重要的治療方法之一，對(duì)前列腺癌術(shù)后尿失禁的恢復(fù)同樣有效。某些尿道控制神經(jīng)與特定穴位下的神經(jīng)重合，故而可通過(guò)針刺治療改善尿失禁癥狀[22]。目前，針刺療法多采用太陽(yáng)膀胱經(jīng)等相關(guān)腧穴，以達(dá)到“溫陽(yáng)益氣”的效果，而控制排尿相關(guān)神經(jīng)也多分布于此，可通過(guò)刺激神經(jīng)興奮，緩解尿失禁癥狀。宋楠楠等[23]對(duì)前列腺癌根治術(shù)后早期尿失禁患者針刺氣海、關(guān)元、曲骨及腎俞、氣海俞、關(guān)元俞等穴位，其ICI-Q-SF 評(píng)分、72 h 尿墊用量及中醫(yī)證候積分明顯高于對(duì)照組。總之，針刺治療是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，通過(guò)針刺足太陽(yáng)膀胱經(jīng)等相關(guān)腧穴，振奮人體陽(yáng)氣，增強(qiáng)臟腑固攝之力，以達(dá)補(bǔ)益元?dú)狻⑴嗄I固本之效；同時(shí)能夠刺激排尿反射，調(diào)整逼尿肌和括約肌功能，達(dá)到幫助恢復(fù)排尿功能的效果。

2.3 艾灸治療

艾灸療法在前列腺癌根治術(shù)后主要采用溫和灸的形式進(jìn)行治療，可達(dá)到溫陽(yáng)強(qiáng)腎、收澀止遺的效果。陸琴琴等[24]將80 例患者分為對(duì)照組和觀察組，觀察組取神闕、關(guān)元、氣海、腎俞（雙）穴進(jìn)行溫和灸治療，隔日施灸，治療8 周。結(jié)果顯示，治療后觀察組有效率高于對(duì)照組（95%vs.70%），尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與尿失禁癥狀較對(duì)照組明顯改善。另外，有研究表明，應(yīng)用熱敏灸療法取中脘、下脘、神闕、氣海、關(guān)元、中極高發(fā)熱敏穴區(qū)域治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁，在臨床上亦有很好的效果[25]。艾灸操作簡(jiǎn)單，安全有效，具有能增強(qiáng)溫陽(yáng)強(qiáng)腎、收澀止遺之力，可增強(qiáng)患者機(jī)體血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)，從而提高肌肉興奮性和肌力，進(jìn)而改善尿失禁癥狀。

2.4 電針刺激治療

電刺激穴位可以促進(jìn)前列腺根治術(shù)后周圍神經(jīng)的修復(fù)[5，26]，楊浩等[27]采用電針刺激骶四穴的治療方法，患者治療4、8、12 周及隨訪6 個(gè)月后，ICI-Q-SF評(píng)分、尿失禁生活質(zhì)量問(wèn)卷等臨床癥狀明顯改善，治療12 周后有效率為73.17%。表明該方法對(duì)改善尿失禁有效，并且其療效隨時(shí)間延長(zhǎng)而累積。此種方法也得到了陳姍等[28]研究的支持，其通過(guò)電針刺激20 例盆底肌鍛煉無(wú)效患者的骶四穴，8 周后尿失禁改善率可達(dá)85%。也有研究顯示，通過(guò)電針刺激關(guān)元、百會(huì)及足三里、中極、太溪、三陰交等穴位，在補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)健脾、通調(diào)水道，改善前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者的癥狀[29]。低頻脈沖電流通過(guò)毫針刺激穴位，不僅能夠加強(qiáng)止痛、鎮(zhèn)痛作用，還能促進(jìn)氣血循環(huán)，調(diào)整肌張力，提高機(jī)體防御免疫作用。通過(guò)配合各穴，可使經(jīng)氣更強(qiáng)，加強(qiáng)腎氣固攝作用，效果更顯著。

針刺、艾灸、電針等外法治療作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分，在尿失禁的治療中常因經(jīng)濟(jì)實(shí)用、操作簡(jiǎn)便、不良反應(yīng)少、有效緩解尿失禁癥狀等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用，其中選取經(jīng)脈多為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、任脈等，選取腧穴多為關(guān)元、三陰交、中極等，可達(dá)到“補(bǔ)益腎氣”等效果，同時(shí)可通過(guò)刺激交感、副交感神經(jīng)促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)[23-25，28，30]。然而，目前針灸治療辨證選穴、施針手法、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等缺乏統(tǒng)一，且臨床研究質(zhì)量不高，難以作為循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在臨床中推廣應(yīng)用[31]。目前一項(xiàng)340 例患者的多中心臨床對(duì)照研究正在進(jìn)行[4]，值得期待。

2.5 其他方法

程瓊[32]應(yīng)用穴位敷貼聯(lián)合艾灸治療31 例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者，有補(bǔ)腎益氣助陽(yáng)的效果，尿失禁癥狀評(píng)分較對(duì)照組明顯改善，具有指導(dǎo)意義。于冬冬等[33]發(fā)表了1 例前列腺癌根治術(shù)后患者在針刺、拔罐、耳穴貼壓聯(lián)合治療于術(shù)后10 周痊愈的報(bào)道，但需要更多病例的臨床研究。

3 小結(jié)

隨著前列腺癌發(fā)病率的升高，接受前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的患者逐漸增多，對(duì)于患者的生存質(zhì)量及心理健康有著極大影響。鑒于中醫(yī)藥的悠久積累和創(chuàng)新，尿失禁的治療方法也趨于多樣化，同時(shí)也易于被患者接受。但目前中醫(yī)藥治療尿失禁的作用機(jī)制尚不明確，同時(shí)也缺少更多樣本及多中心的臨床研究，治療方法難以規(guī)范化。如何以中醫(yī)和西醫(yī)為基礎(chǔ)，建立完善的治療體系，切實(shí)改善患者癥狀，尚需臨床醫(yī)生進(jìn)一步探索突破。