慢性心力衰竭患者發生厭食的現狀及其影響因素▲

徐忠梅 劉 芳

[南京醫科大學附屬南京醫院(南京市第一醫院)心血管內科,江蘇南京市 210006]

據《中國心血管健康與疾病報告2022概要》報告,我國心力衰竭現患人數已達890萬例,其中以慢性心力衰竭患者為主[1]。慢性心力衰竭是各種心血管疾病的嚴重表現或晚期階段,具有高發病率、高住院率和高病死率的特點[2]。研究顯示,由于受疾病本身、炎癥反應、神經激素變化及負性情緒等影響,慢性心力衰竭患者極易出現厭食,其發生率約為49%,并且厭食通常會貫穿疾病的始終,并不會自行消失[3-5]。相關研究表明,厭食會導致慢性心力衰竭患者食欲減退、攝食減少和體重減輕,嚴重者甚至可導致肌少癥、惡病質,造成病死率顯著升高,給患者家庭和社會造成沉重的負擔[6-7]。早期篩查、積極干預相關危險因素,可以遏制厭食的發生和發展,改善患者臨床結局。但目前臨床上醫務人員更關注慢性心力衰竭患者的營養風險篩查情況,而對患者厭食情況的早期評估和篩查關注較少,使得醫務人員未能在患者出現營養不良之前察覺到其食欲變化情況。心力衰竭特異性微型營養評價量表是臨床上評估慢性心力衰竭患者營養狀態的常用工具,該量表雖然也包含評估患者食欲的條目,但其在對患者食欲變化的早期評估方面存在嚴重缺陷[8]。此外,臨床醫務人員一般只針對營養不良風險篩查中可疑的厭食癥患者進一步行厭食篩查,這導致錯過了最佳干預時間,進而增加患者發生營養不良的概率。本研究旨在調查慢性心力衰竭患者發生厭食的現狀,并分析其影響因素,以期為臨床準確評估患者的食欲狀況及制訂適宜的干預措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用便利抽樣方法,選取2020年11月至2021年8月江蘇省某三級甲等醫院心內科收治的181例慢性心力衰竭患者作為研究對象。納入標準:(1)符合慢性心力衰竭的診斷標準[9];(2)紐約心臟病協會心功能分級Ⅱ～Ⅳ級;(3)年齡≥18歲;(4)能進行正常的溝通交流;(5)對本研究知情同意,自愿參與本研究。排除標準:(1)合并精神疾病或存在認知障礙;(2)合并重要器官功能的嚴重損傷或其他嚴重疾病(如惡性腫瘤等)。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表:采用自行設計的一般資料調查表,該調查表包括兩部分內容,第一部分內容為社會人口學資料,包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、人均月收入、醫療付費方式、居住地、工作狀態等;第二部分內容為疾病相關資料,包括紐約心臟病協會心功能分級、近1年因心力衰竭住院次數、病程、合并疾病數等。

1.2.2 簡化營養食欲評估表(Simplified Nutritional Appetite Questionnaire,SNAQ)[10-11]:該評估表包含食欲、每餐進食量、食物味道、每日進食頻次4個問題,每個問題設A、B、C、D、E 5個選項,其中A計1分、B計2分、C計3分、D計4分、E計5分。評估表總分為4～20分,得分越高說明受試者厭食風險越小,其中得分≤14分表明受試者存在厭食癥。本次調查中量表的Cronbach α系數為0.754。

1.2.3 患者健康問卷抑郁量表[12]:該量表是有效篩查抑郁癥狀的簡便量表,共包含9個條目,采用Likert 4級評分法進行計分,總分范圍為0～27分,分值越高說明抑郁癥狀越嚴重,得分≥5分表示存在抑郁癥狀。本次調查中量表的Cronbach α系數為0.771。

1.2.4 疲乏量表:中文版疲乏量表由張作記[13]翻譯修訂,采用自評方式評估受試者所感知到的疲乏程度,共包含14個條目,正向計分條目回答“是”計1分,回答“否”計0分,反向計分條目回答“是”計0分,回答“否”計1分 ,總分范圍為0～14分,得分越高表示疲乏程度越高。本次調查中量表的Cronbach α系數為0.896。

1.3 調查方法 由研究者對患者進行一對一問卷調查,調查前采用統一指導語向患者解釋本次調查的目的、內容及填寫要求,在取得其同意后,由患者自己填寫;不方便填寫者,由調查者逐條詢問并記錄,問卷當場回收。本研究共發放問卷200份,回收有效問卷181份,有效回收率為90.5%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 24.0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以(x±s)表示,不符合正態分布的計量資料采用[M(P25,P75)]表示;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;等級資料的比較采用秩和檢驗;采用Spearman相關分析SNAQ總分與各量表得分的關系;采用Logistic回歸模型分析慢性心力衰竭患者發生厭食的影響因素。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同人口學特征慢性心力衰竭患者厭食發生率的比較 181例慢性心力衰竭患者中,男性102例,女性79例,年齡33～91(67.90±11.89)歲,SNAQ總分為(13.86±2.48)分,其中94例(51.9%)患者SNAQ總分≤14分。不同性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、紐約心臟病協會心功能分級、近1年因心力衰竭住院次數的患者厭食發生率差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 單因素分析結果[n(%)]

2.2 慢性心力衰竭患者SNAQ總分與各量表得分的相關性分析 慢性心力衰竭患者健康問卷抑郁量表得分為7.00(4.00,11.00)分,其中126例患者存在抑郁癥狀,抑郁發生率為69.6%;疲乏量表得分為8.00(5.00,10.00)分。相關性分析結果顯示,慢性心力衰竭患者SNAQ總分與健康問卷抑郁量表得分、疲乏量表得分呈負相關(rs=-0.585、-0.581,P<0.001)。

2.3 影響慢性心力衰竭患者發生厭食的多因素分析 以是否存在厭食為因變量(無厭食=0,厭食=1),以單因素分析中差異有統計學意義的指標,以及患者健康問卷抑郁量表得分和疲乏量表得分為自變量進行二元Logistic回歸分析,自變量賦值見表2,變量進入方程的水準為α=0.05,剔除水準為α=0.10。Logistic回歸分析結果顯示,婚姻狀況、患者健康問卷抑郁量表得分及疲乏量表得分是慢性心力衰竭患者發生厭食的影響因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值方式

表3 多因素Logistic回歸分析結果

3 討 論

3.1 慢性心力衰竭患者發生厭食的情況 本研究結果顯示,慢性心力衰竭患者SNAQ總分為(13.86±2.48)分,厭食發生率為51.9%,與Andreae等[4]的調查結果相似,這提示有50%以上的慢性心力衰竭患者存在厭食癥。慢性心力衰竭患者的炎癥細胞因子水平升高、神經激素發生變化,加上受正常衰老及藥物治療等因素的影響,患者會出現胃腸道淤血、胃腸蠕動減慢、唾液分泌減少、咀嚼功能受損、嗅覺和味覺敏感性降低,這不僅會導致患者胃排空延遲,過早產生飽腹感,還在一定程度上限制了患者對食物種類的選擇,并使患者對食物氣味及味道的感知減退,嚴重影響患者進食的體驗感,從而導致患者食欲下降,進食量顯著減少[3-4,7]。本研究發現,慢性心力衰竭患者發生厭食的主要表現為食欲下降,自覺食物味道欠佳,食物攝入量明顯減少,但每日進餐頻次仍以“一日三餐”為主。醫護人員應根據慢性心力衰竭患者的食欲狀態,早期識別并采取有效措施,如使用口服營養補充劑、食欲刺激劑或風味增強劑,鼓勵患者少食多餐,并根據各自喜好搭配多模式運動等[4,14],以改善患者的食欲和營養狀態。

厭食癥嚴重影響慢性心力衰竭患者的生存質量,也是影響患者預后的危險因素[7]。但由于其缺乏特異性的臨床表現,很容易被患者及醫護人員忽視。而一旦因厭食癥導致患者出現明顯的體重下降、骨骼肌減少,即便給予積極的營養支持可能也無法改善患者的臨床結局。因此,早期識別厭食癥并進行早期干預,防止患者營養狀況進一步惡化是改善患者預后的關鍵[6,15-16]。一般情況下,食欲不振、攝入量減少是厭食癥的最早表現,其次是體重減輕[14-15]。因此,醫護人員在臨床工作中應重視對慢性心力衰竭患者厭食狀態的早期識別和篩查,并及早實施干預,以預防或延緩患者營養狀況的惡化,降低患者不良結局的發生風險,改善患者預后。

3.2 慢性心力衰竭患者發生厭食的影響因素

3.2.1 婚姻狀況:本研究發現,婚姻狀況是慢性心力衰竭患者發生厭食的影響因素,無配偶患者的厭食發生概率更高,這與其他學者的研究結果相似[17]。分析其原因:配偶作為慢性心力衰竭患者最主要的照顧者,會更深入地參與患者的疾病治療和康復過程,若知曉飲食管理的重要性和必要性,會積極主動地通過多渠道獲取飲食營養知識,并注重營造良好的家庭飲食環境,從而有助于幫助患者養成良好的飲食習慣,進而確保患者能及時攝取到均衡且充足的營養。而無配偶的患者可能由于缺乏親人給予照護或情感關懷,加之缺失陪伴、聊天等輕松愉悅的就餐氛圍,容易產生孤獨感,失去進餐的興趣,導致進食欲望降低,排斥進食。因此,醫護人員應給予無配偶的慢性心力衰竭患者更多的關注,重視對其進行厭食篩查并采取個性化的干預措施,以降低患者罹患厭食癥的風險。

3.2.2 抑郁狀態:本研究發現,抑郁是慢性心力衰竭患者發生厭食的獨立危險因素,即抑郁癥狀越重患者,其厭食發生的可能性越高,這與Salazar-Robles等[18]的研究結果相似。抑郁與厭食密切相關,可能與兩者具有共同的危險因素及類似的病理基礎有關,如兩者均存在慢性炎癥、島葉功能異常及腹側紋狀體功能障礙等[19-20]。此外,由于心功能較差、活動耐力下降、反復住院及高額的醫療費用等因素,慢性心力衰竭患者易出現抑郁情緒,而抑郁患者常表現出明顯的快感缺失,特別是對進食的快感缺失,這意味著患者對食物的獎賞性刺激敏感性降低,無法通過進食獲得愉悅的情緒體驗,使其常因進食的欲望和動機不足而喪失進食的興趣,導致進食的積極性和主動性不高,進而產生厭食傾向[21-24]。慢性心力衰竭是一種與心理因素密切相關的身心疾病,患者并發抑郁的概率較高,因此醫護人員應高度重視抑郁狀態對患者食欲的影響,在臨床工作中要充分評估患者的精神心理狀態,并及時給予針對性的干預,如采取服用抗抑郁藥、認知行為療法、放松療法、運動療法等治療方法,以幫助患者建立樂觀的心態,消除抑郁情緒,進而降低厭食的發生風險[25]。

3.2.3 疲乏:本研究發現,疲乏是慢性心力衰竭患者發生厭食的影響因素,即疲乏程度越重的患者發生厭食的可能性越高。疲乏是一種壓倒性、持續性的疲憊感,是慢性心力衰竭患者常見的癥狀之一[26]。疲乏已成為干擾慢性心力衰竭患者日常生活的主要因素,嚴重影響患者的體能,導致患者步行或進行其他體力活動時倍感吃力,使得患者不愿意進行活動,且對活動有恐懼心理,日常體力活動強度降低,頻率減少,持續時間縮短,而體力活動不足會導致個體新陳代謝減慢,能量消耗降低,對食物的需求減少,進而導致患者進食欲望降低,容易出現食欲不振、少食甚至拒絕進食的情況[26-28]。此外,由于疲乏是一種主觀體現,不易被他人發現。有研究顯示,雖然慢性心力衰竭患者能及時察覺自身存在的疲乏癥狀,但很多患者并未意識到疲乏對疾病預后的負面影響,進而忽視疲乏的存在,導致錯過最佳干預時機[29-30]。建議醫護人員對慢性心力衰竭患者進行健康宣教時著重強調緩解疲乏對改善疾病預后的重要性,并采取有效措施幫助患者正確認知和管理疲乏,如采取練習八段錦[31]、實施以人為中心的電話支持[32]等措施,從而在一定程度上預防、延緩甚至逆轉厭食癥的發生和發展。

3.3 小結 綜上所述,慢性心力衰竭患者厭食的發生率較高,婚姻狀況、抑郁情緒及疲乏均是慢性心力衰竭患者發生厭食的影響因素。醫護人員應針對影響慢性心力衰竭患者發生厭食的影響因素進行早期評估和篩查,并及時給予有針對性、有效性的干預策略,以預防或延緩患者厭食癥的發生和發展,改善患者的臨床結局。