苯磺酸瑞馬唑侖復合阿芬太尼對日間甲狀腺腫物切除術患者血流動力學、麻醉復蘇及鎮痛鎮靜效果的影響▲

邵曉雨 王守國 寧德發 薛艷芝 肖 林 張樹卿

(德州市人民醫院麻醉與圍術期醫學科,山東省德州市 253000)

近年來,隨著診斷技術的發展,甲狀腺結節、單純性甲狀腺腫等甲狀腺疾病的檢出率不斷升高,而隨著人們飲食結構的改變,上述疾病的發病率隨之升高,對人類生命健康的影響也在逐漸增強[1]。甲狀腺腫物切除術是治療甲狀腺結節類疾病的首選治療方法,雖然目前甲狀腺腫物切除術較為成熟,但仍可對患者造成一定的創傷性刺激,并且還存在手術操作時間長、患者術中血流動力學異常等不足,這不利于患者術后恢復,且患者術中血流動力學異常也不利于手術的順利進行[2-3]。因此,在甲狀腺腫物切除術前制訂適宜的麻醉方案以維持患者術中血流動力學的穩定,降低患者術后的疼痛感,是目前臨床研究的重點方向之一[4]。甲狀腺腫物切除術常用的麻醉方案是以丙泊酚為主的全身靜脈麻醉,但該方案也存在患者術中血流動力學穩定性差、麻醉蘇醒時間長等問題[5-6]。苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的鎮靜麻醉藥物,具有鎮痛鎮靜作用強、起效快、維持效果穩定等特點,既往用于無痛診療檢查、全身靜脈麻醉及局麻鎮痛鎮靜的效果良好[7]。因此,本研究以日間甲狀腺腫物切除術患者為研究對象,觀察苯磺酸瑞馬唑侖復合阿芬太尼的全憑靜脈麻醉方案對患者血流動力學、麻醉復蘇及鎮痛鎮靜效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2022年11月至2023年3月期間在我院行日間甲狀腺腫物切除術的108例患者的臨床資料。納入標準:(1)經超聲檢查確診為甲狀腺腫物,符合《甲狀腺結節影像檢查流程專家共識》[8]中的相關診斷標準,且具有日間手術切除治療的指征;(2) 年齡16～69歲;(3) 美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級;(4)對苯磺酸瑞馬唑侖、阿芬太尼等麻醉藥物無使用禁忌證或過敏反應;(5)術前經宣教知情手術及麻醉方案內容,同意參與本研究。排除標準: (1)有手術及全憑靜脈麻醉禁忌證的患者;(2) 術中及術后出現嚴重并發癥的患者;(3)有重要臟器功能不全或衰竭的患者;(4)術后意識模糊,不能完成評價量表評估的患者。按照麻醉方法將患者分為研究組和對照組,各54例。研究組中男性9例、女性45例,年齡20～69(49.63±12.40)歲,體重40～85(65.78±11.09)kg,原發疾病為甲狀腺結節29例、單純性甲狀腺腫25例,ASA分級Ⅰ級32例、Ⅱ級22例,合并高血壓8例、糖尿病6例、高血脂6例;對照組中男性8例、女性46例,年齡22～70(47.81±11.11)歲,體重42～83(64.09±10.23)kg,原發疾病為甲狀腺結節28例、單純性甲狀腺腫26例,ASA分級為Ⅰ級28例、Ⅱ級26例,合并高血壓7例、糖尿病9例、高血脂5例。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。本研究方案經我院醫學倫理學會審核批準。

1.2 麻醉方案 兩組患者均采用經口氣管插管全憑靜脈麻醉。在患者進入手術室后,常規監測其無創血壓、心電圖、脈搏、血氧飽和度等基礎生理指標,然后進行全憑靜脈麻醉操作。(1)麻醉誘導:給予研究組患者靜脈注射注射用苯磺酸瑞馬唑侖(宜昌人福藥業有限責任公司,規格為25 mg,國藥準字H20200006)0.4 mg/kg;給予對照組患者靜脈注射丙泊酚注射液(四川國瑞藥業有限責任公司,規格為20 mL:200 mg,國藥準字H20030115)3.00 mg/kg。同時,給予兩組患者靜脈注射鹽酸阿芬太尼注射液(宜昌人福藥業有限責任公司,規格為2 mL:1 mg,國藥準字H20203054)50.00 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液(南京健友生化制藥股份有限公司,規格為5 mL:10 mg,國藥準字H20203700)0.15 mg/kg。誘導麻醉成功后,進行經口氣管插管及機械通氣,氧氣流量為1.50 L/min,潮氣量為8.00～10.00 mL/kg。(2)麻醉維持:研究組、對照組的麻醉維持方案分別為靶控靜脈輸注苯磺酸瑞馬唑侖+鹽酸阿芬太尼注射液、靶控靜脈輸注丙泊酚注射液+鹽酸阿芬太尼注射液。將苯磺酸瑞馬唑侖的靶控輸注速度維持在1.00～1.50 mg/(kg·h)之間,丙泊酚的靶控輸注速度維持在2.00～4.00 mg/(kg·h)之間,鹽酸阿芬太尼的靶控輸注速度維持在0.50～2.00 μg/(kg·min)之間,使患者的腦電雙頻指數處于40～60范圍內。兩組均于手術結束時停用麻醉藥物。術中進行常規心電監護,密切關注患者術中不良反應的發生情況,尤其是血壓和心率的異常變化情況,并及時給予相應處理。

1.3 評價指標 (1)術中血流動力學指標:采用IntelliVue MX450型監護儀[飛利浦(中國)投資有限公司]監測患者的術前(T0)、切皮時(T1)、手術開始后15 min (T2)、剝離腫物時(T3)及手術結束時(T4)的收縮壓、舒張壓、心率、脈搏血氧飽和度(oxygen saturation of pulse,SpO2)。(2)麻醉復蘇情況:記錄患者睜眼所需時間、意識恢復(判斷標準為能夠對語言或外界刺激有相應的回應動作)所需時間、氣管拔管(判斷標準為患者呼吸恢復正常)時間、恢復室停留(離開恢復室的評估標準為患者意識及呼吸恢復正常)時間。(3)術后鎮痛鎮靜評分:術后1 h、3 h、6 h、12 h,采用數字疼痛評估量表(Numerical Rating Scale,NRS)評分、Ramsay鎮靜評分分別評估患者的鎮痛、鎮靜效果。NRS評分范圍為0～10分,分值越低表明患者的疼痛程度越輕[9];Ramsay鎮靜評分的范圍為1～6分,得分越高表明患者的鎮靜效果越好[10]。(4)不良反應發生情況:記錄患者的術中及術后不良反應發生情況,其中,術中不良反應為低血壓,術后不良反應包括嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制等。

1.4 統計學分析 采用SPSS 26.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗,重復測量資料的比較采用兩因素重復測量方差分析;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義(單側檢驗)。

2 結 果

2.1 兩組患者術中血流動力學指標的比較 兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率差異有統計學意義(P<0.05),而兩組患者的SpO2差異無統計學意義(P>0.05);收縮壓、舒張壓、心率、SpO2有隨時間延長而變化的趨勢(P<0.05);收縮壓、舒張壓、心率的分組與時間有交互效應(P<0.05),而SpO2的分組與時間無交互效應(P>0.05)。進一步對收縮壓、舒張壓、心率進行時間和分組的單獨效應分析,結果顯示,在T1、T2、T3及T4,兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率高于T0,而研究組患者的收縮壓、舒張壓、心率低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者術中血流動力學指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者麻醉復蘇情況的比較 研究組患者睜眼所需時間、意識恢復所需時間、氣管拔管時間及恢復室停留時間短于對照組 (P<0.05),見表2。

表2 兩組患者麻醉復蘇情況的比較(x±s,min)

2.3 兩組患者術后鎮痛鎮靜評分的比較 兩組的NRS評分和Ramsay鎮靜評分差異有統計學意義(P<0.05);NRS評分和Ramsay鎮靜評分有隨時間延長而變化的趨勢(P<0.05);NRS評分和Ramsay鎮靜評分的分組與時間無交互效應(P>0.05)。故根據主效應進行結果分析,結果顯示,隨著觀察時間的延長,兩組患者的NRS評分逐漸降低、Ramsay鎮靜評分逐漸升高,且研究組患者各時間點的NRS評分及Ramsay鎮靜評分優于對照組(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術后鎮痛鎮靜評分的比較(x±s,分)

2.4 兩組患者不良反應發生率的比較 研究組患者的不良反應總發生率為5.55%(3/54),低于對照組的18.52%(10/55)(χ2=4.285,P=0.038),見表4。

表4 兩組患者不良反應發生率的比較[n(%)]

3 討 論

甲狀腺腫物切除術是甲狀腺外科的常見術式,由于術中的牽拉損傷可對患者造成創傷性刺激,患者術中可出現血流動力學波動,不利于手術的順利進行,且會導致患者術后出現劇烈疼痛而影響術后的康復質量[11]。因此,應在甲狀腺腫物切除術中給予患者有效的麻醉方案,以提高手術治療效果。目前,甲狀腺腫物切除術采用的麻醉方式主要為丙泊酚復合阿芬太尼的全身靜脈麻醉。其中,丙泊酚是常用的麻醉誘導和麻醉維持藥物,其通過激活氨基丁酸受體-氯離子復合物,抑制中樞神經系統發揮鎮痛鎮靜作用;而阿芬太尼則通過激動阿片受體發揮良好的鎮痛效果,進而在全身靜脈麻醉中發揮鎮痛作用。但丙泊酚應用于全身麻醉時也存在對血管刺激性較大、患者血流動力學波動及副作用明顯等問題[12]。苯磺酸瑞馬唑侖為新型苯二氮卓類中樞神經系統抑制劑,是一種強效鎮痛鎮靜劑,在各種全身麻醉、局部麻醉中應用獲得了良好的效果[13]。本研究中,在T1、T2、T3、T4,兩組患者的收縮壓、舒張壓、心率高于T0,而研究組患者的收縮壓、舒張壓、心率低于對照組(P<0.05),提示兩組患者術中均存在一定的血流動力學波動,但與丙泊酚復合阿芬太尼的麻醉方案相比,苯磺酸瑞馬唑侖復合阿芬太尼的麻醉方案能更好地穩定日間甲狀腺腫物切除術中患者的血流動力學狀態。這是因為苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的強效鎮靜藥物,結構上屬于酯基苯二氮卓類衍生物,在體內作用于γ-氨基丁酸A受體,使中樞神經系統的γ-氨基丁酸A受體通道開放,而進一步增加氯離子的內流,導致神經細胞膜的超極化,從而抑制中樞神經元的活動,進而發揮良好的鎮痛鎮靜作用[14],而良好的鎮痛鎮靜作用有助于血流動力學的穩定。從藥物代謝動力學角度來看,苯磺酸瑞馬唑侖藥效迅速,對心血管系統無抑制作用,相比于丙泊酚,其對血管壁的刺激性較弱,可穩定患者的血壓、心率,減少上述血流動力學指標的波動[15]。本研究結果顯示,兩組患者術中的SpO2有一定的波動,但均維持在95%以上,且兩組患者的SpO2差異無統計學意義(P>0.05)。這可能是因為患者術中均采用氣管插管,手術操作對血氧飽和度幾乎不會產生影響,故兩組患者的SpO2均保持在較好的水平,且差異不大。

患者的麻醉復蘇情況是評價麻醉方案的重要參考指標。本研究中,研究組患者睜眼所需時間、意識恢復所需時間、氣管拔管時間、恢復室停留時間短于對照組(P<0.05),表明苯磺酸瑞馬唑侖復合阿芬太尼可更好地促進日間甲狀腺腫物切除術患者的麻醉復蘇。這是因為苯磺酸瑞馬唑侖起效快速,且在患者體內無明顯蓄積現象,代謝物也無明顯的中樞抑制等毒副作用,有助于縮短患者術后蘇醒時間[16]。此外,苯磺酸瑞馬唑侖具有強大的鎮痛鎮靜效果,配伍阿曲庫銨和/或阿芬太尼進行麻醉誘導和麻醉維持,可減少這類藥物在術中的最佳劑量,并使得麻醉藥在術后短時間內得以消除,從而縮短了患者的蘇醒時間[16]。

鎮痛鎮靜效果也是評價麻醉方案優劣的重要標準。本研究中,隨著觀察時間的延長,兩組患者的NRS評分逐漸降低、Ramsay鎮靜評分逐漸升高,且研究組患者各時間點的NRS評分及Ramsay鎮靜評分優于對照組(P<0.05),表明苯磺酸瑞馬唑侖復合阿芬太尼能夠獲得更好的術后鎮痛鎮靜效果。這是因為苯磺酸瑞馬唑侖的鎮痛鎮靜效果顯著,進入人體后起效迅速、作用強,可迅速對中樞神經系統發揮阻斷作用,進而抑制中樞神經系統對痛覺信號的傳導,發揮較好的鎮痛效果[17]。在用藥安全性方面,本研究中研究組患者的不良反應總發生率低于對照組(P<0.05),提示苯磺酸瑞馬唑侖具有良好的安全性。苯磺酸瑞馬唑侖對心血管系統、呼吸系統的刺激性較弱,引起低血壓、呼吸抑制等常見麻醉不良反應的概率較小[18]。

綜上所述,苯磺酸瑞馬唑侖復合阿芬太尼在日間甲狀腺腫物切除術全憑靜脈麻醉中應用效果良好,與丙泊酚復合阿芬太尼麻醉方案相比,該麻醉方案可更好地穩定患者術中血流動力學,促進患者麻醉復蘇,具有良好的鎮痛鎮靜效果,且用藥安全性良好。但由于研究時間和樣本量的限制,本研究存在一定的不足,主要體現在未比較不同劑量苯磺酸瑞馬唑侖對麻醉效果的影響,今后可在臨床科研工作中繼續開展相關研究。