網(wǎng)織紅細胞參數(shù)對遺傳性球形紅細胞增多癥篩查價值*

張冬清 劉天明 周煥檳 曹滿雄

(汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院1.檢驗科,2.血液科,廣東 汕頭 515041)

遺傳性球形紅細胞增多癥(Hereditary Spherocytosis,HS)是一種紅細胞膜蛋白缺陷導致的溶血性疾病,外周血涂片可見球形紅細胞,臨床以貧血、黃疸、肝脾腫大、膽結(jié)石為主要表現(xiàn)[1-2]。HS在世界各地均可發(fā)病,北歐和北美地區(qū)發(fā)病率最高,達1/2000[3]。我國多處地方均有HS病例的報道,常見于廣東、廣西、云南、海南等南方地區(qū),但目前尚無確切的流行病學調(diào)查資料[4-6]。由于HS的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強,易漏診、誤診。雖然基因檢測明顯提高了HS診斷的準確率,但存在耗時長、費用高等缺點,對儀器設備和人員素質(zhì)要求高,在多數(shù)醫(yī)院開展受限,還未成為HS診斷的普及方法[7-8]。血常規(guī)檢測方法簡便、快速,且準確性高,常規(guī)用于貧血患者的診斷及鑒別診斷,臨床上已將平均血紅蛋白濃度(Mean corpuscular hemoglobin concentration,MCHC)作為篩查HS的主要依據(jù)之一,但針對不同血細胞參數(shù)特別是網(wǎng)織紅細胞參數(shù)在HS篩查中的價值研究較少。本研究探討各紅細胞參數(shù)和網(wǎng)織紅細胞參數(shù)在HS中的篩查價值,為HS的早期篩查提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月—2021年12月汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的HS患者41例作為HS組,同時收集40例自身免疫性溶血性貧血患者(Autoimmune Hemolytic Anemia,AIHA)設為AIHA組、50例地中海貧血患者(Thalassemia,THAL)設為THAL組,選取50例健康體檢者設為正常對照組。HS組中男21例,女20例,年齡3 d～71歲;AIHA組中男15例,女25例,年齡2～68歲;THAL組中男24例,女26例,年齡5個月～70歲;健康對照組中男22例,女28例,年齡12～65歲。納入標準 :HS、AIHA、THAL患者診斷標準參考《血液病診斷及療效標準》(第四版)[9]。排除標準:①合并其他血液疾病。②存在異體輸血史或接受抗貧血治療。③伴有其他系統(tǒng)惡性腫瘤。④合并肝、腎、心、肺 等重要臟器功能障礙。正常對照組無HS或AIHA、THAL病史及家族史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 采用全自動血液分析儀(Beckman Coulter LH780)對紅細胞參數(shù)和網(wǎng)織紅細胞參數(shù)進行分析。將各組紅細胞參數(shù)和網(wǎng)織紅細胞參數(shù)進行比較,同時分析MCHC、平均網(wǎng)織紅細胞體積(Mean reticulocyte volume,MRV)、平均紅細胞體積(Mean corpuscular volume,MCV)、平均球形紅細胞體積(Mean spherical red blood cell volume,MSCV)、MSCV-MCV等參數(shù)對HS篩查價值。

2 結(jié)果

2.1 各組血細胞參數(shù)差異性分析 HS組MCV、MRV、MSCV均低于正常對照組,MCHC、Ret百分率則明顯高于正常對照組(均P<0.05)。HS組和AIHA組比較,MCV、MRV、MSCV均低于AIHA組,MCHC則高于AIHA組(均P<0.05),Ret百分率兩者差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HS組和THAL組比較,除Hb外,其余參數(shù)差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。HS組MSCV低于MCV,而THAL組MSCV高于MCV。HS組MSCV-MCV與其他3組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 各組血細胞參數(shù)比較

2.2 ROC曲線分析MCHC、MRV、MSCV、MSCV-MCV各指標對HS篩查價值 以HS為陽性組,AIHA、THAL和正常對照為陰性組,分別計算敏感度和特異性,繪制 MCHC、MRV、MSCV、MSCV-MCV各參數(shù)的ROC曲線,計算不同曲線下面積(AUC)和相關約登指數(shù),以約登指數(shù)最大時的診斷界點作為最佳截斷值。分析得出MCHC的AUC為0.904,最佳截斷值為338.5 g/L, 其靈敏度為94.6%、 特異性為73.7%;MRV的AUC為0.932,最佳截斷值為97.1 fL,其靈敏度為91.9%、特異性為86.9%;MSCV-MCV的AUC為0.943,最佳截斷值為-3.4 fL,其敏感度、特異性分別為94.6%和89.4%。見表2、圖1。

圖1 MCHC、MRV、MSCV 和MSCV-MCV各參數(shù)篩查HS的ROC曲線

表2 單一指標篩查HS的ROC曲線分析

2.3 聯(lián)合指標對HS的篩查價值 采用二元Logistic回歸,MRV聯(lián)合MCHC生成一組新變量,MRV聯(lián)合MSCV-MCV生成另一組新變量,計算兩組新變量的AUC,其中MRV聯(lián)合MCHC的AUC為0.978,MRV聯(lián)合MSCV-MCV的AUC為0.988,均大于MCHC、MRV、MSCV-MCV任一指標的AUC,提示聯(lián)合指標篩查價值更高,見表3。

表3 MCHC、MRV、MSCV-MCV單一或聯(lián)合指標篩查HS的價值分析

3 討論

HS的遺傳方式多為常染色體顯性遺傳,約占HS患者的75%,另約25%的患者無家族史,可表現(xiàn)為隱性遺傳或自發(fā)突變[10-11]。有HS家族史,有貧血、黃疸、脾大典型臨床癥狀,實驗室檢查有球形紅細胞增多、網(wǎng)織紅細胞增多、MCHC增高的患者診斷并不困難。然而,在臨床中發(fā)現(xiàn)一部分HS患者缺乏典型的臨床特征,特別是部分患者外周血球形紅細胞不增多,容易漏診或誤診為其他溶血性疾病[12-15]。

地中海貧血屬于小細胞低色素性貧血,通常情況下采用MCV、MCH以及MCHC這幾個紅細胞平均指數(shù)與HS不難鑒別,但與MCV偏小且MCHC不增高的HS病例鑒別仍有一定難度[16]。MSCV是網(wǎng)織紅細胞參數(shù)中的一個指標,本研究結(jié)果顯示,HS組MSCV低于MCV,MSCV-MCV均值為(-14.3±6.7)fL,而THAL組MSCV高于MCV,兩者差值均值為(8.0±3.7)fL,該指標兩組差別顯著,對于不典型病例仍有較大的參考價值。

AIHA患者也可以出現(xiàn)球形紅細胞增多,僅憑外周血紅細胞形態(tài)難以區(qū)分HS和AIHA[17-18]。但它們產(chǎn)生的機制是非常不同的。在HS中,編碼各種膜蛋白的基因突變引起紅細胞膜骨架缺陷而減少其表面積并促使其發(fā)生球形改變。在AIHA中,紅細胞膜表面積的減少主要發(fā)生在脾臟中,巨噬細胞吞噬部分紅細胞膜,導致殘余細胞的表面積減少從而變成球形細胞。HS在網(wǎng)織紅細胞期就已存在細胞表面積的缺失,而AIHA僅涉及成熟紅細胞,所以兩者在網(wǎng)織紅細胞參數(shù)方面存在較大不同[19]。本研究中,HS組MRV、MSCV以及MSCV-MCV均明顯低于AIHA組,這幾個指標對于HS與AIHA兩者之間的鑒別診斷具有重要意義。

MCHC是血細胞分析儀檢測的間接參數(shù),根據(jù)血紅蛋白值除以紅細胞壓積計算所得,其增高多見于HS,對HS與其他溶血性疾病的鑒別具有一定的參考價值,而仍有部分HS患者出現(xiàn)MCHC不增高或其他溶血性疾病出現(xiàn)MCHC增高的情況。有文獻[20]報道,當MCHC>350 g/L,其篩查HS的靈敏度為44.8%,特異性為94.3%。也有報道當MCHC>334.9 g/L時,其敏感度為82.1%,特異性為94.5%[21]。在本研究中,HS組MCHC均值為(354.9±13.3)g/L,高于正常對照組,但ROC曲線分析發(fā)現(xiàn),當MCHC>338.5 g/L,其篩查HS的靈敏度為94.6%,而特異性較低,僅為73.7%。此外,MCHC的檢測易受標本狀態(tài)影響,比如標本黃疸或冷凝集均會導致MCHC假性增高[22]。因此,MCHC對HS的診斷雖然具有一定參考價值,但并不是理想指標。

MRV是反映網(wǎng)織紅細胞平均體積大小的參數(shù)。因為HS在網(wǎng)織紅細胞階段就已存在膜表面積減少,因此MRV明顯低于正常對照。Liao等[21]報道,MRV診斷HS的AUC為0.94,最佳截斷值為96.1 fL,其敏感度為86.6%,特異性為89.2%。本研究與以上報道結(jié)論一致。

MSCV是所有紅細胞的平均體積,包括成熟紅細胞和網(wǎng)織紅細胞[23]。MSCV篩查HS的AUC為0.882,當<78.3 fL時,其靈敏度和特異性分別為89.2%和79.4%,可見其篩查價值要低于MRV這個指標。但是,HS患者MSCV明顯低于MCV,已有報道將MSCV-MCV或MCV-MSCV作為篩選指標,發(fā)現(xiàn)其靈敏度和特異性均較高[20,24]。本研究中,MSCV-MCV篩查HS的AUC為0.943,當<-3.4 fL時,其敏感度、特異性分別為94.6%和89.4%,篩查價值要優(yōu)于MRV這個指標。

本研究進一步分析了聯(lián)合指標對HS的預測價值。MRV聯(lián)合MCHC和MRV聯(lián)合MSCV-MCV這兩個聯(lián)合新變量AUC分別為0.978、0.988,高于任一單一指標,可見其篩查價值更高,臨床上可采用聯(lián)合指標對HS進行輔助診斷。本研究中有一女性患者,27歲,因發(fā)現(xiàn)溶血性貧血6年在多個醫(yī)院就診,均未查明溶血原因,遂來本院就診。血常規(guī)檢查示:RBC 3.08×1012/L,Hb 86 g/L,MCV 76.9 fL,MCH 27.6 pg,MCHC 350 g/L,MRV 81.3 fL,MSCV 68.7 fL,MSCV-MCV為-8.2 fL,外周血涂片檢查示球形紅細胞僅占2%,但根據(jù)MRV聯(lián)合MCHC和MRV聯(lián)合MSCV-MCV這兩個變量,高度懷疑HS,建議臨床醫(yī)生進一步查HS相關基因檢測,結(jié)果發(fā)現(xiàn)該患者攜帶一ANK1基因雜合突變(C.810G >C,p.L270A),家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)其母親攜帶相同變異,據(jù)此確診為HS。

4 結(jié)論

MCHC、MRV、MSCV、MSCV-MCV等指標對于鑒別診斷HS具有重要的參考價值。MCHC不是篩查HS的理想指標,MRV和MSCV-MCV對于HS的預測價值高,MRV聯(lián)合MCHC和MRV聯(lián)合MSCV-MCV篩查診斷價值要優(yōu)于單一指標。