基于“六郁學說”淺析消法在甲狀腺結節治療中的應用※

張銀玉,朱夢燕,周鑫鑫,尹樣樣,方朝暉

(1.安徽中醫藥大學,安徽 合肥 230012;2.安徽中醫藥大學第一附屬醫院,安徽 合肥 230031)

甲狀腺結節是指多數患者無臨床表現,部分患者會有頸部不適、咽部異物感甚至聲嘶、吞咽困難等癥狀的一種發病率逐年上升的內分泌疾病。甲狀腺結節以良性居多,惡性結節的發生率為5%～15%[1]。現代醫學針對良性結節多采用定期復查、隨訪等非干預手段,對于進行性增長、具有壓迫癥狀或具有高風險因素的結節多采用手術治療[2]。中醫對甲狀腺結節的病因病機、辨證論治見解獨特,且治療經驗頗豐,歷代醫家普遍認為情志內傷是甲狀腺結節發病的首要因素[3]。其病機為臟腑虛損,形成氣、火、痰、瘀等病理因素,氣滯、痰凝、血瘀膠結于頸前致病。六郁學說認為氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁都能致病,基于此,除氣、痰、瘀之外,可從火、濕、食分析甲狀腺結節的致病原因[4]。消法源自《黃帝內經》,有行消散結之意,本文基于六郁學說分析甲狀腺結節的病因,淺析消法在甲狀腺結節治療中的應用。

1 甲狀腺結節的中醫病因病機

甲狀腺結節歸屬中醫“癭病”“癭瘤”“肉癭”等范疇,認為環境、飲食、情志等因素均可導致甲狀腺結節,其中情志是首要因素[5]。朱丹溪認為“人身諸病,多生于郁”,創立氣郁、血郁、痰郁、火郁、濕郁、食郁六郁致病的理論[6]。肝喜條達而惡抑郁,氣郁、火郁、血郁常首先侵襲肝,脾喜燥惡濕,濕郁、痰郁、食郁易侵襲脾[7]。中醫認為,甲狀腺結節的病位主要在肝、脾,氣、血、痰、火、濕、食六者相互影響,郁滯不變,傷于肝脾,臟腑虛損,形成氣、火、痰、瘀等病理因素,氣滯、痰凝、血瘀膠結于頸前形成結節。六郁致病常以氣郁為先,甲狀腺結節氣郁者,常有憂思郁怒等情志不遂病史,情志內傷,肝失疏泄,氣機不暢[8]。正如《諸病源候論·癭候》曰:“癭者,由憂恚氣結所生。”血郁者,根據氣血關系,氣為血之帥,氣能行血,氣滯不行則血行不暢而成瘀,氣郁、血郁膠結于頸前致病[7]。火郁者,氣機阻滯,運行不暢,痰氣交阻,諸郁日久皆可化火,灼液為痰,凝結不散,結于頸前而為癭瘤[9]。《丹溪心法》曰:“癭氣須先斷厚味……如腫毒者,多是濕痰流注,作核不散。”肝失疏泄,氣機不暢,氣化功能失司,脾失健運,水液運化失常,濕邪蘊結,隨肝氣搏結于頸前形成結節。痰郁者,多由濕性黏滯,阻滯氣機,水濕聚集釀生痰濁而成。食郁者,常飲食不節,多喜食肥甘,脾胃被傷,運化失常。趙獻可在《醫貫》中說:“氣郁而濕滯,濕滯而成熱,熱郁而成痰,痰滯而血不行,血滯而食不消化,此六者相因為病者也。”諸郁相因相兼,相互影響,交錯貫穿,肝脾受累,功能失常,久之必累及腎,肝、脾、腎三臟虛損,功能失調,氣滯、痰凝、血瘀膠結,病程較長,纏綿難愈[10-12]。

2 “消法”不限于消導之意

“消”具有“消失、消散”之意,“消法”內涵豐富,在臨床中應用廣泛。狹義的“消法”僅有消導之意,即消積化食和導引下行。廣義的“消法”有行消散結之意[13]。《黃帝內經》中“堅者削之”“結者散之”“逸者行之”“中滿者,瀉之于內……其實者,散而瀉之”的原則為其立法奠定了理論基礎,張仲景在其所著的《傷寒雜病論》中將消法運用于臨床實踐中,豐富了消法的內容,如消痰開結、活血化瘀等[14-15]。朱丹溪提出六郁學說,治療上以調暢氣機為主,兼以除濕、化痰、清熱、行血、消食,創制了經方越鞠丸,豐富了消法的臨床應用[16]。程鐘齡編寫的《醫學心悟》總結了中醫治法八法,對消法進行了歸納總結,明確了消法的含義,即消散和消削,運用具有這兩種作用的藥物,根據配伍原則組成方劑,使由氣、血、痰、食、水、蟲等形成的有形或無形之邪能夠漸消緩散,以達到祛除邪氣而不傷正氣的目的[14]。消法應與清法、下法有所鑒別,清法適用于尚未成形的有形邪熱,下法治療的病證大多病勢急迫,有形實邪須速除。因此,凡是能消散、祛除病邪壅滯的治法均屬于廣義“消法”的范疇。

現代醫家對甲狀腺結節的病因病機分析和選方用藥上均能體現“消法”的運用。陳寶貴教授[17]認為甲狀腺結節的病機以氣機郁結為本,氣血失調,虛實夾雜,常夾痰、濕、瘀等,治療上多用疏肝解郁、益氣活血、化痰散瘀、滋陰潛陽等方法。黨毓起從“滯”論治甲狀腺結節,針對“虛滯”采用補腎健脾法以行滯通絡,針對“實滯”使用化痰、活血、清熱解毒化濕等法[18]。魏華認為甲狀腺結節初期以肝郁氣滯為主,逐漸出現痰濁、瘀血、陰虛、氣虛等臟腑功能失調的表現,治療上早期應疏肝解郁,佐以健脾化痰,中后期配合清熱瀉火、活血化瘀、益氣養陰等法[19]。

3 “消法”在甲狀腺結節中的應用

從六郁辨治甲狀腺結節,根據該病以正氣虧虛為發病之本,氣郁為先導,六郁交錯,氣滯、痰凝、血瘀膠結于頸前的特點,在治療中靈活使用消法,針對氣郁、火郁、痰郁、血郁、食郁致病者,使用疏肝理氣、清火散結、化痰散結、活血化瘀法,同時調補臟腑,平衡調治,使臟腑功能和諧,陰陽平衡,從而使壅滯之病邪形消緩散[20]。

3.1 疏肝理氣謂之消 甲狀腺結節患者常有情志不暢病史,情志內傷致使肝失疏泄、氣機郁滯,故治以疏肝理氣,可用逍遙散加減治療,柴胡、郁金具有疏肝理氣的作用[21]。四海舒郁丸的藥物配伍遵循理氣化痰、消癭散結的法則,木香、青皮在疏肝理氣之余,能縮小甲狀腺結節體積,降低其惡變的可能[22]。川楝子、香附、枳殼也是常用的疏肝理氣藥。

3.2 清火散結謂之消 “六氣皆從火化”,甲狀腺結節患者情志不暢,肝氣郁結,氣滯不行,痰氣交阻,郁而化火,形成火郁,治宜清火散結,可用連翹清熱解毒、散結消腫,黃芩瀉火解毒,龍膽、決明子清肝瀉火。梔子清肝湯是治療甲狀腺結節的經典名方,方中夏枯草、連翹、梔子、黃連具有清熱瀉火、解毒散結的功效。魏華多用龍膽瀉肝湯清熱瀉火,強調須中病即止,防治寒涼之物損傷脾胃[19]。

3.3 活血化瘀謂之消 若為血郁,治宜活血化瘀,“痰夾瘀血,遂成窠囊”,血郁者多正邪交爭已久,病邪入絡,氣、痰、瘀膠結于頸前,癭腫多質硬,經久不消。氣旺則血行,在治療時配合使用活血化瘀藥物,如牛膝、王不留行、土鱉蟲、桃仁、紅花、莪術、赤芍、皂角刺等[23-24]。張蘭教授認為臨證治療血瘀者可使用桃仁、當歸、赤芍、川芎等藥活血化瘀,若瘀血較重者,可用三棱、莪術化瘀消癥,若觸診發現結節質地堅硬,可適當加入動物類藥物[25]。

3.4 化痰散結謂之消 朱丹溪云:“凡人身上中下有塊者,多是痰。”痰既是病理產物,又是病理因素,以痰濕為患者,治療以化痰散結藥物為主,海藻、昆布、海帶能化痰軟堅,消癭散結。現代研究表明,海藻和昆布中含有鉀和碘,對緩解甲狀腺腫大有很好的效果。山慈菇、牡蠣、茯苓、制天南星、瓜蔞具有化痰散結的功效,山慈菇還具有抗腫瘤和抗菌作用[26]。《丹溪心法》提到“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”,因此可用二陳湯加減以順氣導痰[27]。劉照峰教授臨證時以行氣散結、降逆化痰為原則使用半夏厚樸湯加減治療良性甲狀腺結節,善配用“三蘇”以行氣散結,紫蘇葉既能消胸腹脹滿,又散咽部瘀結,與紫蘇子、紫蘇梗合用,增強消癭散結之力,又可助厚樸開郁散結[28]。

3.5 注重調補肝脾腎,消補兼施 甲狀腺結節因實致虛,肝脾逐漸虛損,功能失調,久可傷及腎,從而致肝、脾、腎俱虛,氣血虧虛,陰陽失于平衡,導致病邪凝滯更甚。根據該病的臨床表現辨證施治,氣血兩虛治以益氣養血,氣陰兩虛治以益氣養陰,陰虛火旺者治以滋陰降火,脾腎陽虛治以益氣溫陽、補腎健脾。寓消于補,以平衡調治、調節臟腑,使臟腑功能恢復,氣血運行通暢,陰陽平衡。

4 病案舉隅

患者,女,42歲。初診:2021年8月16日。主訴:甲狀腺結節3個月余。患者于3個月前體檢發現甲狀腺結節,甲狀腺超聲提示:右側甲狀腺混合回聲結節,左、右側甲狀腺大小分別為19 mm×18 mm、27 mm×18 mm,峽部厚3.6 mm,雙側甲狀腺回聲稍增粗,右側甲狀腺下極探及10 mm×8 mm 大小的低回聲結節,內部回聲不均勻,形態規則,邊界清晰。彩色多普勒超聲提示:低回聲結節內探及條索狀血流信息。甲狀腺功能檢查:未見明顯異常。刻下癥:患者咽部不適,口苦,胸悶,煩熱,性情急躁易怒,易患口瘡,納食可,寐差,小便色黃,大便干結難解,3～4 d一行。舌質紅,苔薄黃,脈弦數。體檢:右側葉可觸及甲狀腺結節,結節光滑,質稍韌,無粘連,壓痛(-)。既往史:有乳腺結節病史3年余。西醫診斷:甲狀腺結節。中醫診斷:癭瘤。辨證:肝氣郁滯,氣郁化火。治則:疏肝解郁,清火散結。處方:柴胡15 g,香附10 g,廣陳皮12 g,青皮9 g,夏枯草10 g,青木香12 g,炒枳殼10 g,蓮子心6 g,黃芩片10 g,炒山梔10 g,牡丹皮15 g,全當歸15 g,杭白芍15 g。14劑,每日1劑,水煎服。囑患者調暢情志。

2021年8月31日二診:患者訴口苦、煩熱等癥狀較前緩解,大便干結,2～3 d一行,納食可,舌淡紅,苔薄黃,脈弦。上方去蓮子心,加柏子仁10 g,沉香6 g,14劑。煎服法同前。

2021年9月14日三診:患者訴藥后大便干結有所改善,無胸悶、煩熱。二診方加玄參10 g,炙甘草8 g,14劑。煎服法同前。此后按上方加減繼續服用7個月余,后復查甲狀腺彩超提示結節基本消失。

按語:患者為中年女性,平素性情急躁易怒,3個月前體檢發現甲狀腺結節,該患者為火郁致病,辨證為肝氣郁滯、氣郁化火。肝氣郁滯,故見胸悶、乳房脹痛不舒等癥;肝郁化火,故見口苦、煩熱、小便色黃、便秘、急躁易怒,其舌苔脈象皆為肝郁化火之象,故采用疏肝解郁、清火散結法消其結節。方中柴胡疏肝解郁;枳殼、香附、木香行氣止痛;炒山梔、牡丹皮、夏枯草清肝郁之火;當歸、白芍養血柔肝,療火盛傷陰。二診時,患者口苦、煩熱緩解,故去蓮子心,加柏子仁養心安神、潤腸通便,使機體的精神活動趨于動態平衡,緩解患者便秘癥狀。患者大便干結難解,數日一行,主要是氣機郁滯不能暢達,火郁傷及津液所致。三診時,患者便秘有所緩解,在前方的基礎上加用玄參以滋陰增液、軟堅散結。在整個治療過程中,采用疏肝解郁、清火散結以消壅結之患,同時使用全當歸、白芍以補養肝血、柔肝活血,使肝血有所藏,從而肝疏泄功能調達,氣血暢達,以解郁結之困。

5 小結

“六郁學說”是中醫辨證理論體系中較完善的學說之一。從六郁探討甲狀腺結節的病因病機有利于為中醫藥防治甲狀腺結節拓展思路。六郁致甲狀腺結節常以氣郁為先。肝郁氣滯,失于疏泄,隨之產生氣、火、痰、瘀等病理因素,六郁相因相兼,交錯貫穿,郁滯于頸前。消法含義豐富,在治療中審證求因,究其本源,靈活使用疏肝理氣、清火散結、活血化瘀、化痰散結等法,同時不忘調補肝、脾、腎三臟,使機體臟腑功能恢復、陰陽歸于平衡,氣血津液運行順暢,從而體現中醫治療甲狀腺結節的優勢。