順氣降逆法治療經行吐衄驗案※

李燦梅,張亞萍,鐘 瑩

(廣西中醫藥大學,廣西 南寧 530001)

女性行經期間或行經前后出現有規律的吐血或衄血,稱為“經行吐衄”。因其發病與月經周期有關,有月經量減少或月經不行等臨床表現。“吐衄”有吐血和衄血兩層含義,其中血從口出為吐血,從鼻腔、耳朵等部位出血為衄血。目前越來越多的女性因學業、家庭及工作壓力過大,生活作息、飲食不規律等原因,引起內分泌失調,導致婦科疾病頻發,經行吐衄的發病人數日益增加[1],西醫多采取對癥治療,效果差強人意,復發率高,而中醫藥治療該病預后較好。

吾師張亞萍,系廣西中醫藥大學教授,醫學博士,碩士研究生導師,主要從事經方防治婦科疾病的教學和臨床研究,擅長運用中醫調周法及經方診治不孕癥、月經不調、多囊卵巢綜合征、痛經、盆腔炎性疾病等,對婦科雜病的臨床診治獨樹一幟。本文通過介紹張亞萍教授運用《傅青主女科》中的順經湯加減治療經行吐衄頗有療效,現將其經驗介紹如下,以饗同道。

1 驗案舉例

患者,女,14歲,身高172 cm,體重65 kg。2021年11月5日就診。主訴:患者經期流鼻血1年余。患者自訴2020年10月開始出現月經來潮時鼻孔出血,用多種止血藥后不能止血,鼻子出血量多,月經量少,直到月經結束鼻血方止。平素月經5～6 d,30 d一行,月經初潮10歲。末次月經(Lmp):2021年11 月3 日,此次就診為月經第3日,經期鼻子出血多,色鮮紅,月經量少,偶有血塊,經期頭暈,小腹脹痛,腰膝酸痛,乏力,口干喜冷飲,身有潮熱。曾于當地醫院治療無效,特來吾師處求治,納差,寐一般,二便調。舌紅,苔薄黃,舌尖見紅點,脈弦細。否認性生活史,家族無相關遺傳病史。輔助檢查(2021年9月18日外院):血常規提示輕度貧血,凝血功能、腫瘤標志物未見明顯異常。纖維內窺鏡:鼻咽部、氣管、支氣管未見明顯病變。胸片:兩肺未見實質性病變。婦科彩超:子宮及雙側附件區未見明顯異常。西醫診斷:代償性月經。中醫診斷:經行吐衄,證屬肝氣上逆化火、肝腎陰虛。治法:順氣降逆降火,養陰止血。處方:《傅青主女科》順經湯加減。方藥組成:當歸15 g,熟地黃20 g,白芍15 g,牡丹皮15 g,法半夏10 g,茯苓12 g,山藥10 g,沙參12 g,黑芥穗10 g,黃芩片10 g,荊芥炭9 g,墨旱蓮20 g,太子參15 g,牛膝15 g,白茅根15 g。7劑,每日1劑,水煎飯后溫服,服藥期間忌食辛辣之品,保持情志舒暢。

2021年11月12日二診:現為月經周期第10日,現鼻血已止,月經已停,偶覺潮熱,腰酸、腹痛較前明顯好轉,無頭暈、頭痛、胸悶、胸痛等不適,納寐可,大小便正常。舌淡紅,苔薄,脈弦。取效后不宜立即停藥,應繼續調理1～2個周期,故守上方7劑繼服,以鞏固療效,以防復發。

次月隨訪,患者訴月經按時來潮,未有流鼻血之癥。隨診半年余,患者月經每月按時來潮,鼻血未發,無頭暈、乏力等不適,癥狀好轉,患者的生活質量提高。

按語:行經之前,沖任脈旺,血海滿盈,此時若氣行順達,則月經按期而至。反之,肝郁氣滯,經血瘀阻不能下,肝郁化火,火性炎上,火熱夾沖氣上逆,損傷血絡,傷及陰分,血亦隨氣火上逆則發生鼻衄。

本病案患者為初中生,經期流鼻血1年余,每于月經來潮時發生鼻衄,鼻衄時感小腹脹,此為肝氣郁結的征象。小腹為肝經所過之處,肝氣不疏則小腹脹,瘀血阻滯則腰痛,氣滯血瘀,日久化火,火氣上炎,肝旺不疏,陰血亦傷,則發鼻衄、口干、頭暈等癥狀。張亞萍教授認為治宜順氣降逆降火、養陰止血,方選《傅青主女科》中的順經湯加減。正如傅青主所言:“一劑而吐血止,二劑而經順,十劑不再發。此方于補腎調經之中,而用引血歸經之品,是和血之法,實寓順氣之法也。肝不逆而腎氣自順,腎氣既順,又何經逆之有哉。”又因手足太陽、陽明四經皆循行于鼻,故鼻衄多屬太陽、陽明兩經病證。春夏陽氣生發,表熱居多,故春夏衄血屬太陽表熱;秋冬陽氣內藏,里熱居多,所以秋冬衄血多屬陽明里熱,患者在深秋就診,故選方用藥須加清熱降火之品。方中牡丹皮、黃芩清熱涼血、活血散瘀,白茅根清熱瀉肝、涼血止衄,荊芥炭、墨旱蓮清熱止血,茯苓、太子參健脾利濕,熟地黃清熱養陰,沙參養陰止血,又在清熱養陰藥中加入半夏一味,取其下氣之功而無辛燥之弊,降逆和胃,以降上逆之氣。患者有腰腹脹痛癥狀,表明氣滯血瘀征象仍然存在,給予白芍、當歸活血通經,佐以黑芥穗清熱散瘀,牛膝入腎經,引血下行。諸藥合用,可使熱清氣下,養陰止血,鼻衄停止。首診給藥7劑,二診時患者鼻血已止,月經已停,偶有腰酸腹脹、潮熱,余無不適,繼續守方7 劑,以鞏固療效。全方順氣降逆,養陰止血,兩者兼顧,故收到預期的效果。

2 討論

2.1 病名溯源 古代醫家認為經行吐衄是經血隨氣上逆,將此證稱為“倒經”“逆經”。“經行吐衄”一詞最早見于《醫宗金鑒·婦科心法要訣》。葉天士《女科證治》云:“經不往下行,而從口鼻中出,名曰逆經。”《胎產證治》稱為“倒經”,《傅青主女科》謂之“經逆”。西醫稱為代償性月經(vicarious menstruation,VM),其癥狀既可表現為周期性鼻腔出血,也可表現為吐血、眼睛等頭面部位出血或大便出血等[2]。該病病因與激素水平變化呈正相關,有研究表明,經行吐衄為子宮內膜異位種植引起,通過血行和淋巴播散至肺所致[3-4]。

2.2 病因探索 張亞萍教授認為經行吐衄的發病為傷動血氣所致。若勞傷損動血氣而生熱,氣逆流溢入鼻者,則成鼻衄也。鼻總系肺經之竅,血總系肝經所屬,此案患者經期失血量多,腎精受損,子盜母氣,累及肺,但有頭暈、小腹脹癥狀,可見肝旺。《濟生方》云:“失血之妄行者,未有不因熱之所發,益血熱則掉溢,血氣俱熱,血隨氣上,乃吐衄也。”李東垣云:“諸見血皆責于熱。”朱丹溪亦云:“血無火不升。”指出肝火上炎,沖氣上逆,氣機升降失調,陰血損傷是經行吐衄的根本病機。《素問·至真要大論》記載:“諸逆沖上,皆屬于火。”曹慧艷[5]認為其病因病機源于郁怒傷肝,肝郁化火,引起肝氣上逆、氣逆血亂。

2.3 治則治法 張亞萍教授指出,凡血越上竅,皆陽盛陰虛,有升無降,宜補陰抑陽,火清氣降,逆者平之,而血自歸經。經行吐衄的病機為血逆上行,治則治法為順氣降逆、養陰止血。《傅青主女科》曰:“婦人有經未行之前一二日,忽然腹痛而吐血,人以為火熱之極也,誰知是肝氣逆呼。夫肝之性最急,宜順不宜逆。順則氣安,逆則氣動。血隨氣為行止,氣安則血安,氣動則血動。”經逆而吐血,治宜平肝順氣,于補腎之中用順氣之法[6]。亦如唐容川認為通治血證之大綱不外乎止血、消瘀、寧血、補虛四大法則。再如《沈氏女科輯要箋正》云:“倒經多由陰虛于下,陽反上逆,非重劑抑降,無以復其下行為順之常。”認為應使用重鎮降逆之品治療倒經。又如張錫純在《醫學衷中參西錄》中提出:“凡吐血多因虛火上升,然人心中之火,亦猶爐中之火,其下愈空虛,而火上升之力愈大,重用赤石脂,以填補下焦,虛火自不上升矣。赤石脂重墜之力,近于赭石,能降沖胃之逆。”故張錫純在治療吐衄時,主張重用赤石脂、赭石等寒涼重墜之藥,以降其胃氣則血止也。魏東梅[7]認為在治療過程中須強調分清虛實。張亞萍教授認為,情緒變化與經行吐衄密切相關,故而在遣方用藥中可加入疏肝理氣之品,臨床效果頗佳。

2.4 辨證過程 本案患者14 歲,經期反復流鼻血1年余,用多種止血藥無效。張亞萍教授指出,女子以血為主,心主血,肝藏血,脾統血,故凡傷心、傷脾、傷肝者,均能使血不安。近1年來,患者長期為經行吐衄所困,經各方醫治無效,導致肝氣不疏,郁結日久化火。血主陰,以靜為體,得寒則凝,遇熱則行,熱破血行,故見衄血不止,色鮮紅,然此火非實火,乃虛火也,衄血起于腎水不足,一是腎虛失于潛藏,二是腎水虧,火性炎上,血亦隨之上溢,進而陰液暗傷,精血虧損。故在選方中需加入荊芥炭、白茅根、墨旱蓮等養陰止血之品。又因肝郁化火,陰分暗傷,故加入沙參、熟地黃等養陰補腎之品,微微滋陰而使火不旺。患者經期頭暈,源于陰血傷于下,陰血虧虛,陰不配陽,木火升騰,虛火上越擾腦竅,阻遏清陽,故應以降火引之下行為主,故需加入半夏、牛膝等順氣引降下行之品,使血歸循經絡。又因小腹脹痛,故加當歸、白芍養血斂陰,柔肝止痛。患者口干喜冷飲,身有潮熱,源于腎為陰中之陰,腎主閉藏;肝為陰中之陽,肝主疏泄。二臟俱有相火,其系上屬于心,故心火一動,則相火翕然從之。張亞萍教授認為,由于氣火上逆,非清非降不下,故可加入黃芩、牡丹皮降氣逆升騰之火,瀉肝經龍雷之亢,所謂“氣降則火平,血寧而經順”。患者口干,納一般,因其肝旺侮脾,肝胃不和,脾胃乃后天之本,故加入茯苓、山藥補脾養胃益氣。肝腎陰足,則相火潛藏,故衄止而經行于下,此乃傅青主治療經行吐衄組方之原義。

3 疾病鑒別

經行吐衄需要與鼻黏膜子宮內膜異位癥、肺子宮內膜異位癥相鑒別,杜靜[8]發現鼻黏膜子宮內膜異位癥的特點是鼻咽鏡下可見異位的子宮內膜,且在排除其他鼻腔疾患后,經期有規律的鼻出血。本案患者鼻咽鏡檢查未見明顯異常,可進行鑒別。王海霞等[9]指出,在鑒別經行吐衄時,可根據肺部子宮內膜異位癥月經后病灶縮小、CA125 輕度升高等臨床癥狀,與肺結核等病進行鑒別。肺部子宮內膜異位癥是一種雌激素相關性疾病,具有周期性的出血過程[10]。在鑒別該病時,也可通過臨床表現、纖維支氣管鏡等影像學檢查,以及活體病理檢查等鑒別。其次,經行吐衄還需與遺傳性出血性毛細血管擴張癥(HHT)相鑒別,吳婷等[11]研究發現HHT 的臨床表現為鼻出血,但鼻出血時間在非經期,還會伴隨相關的內臟病變,亦可鑒別。最后,經行吐衄還需要與支氣管擴張之咯血、胃病之吐血鑒別,可通過X 線透視、胃鏡等檢查排除。

4 小結

綜上所述,張亞萍教授認為治療經行吐衄雖宜止血,但必須審證求因,隨因論治。在用藥中可加入血分藥或止血養陰藥,或加入疏肝理氣藥,以求藥性能直達血分,起到止血的作用,同時可調節氣機。此外,經行吐衄多發生在青年女性群體中,病性多屬實屬熱,故治療上多投以苦寒瀉火藥,但實熱之邪往往易傷人體陰氣,因此在治療過程中要固護陰液,故加甘潤生津之品以防陰傷。對于脾虛氣弱的患者還需佐以養血之品,使氣血調和,則經行吐衄可不再復發。