復方公英散聯合戊酸雌二醇對宮腔黏連切除患者術后康復的效果觀察*

徐凌燕， 魏民， 彭容

（青海省人民醫院 婦科， 青海 西寧 810007）

子宮內膜的基底層包含各種組織細胞、干細胞，一旦子宮內膜基底層嚴重受損，子宮內膜的再生能力就會喪失，可導致宮腔黏連[1-2]。近年隨著宮腔手術患者越來越多，宮腔黏連發生率也逐年遞增，患者子宮或宮頸內的子宮內膜發生黏連或纖維化，以及子宮腔部分或完全閉塞，宮腔黏連最常發生在感染或創傷后，可導致不孕、反復流產及各種妊娠并發癥，不孕癥患者中宮腔黏連發生率在10%～40%[3]，30%～40%流產刮宮患者伴有宮腔黏連[4]。宮腔黏連切除是治療中重度宮腔黏連的主要術式，但術后需藥物輔助治療以便促進患者子宮內膜修復，預防宮腔再黏連[5]。戊酸雌二醇是宮腔黏連切除患者術后常用藥物，具有促進殘余子宮內膜再生、覆蓋創面、預防宮腔再黏連等功效，但療效有限，部分患者仍存在術后復發情況[6]。中醫將宮腔黏連歸屬于“經閉”“不孕”等范疇，瘀血滯停胞宮，阻滯胞脈，絡脈不通，邪熱郁結內生，致氣機不利、痹阻脈絡、沖任不通，經水不暢，瘀血阻滯、邪熱郁結為其基本病機[7-8]。宮腔黏連切除術創傷又可進一步加重患者氣血瘀滯，清熱解毒、活血化瘀可為術后康復期間的治療原則。筆者結合“宮絡學說”、宮腔黏連切除患者病機、臨床實踐自擬具有清熱散結、活血祛瘀等功效的復方公英散方劑，聯合戊酸雌二醇用于宮腔黏連切除患者術后的康復治療中，以便為臨床治療宮腔黏連提供更多循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年2 月—2022 年10 月青海省人民醫院婦科收治的98 例宮腔黏連切除患者，按照隨機數表法分為對照組與研究組，每組49 例。納入標準：①符合宮腔黏連診斷標準[9]；②首次行宮腔鏡宮腔黏連切除；③已婚；④患者研究知情同意。排除標準：①過敏體質；②伴其他惡性腫瘤；③重要臟器功能不全；④伴有宮腔積液、宮腔息肉、黏膜下子宮肌瘤等其他宮腔疾病；⑤醫患溝通障礙；⑥子宮先天畸形；⑦伴有血液系統疾病、傳染性疾病；⑧伴有嚴重內科合并癥。兩組年齡、體質量指數（BMI）、孕次≥2、產次≥ 1、病程、宮腔黏連嚴重程度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n = 49）

1.2 方法

兩組均行宮腔鏡下宮腔黏連冷刀分離術。對照組術后1 d 口服戊酸雌二醇，2 mg/次，2 次/d，持續3 周；術后15 d 口服地屈孕酮（國藥準字HJ20170221，荷蘭Abbott Biologicals B.V. 公司），10 mg/次，2 次/d，持續1 周；下次行經第5 天再按上述方案治療。研究組在對照組基礎上給予復方公英散方劑：蒲公英、紫花地丁、丹參各25 g，菊花、金銀花、連翹各20 g，赤芍、熟地黃、當歸各15 g，川芎、三棱、莪術、茯苓、水蛭各10 g，甘草5 g。上述藥物1 劑/d，煎熬濾至200 mL 藥汁，早晚各口服100 mL。兩組均持續治療3 個月經周期評價效果。

1.3 觀察指標

1.3.1 子宮內膜厚度及宮腔容積 治療前后采用彩色多普勒超聲儀（荷蘭PHILIPS 公司，型號：EPIQ7）檢測患者子宮內膜厚度和宮腔容積。

1.3.2 子宮內膜動脈血流動力學指標 治療前后采用彩色多普勒超聲儀檢測患者子宮動脈收縮期峰值流速（peak systolic velocity, PSV）、搏動指數（pulsatility index, PI）、阻力指數（resistance index,RI）。

1.3.3 臨床療效 參照《中醫婦科常見病診療指南》[10]評價治療效果。顯效：月經量及宮腔形態恢復正常；有效：月經量及宮腔形態明顯改善但未恢復正常；無效：宮腔黏連較術前未明顯改善。總有效率=100%-無效率。

1.3.4 血液流變學 治療前后采集靜脈血，用全自動血液流變儀（北京中勤世帝生物技術有限公司，型號：LG-R-80A）檢測患者全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞比容。

1.3.5 外周血細胞因子 治療前后采集靜脈血，離心分離收集血清，酶聯免疫吸附試驗檢測患者血清轉化生長因子-β1（transforming growth factor β1,TGF-β1）、基質金屬蛋白酶抑制因子-1（(tissue inhibitor of metalloproteinases-1, TIMP-1）水平。

1.3.6 藥物安全性 統計治療期間兩組不良反應情況。

1.4 統計學方法

數據分析采用SPSS 18.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較用t檢驗；計數資料以構成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組子宮內膜厚度和宮腔容積的比較

兩組治療前后子宮內膜厚度和宮腔容積的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組治療前后子宮內膜厚度和宮腔容積的差值均高于對照組。見表2。

表2 兩組子宮內膜厚度和宮腔容積差值的比較（n =49， ±s）

表2 兩組子宮內膜厚度和宮腔容積差值的比較（n =49， ±s）

組別對照組研究組t 值P 值子宮內膜厚度差值/mm 2.31±0.32 2.62±0.35 4.576 0.000宮腔容積差值/cm3 2.29±0.41 3.01±0.44 8.380 0.000

2.2 兩組子宮內膜動脈血流動力學情況

兩組治療前后子宮內膜動脈PSV、PI、RI 的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組治療前后PSV、PI、RI 的差值均高于對照組。見表3。

表3 兩組治療前后子宮內膜動脈PSV、PI、RI差值的比較（n =49，±s）

表3 兩組治療前后子宮內膜動脈PSV、PI、RI差值的比較（n =49，±s）

組別對照組研究組t值P值PSV差值/（cm/s）3.79±0.46 4.36±0.51 5.810 0.000 PI差值0.37±0.04 0.42±0.06 4.854 0.000 RI差值0.19±0.02 0.24±0.03 9.707 0.000

2.3 兩組臨床療效比較

兩組總有效率比較，經χ2檢驗，差異有統計學意義（χ2=4.009，P=0.045）；研究組總有效率高于對照組。見表4。

表4 兩組療效比較 [n =49， 例（%）]

2.4 兩組血液流變學情況

兩組治療前后的全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞比容的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞比容的差值均高于對照組。見表5。

表5 兩組治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞比容差值的比較 （n =49，±s）

表5 兩組治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、紅細胞比容差值的比較 （n =49，±s）

組別對照組研究組t 值P 值全血高切黏度差值/（mPa/s）0.49±0.18 0.63±0.11 4.646 0.000全血低切黏度差值/（mPa/s）1.03±0.14 1.28±0.16 8.231 0.000紅細胞比容差值/%4.12±0.57 4.85±0.63 6.015 0.000

2.5 兩組外周血細胞因子情況

兩組治療前后的TGF-β1、TIMP-1 的差值比較，經t檢驗，差異均有統計學意義（P＜0.05）；研究組治療前后TGF-β1、TIMP-1 的差值均高于對照組。見表6。

表6 兩組治療前后TGF-β1、TIMP-1差值的比較[n =49， 例（%）]

2.6 安全性

兩組總不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.122，P=0.727）。見表7。

表7 兩組藥物總不良反應率的比較 [n =49， 例（%）]

3 討論

現階段臨床治療宮腔黏連旨在恢復宮腔正常大小、形狀及子宮內膜正常功能，以便增加患者受孕概率，宮腔黏連切除術是臨床公認的高效方法，但是由于手術過程中的機械損傷，手術本身可能會導致再次宮腔黏連，術后輔助藥物治療可降低患者再次宮腔黏連的風險[11]。雌孕激素序貫治療的應用在一定程度上可預防術后再次宮腔黏連，但對重度宮腔黏連療效欠佳，且其長期使用的安全性尚存在爭議[12]。

宮腔黏連患者子宮內膜受損，子宮結合帶超微結構改變，子宮內膜細胞損傷，影響子宮內膜蠕動，使子宮內膜血流阻力增加，PI、RI 升高，影響內膜基底層功能，導致內膜纖維化，影響宮腔黏連帶創傷修復。本研究顯示，研究組治療前后子宮內膜厚度、宮腔容積的差值均高于對照組，研究組治療前后PSV、PI、RI 的差值均高于對照組，研究組總有效率高于對照組，提示復方公英散聯合戊酸雌二醇治療宮腔黏連切除患者可改善子宮內膜厚度、宮腔容積及子宮內膜動脈血流動力學情況，進而增強治療效果。本研究中的復方公英散由蒲公英、紫花地丁、丹參、連翹等多種藥材精制而成，方中蒲公英消癰散結、清熱解毒、消炎抗菌，紫花地丁清熱解毒、消癰散結，丹參活血化瘀、養血安神，菊花疏散風熱、清熱解毒，金銀花清熱解毒、通經活絡，連翹清熱解毒、消腫散結，赤芍養陰、行瘀、消腫，熟地黃滋陰補血、益精填髓，當歸補血活血、調經止痛，川芎行氣開郁、活血化瘀，三棱破血行氣，莪術行氣破血、活血化瘀，茯苓利水滲濕、健脾安神，水蛭活血化瘀、消腫止痛，甘草調和全方，諸藥合用，共奏清熱散結、活血祛瘀之功，進而增強臨床療效。現代藥理學研究顯示，丹參具有改善微循環、擴張血管、加快血液循環速度、改善血液流變性，抑制血栓形成、炎癥因子分泌，減緩炎癥損傷等多種藥理作用[13]；川芎中含有揮發油、生物堿、多糖等化學成分，具有鎮痛、抗炎、抗氧化、抗凝血、改善局部血液微循環等作用[14]；川芎中的川芎嗪可抑制炎癥滲出，減輕炎癥反應，促進創面愈合[15]。

TGF-β1可促進間質細胞合成，促進成纖維細胞及中性粒細胞生成，參與或促進宮腔纖維黏連形成[16]。TIMP-1 主要是由巨噬細胞及結締組織細胞生成，過量生成可刺激纖溶系統失衡，使子宮內膜組織轉變為結締組織，造成子宮內膜纖維化，最終形成宮腔黏連[17]。研究組治療前后紅細胞比容、全血高切黏度、全血低切黏度的差值均高于對照組，研究組治療前后TGF-β1、TIMP-1 的差值均高于對照組，說明復方公英散聯合戊酸雌二醇治療宮腔黏連切除患者可調節血液流變學及外周血細胞因子表達，從而調整患者纖維化因子的表達，介導子宮內膜纖維化進程，這可能是研究組宮腔黏連切除患者術后恢復更佳的作用機制之一，但具體作用機制仍需后期進一步探討。兩組不良反應癥狀輕微，可自行消失，藥物安全性良好。

綜上所述，復方公英散聯合戊酸雌二醇治療宮腔黏連切除患者可改善子宮內膜厚度、宮腔容積及子宮內膜動脈血流動力學情況，調節血液流變學及外周血細胞因子表達，進而增強治療效果，安全可靠。后續仍需更多的基礎與臨床研究進一步探討其具體作用機制。