《世界老年人跌倒預防和管理指南:一項全球倡議》解讀

潘一鳴 李耘 馬麗娜

跌倒是一種常見的老年綜合征,可導致死亡、殘疾或組織損傷,是全球意外傷害死亡的第二大原因。據全球疾病負擔研究報告,從1990年至2019年,在全世界70歲及以上老年人群中,跌倒所致死亡率增加了15.28%,在2019年死亡原因中位列第13[1]。在中國大陸60歲及以上人群中,2019年跌倒發生率為3799.4例/10萬人口,死亡率為39.2例/10萬人口,均較前大幅上升,與全球范圍的跌倒負擔增加趨勢一致[2]。跌倒常伴隨骨折、顱腦損傷等,增加住院、殘疾、死亡等醫療保健負擔。為了使跌倒相關負面影響最小化,必須對跌倒的危險因素進行充分了解、評估、管理和干預。但既往跌倒相關指南更新較慢,跌倒危險因素識別、流行病學、發生機制、智能手段應用等最新的研究成果未被納入其中,缺少對醫院、康復機構、療養機構等特定環境下跌倒管理的證據,并且存在一些相互矛盾的觀點,影響了指南的效能。

為解決上述問題,由來自39個國家的96位跌倒領域專家組成的世界跌倒指南(WFG)特別工作組,從國際視角出發,在現有跌倒相關指南的基礎上,結合最新科學證據,提出了《世界老年人跌倒預防和管理指南:一項全球倡議》[3]。在全球人口老齡化背景下,為應對跌倒帶來的全新挑戰提供臨床實踐指導。

1 概況

本指南的目標是幫助從事老年工作的人員識別和評估跌倒風險,并提供因人制宜、因地制宜的干預措施,從而推動健康老齡化。這里采取了世界衛生組織對跌倒的定義:指由于摔倒、絆倒或滑倒等原因導致一個人無意中倒在地面或由高處跌落的事件。該指南的受眾廣泛,既包括醫療、護理、康復、藥劑、保健等從業者,也適用于非醫學專業人士以及老年人本身。內容涵蓋了社區老年人跌倒風險分層、評估、干預以及不同場景和疾病下的跌倒管理4個方面共72條建議。推薦強度和證據等級劃分采用了修訂后的GRADE標準。

2 跌倒風險分層

老年人主動報告的跌倒率遠低于跌倒發生率[4],為有效識別跌倒人群,醫療人員在接診老年人時應對跌倒進行機會性篩查,將詢問跌倒情況列為常規。常用的跌倒風險篩查工具有2種:一是采取單一問題“您在過去1年里跌倒過嗎”;二是“3個關鍵問題”(3KQ)[5],包括“您在過去1年里跌倒過嗎”“您在站立或行走時是否感覺不穩”和“您是否會擔心跌倒”。單一問題篩查操作簡便,在預測老年人未來1年跌倒風險方面有較高特異度;而3KQ可以評估多個跌倒風險因素,對于跌倒預測的敏感度更高[6]。本指南建議優選3KQ評估跌倒風險。此外,保持獨立自我風險評估(stay independent self-risk assessment)等工具也可被用于評價跌倒風險。當上述跌倒風險篩查發現任何問題時,均應對老年人進行客觀評估,推薦采取步速(<0.8 m/s為界值)或計時起立行走(TUG)試驗(>15 s為界值)[7]。

通過上述項目,可將社區居住老年人的跌倒風險分為3類:(1)低風險:無或僅有1次非嚴重跌倒史,無步態或平衡問題。這類老年人需要接受防跌倒教育和鍛煉,每年進行1次跌倒評估。(2)中風險:有1次非嚴重跌倒史,并存在步態和(或)平衡問題。這類老年人除上述措施外,還需要針對力量和平衡進行自主鍛煉或理療師干預。(3)高風險:有跌倒史并存在表1中第6條情況。針對這類老年人需進行多因素跌倒風險評估,并制定個性化干預措施(表1)。

表1 跌倒風險分層推薦意見

3 多因素跌倒風險評估

為明確跌倒的機制、后果以及潛在風險因素,需對老年人進行多因素跌倒風險評估。評估時應注意與老年人充分溝通對跌倒的認識、自身需求、決策意愿等內容,一來有利于普及正確的跌倒知識,二來有助于制定個性化的干預方案。評估內容務必全面,應包括步態和平衡、肌肉力量、藥物、心血管疾病、眩暈、功能能力和步行輔助、視力和聽力、肌肉骨骼疾病、足部問題和鞋類、精神認知疾病、神經疾病、基礎疾病(急性和慢性)、對跌倒的擔憂、環境危害、 營養狀況、飲酒、尿失禁和疼痛等方面(表2)。

表2 跌倒評估推薦意見

在上述評估內容中,步態和平衡障礙最能有效預測未來跌倒。常用的評估工具有:步速、TUG試驗、非計時起立行走試驗、伯格平衡量表、椅子起立試驗和短時體能測試(SPPB)等。其他可選的評估工具有:單腿站立、雙任務測試、功能范圍測試(FRT)[8]、Tinetti測試/POAM[9]、MiniBEST測試[10]、生理特征評估(PPA)表現測試[11]和地板轉移試驗[12]等。對于殘疾程度重的人群,還可以利用德莫頓活動指數(DEMMI)[13]評估床上活動能力。

此外,增加老年人潛在跌倒風險的藥物應盡可能避免使用。采用STOPPFall[14]、STOP/START[15]等藥物審查工具可以系統識別增加跌倒風險的藥物(FRID)。在需為老年人開具FRID處方前,應詢問跌倒情況,從而權衡利弊。

在跌倒相關的疾病評估中,神經精神因素方面,可由專業人士選擇MoCA或連線測試(TMT)B部分[16]等評估老年人的執行能力;采用國際跌倒療效量表(FES-I)[17]和簡明FES-I[18]評估老年人對跌倒的擔憂(為提高老年人的接受度,本指南建議臨床醫生采用“擔憂”的術語,而非“恐懼”或“焦慮”);要加強對譫妄的預防和護理;應推廣社區老年人抑郁的規范治療,但也應警惕抗抑郁藥增加跌倒風險[19]。心血管因素方面,初步評估應包括心臟病史、聽診、臥立位血壓和12導聯心電圖。懷疑直立性低血壓的老年人如用常規血壓測量方法不能確診,推薦選擇逐搏法測量立位血壓;測量基線血壓時,病人至少平臥5 min,站立時每隔1 min測1次血壓,至少3 min,若考慮遲發性直立性低血壓,可延長至5 min;懷疑血管迷走神經綜合征或遲發性直立性低血壓者,建議行抬頭傾斜試驗;懷疑心律失常者,建議行24～48 h外部或心臟監測,必要時行長時程監測;此外,如需為跌倒老年人行頸動脈竇按摩或抬頭傾斜試驗應慎重。心血管初步評估如無異常,無需進一步評估,除非懷疑暈厥(如描述暈厥、目擊到暈厥/暈厥前兆,或復發性不明原因跌倒)。營養狀態方面,由于營養不良或營養過剩都會增加社區老年人跌倒風險,因此營養評估應作為跌倒風險評估的一部分[20]。營養不良的判斷可采取簡易營養評估量表(MNA)等經過驗證的工具,營養過剩則可通過BMI進行評估。此外,維生素D攝入量、血清維生素D水平、藥物濫用情況以及酒精攝入等均應作為營養評估的內容。值得一提的是,為有效預防老年人發生骨折及繼發不良后果,還應積極識別跌倒高風險人群,并采用QFracture、骨折風險評估工具(FRAX)和Garvan等工具對骨折風險進行評估[21],以及通過測量骨密度確診骨質疏松癥。

在外部環境方面,需要專業人員對環境危險因素、老年人的冒險行為和身體能力三方面進行評估和指導,以全面了解環境對個人活動的影響。本指南推薦的兩種環境評估工具是韋斯特米德家庭安全評估(WeHSA)[22]和老年人跌倒行為量表(FaB8Scale)[23]。必要時,還應評估助行器的使用方法是否正確、助行器是否損壞等項目。

4 跌倒的干預和管理

社區老年人跌倒的干預應按風險分層進行管理。跌倒低風險的老年人1年內跌倒發生率約為20%～30%,規律性體育鍛煉可以使老年人的跌倒風險有效維持在低至中等水平[24]。但是,何種運動形式對跌倒干預最有益目前仍無定論。目前得到較多指南認可的運動原則包括:規律運動、避免久坐不動、進行平衡及阻力訓練等。本指南建議的跌倒低風險老年人的運動目標是每周進行150～300 min中等強度體力活動或每周75～150 min高強度體力活動。但有關此種運動目標對跌倒的作用程度還缺乏證據。其他干預措施包括改善生活習慣、加強營養(維生素D補充)、定期進行視力和聽力檢查、足部護理、社區轉診、骨折風險管理等。

對于跌倒中風險的老年人來說,應以平衡和力量運動為干預目標,在日常生活中保持平衡,預防跌倒。本指南建議針對個人生活習慣進行個性化運動,如坐立、深蹲、站立、在狹窄的支撐物上站立,以及向不同的方向、以不同速度、在不同環境中行走并同時進行雙重任務等;還可以在其中增加負重以提高難度。運動方案應同時具備挑戰性、安全性和可實現性,并應定期結合老年人身體狀況調整難度。

針對跌倒高風險的社區老年人群,需要綜合跌倒風險評估的結果、老年人的偏好、照護者的觀點等制定以人為本的多維跌倒預防計劃,以提高干預的依從性;還需要對照護人員進行培訓,以確保干預的有效性。跌倒的多維干預至少應包含以下方面:力量和平衡運動、藥物審查、體位性低血壓和心血管疾病管理、潛在的急慢性疾病管理、改善視力和聽力、解決足部問題、優化營養、失禁管理、心理干預、個人教育和環境改造等(表3)。

表3 跌倒干預內容推薦意見

5 不同場景下跌倒的管理

本指南不僅針對社區老年人跌倒的預防和管理提出了詳細的建議,同時也對其他場景下、患特定疾病的老年人群跌倒的防治分別提供了建議。

在醫院內,建議對所有≥65歲老年住院病人進行多因素跌倒風險評估,而不推薦應用跌倒風險篩查評分工具;針對急診病人可以使用FES-I或簡明FES-I來評估其對跌倒的擔憂。如老年人在住院期間發生跌倒,應及時進行跌倒后評估,以確定跌倒的原因、造成的損傷、誘因(如新發疾病、并發癥或譫妄),重新評估跌倒風險因素,并調整干預策略。在管理方面,建議對所有≥65歲老年住院病人和其他跌倒高危人群提供針對性的預防跌倒教育,并實施個性化的跌倒預防策略。

居住在養老院的所有老年人都應被視為高跌倒風險人群,無需進行跌倒風險篩查。建議在老年人入住養老院時進行多因素跌倒風險評估,以避免跌倒及相關傷害。如養老院老年人發生跌倒,同樣建議進行跌倒后評估,以確定跌倒的原因、造成的損傷,并調整干預策略,避免非必要的轉院。應從多方面采取措施減少養老院跌倒事件,如培訓照護人員、系統應用多領域決策支持工具、實施預防跌倒行動、優化營養搭配和推廣運動鍛煉等。注意不要將身體約束作為養老院內預防跌倒的措施。

患有某些特定疾病的人群需要格外關注跌倒的管理。如針對患帕金森病的老年人進行的跌倒風險評估需包括1年內跌倒史、1個月內步態凍結情況以及步速下降情況。應為早、中期帕金森病以及伴有輕度或無認知障礙的老年病人提供包括平衡和抗阻運動在內的個性化運動方案,復雜期帕金森病病人的運動方案有賴于物理治療師或專業人士的指導。此外,卒中后老年人的運動方案應以改善平衡、力量和行走能力為主。髖部骨折老年人的運動方案應注重以漸進性改善站立、平衡、行走、上下樓梯等活動能力為目的,并從住院期間開始實施,在社區繼續進行。

在中低收入國家實施跌倒預防方案時,需因地制宜。進行跌倒風險評估時,優先評估認知障礙、肥胖(含少肌型肥胖)、糖尿病、鞋履不適和環境危險等風險因素。

6 總結

隨著老年人口大幅增長,跌倒及跌倒相關損害不容忽視,跌倒的科學預防和管理對提高老年人生活質量、維持社區老年人行動能力、減少醫療照護需求、減輕社會保障負擔具有重要意義。指南整合了最新的臨床研究證據,針對社區老年人提出了一系列從跌倒風險分層、評估到管理的建議。指南認為所有老年人都應接受跌倒知識科普和運動鍛煉,還特別強調了跌倒風險分層、多因素跌倒風險評估和多維跌倒預防策略的重要性。此外,也充分考慮到了醫院、養老院以及患特定疾病人群的特殊性,提供了針對性的跌倒管理建議。指南主張增加對跌倒的關注度,特別是從醫療人員入手,通過主動詢問跌倒史,提高對未自我報告跌倒及跌倒風險因素的發現率,將潛在跌倒人群納入多維管理。本指南還特別強調跌倒管理的靈活性,無論是風險評估,還是干預方案制定,都要結合老年人身體狀況、經濟水平、當地資源、醫療條件、可操作環節等客觀情況以及老年人個人意愿、優先事項等主觀因素進行靈活調整。在跌倒多因素全面管理的基礎上,盡可能提高干預措施的可操作性和延續性,從而有效預防跌倒發生。盡管指南所納入的證據多數來自歐美國家,但對于我國老年人跌倒的評估和干預仍有很大的指導和借鑒意義。我們可在該指南基礎上通過多部門、多學科協作的形式,不斷優化、更新本土化的跌倒管理方案。