基于前景理論的社會辦醫療機構違法行為管理策略分析

梁思思,劉秀玲,王 穎

(1.上海市浦東新區衛生健康委員會監督所,上海 200129;2.復旦大學,上海 200433)

自2013年11月《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》中提出鼓勵社會辦醫以來,社會辦醫療機構發展迅速。《2020中國衛生健康統計年鑒》顯示,2019年我國政府辦醫療機構為15.1萬家,而社會辦醫療機構為85.6萬家,占了我國醫療機構總量的85.0%。社會辦醫療機構大多以營利性醫療機構為主,相比公立醫療機構更容易產生違法違規行為[1]。對醫療機構而言,如何規避執業風險,盡可能避免醫療糾紛;對衛生行政部門而言,如何有針對性的加強對醫療機構執法執業行為的監管是必須要完成的課題[2]。

本文依據前景理論價值函數和權重函數的思想,通過對浦東新區社會辦醫療機構管理者問卷調查以及2020年社會辦醫療機構不良執業行為記分情況進行分析,探究社會辦醫療機構的違法行為動機,及部分醫療機構“屢罰屢犯”行為的原因,從而提出針對性建議。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

查閱前景理論相關文獻和研究、價值函數和決策權重函數,對醫療機構不良執業行為選擇進行解釋。

1.2 資料來源

研究資料來自2個方面,一是通過問卷調查,二是通過上海市衛生監督綜合應用平臺系統查詢調取浦東新區取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構基本信息及2020年度醫療機構不良記分信息。

1.3 方法

自制問卷《浦東新區醫療機構監督檢查情況反饋調查表》,抽取轄區內405家社會辦醫療機構,對其管理者開展問卷調查,調查內容包括對不良記分的認知、依法執業的看法等。接受調查的405家社會辦醫療機構類別為民營醫院43家,內設醫療機構44家,診所、門診部318家。

使用前景理論價值函數的核心思想,對浦東新區社會辦醫療機構不良執業行為進行動機研究。前景理論是行為經濟學理論,該理論認為個體在決策時會對比評估可選項的價值以便做出最優決策,且選項最終價值是由價值函數和決策權重函數兩者共同決定[3]。前景價值V如式(1)所示。

(1)

其中,π(pi)表示決策權重,是非線性單調遞增函數,v(Δxi)表示決策者的主觀感受得到的價值,是價值函數。前景理論有5點核心思想,即參考點依賴、概率非線性加權、敏感性遞減、損失厭惡和框架效應[4]。本文將從這5點核心思想結合現況調查結果,分析醫療機構管理者的風險行為選擇動機。

1.4 統計分析

使用SPSS 22.0對數據進行整理、歸納和分析,計數資料用率表示,率的比較采樣四格表χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 醫療機構經驗狀況與記分關系

研究以是否虧損為參照點,分析醫療機構經營情況與不良記分關系。在接受問卷調查的405家社會辦醫療機構中,因涉及經營隱私,愿意配合調查并告知調查者2020年自身經營情況和記分情況的有277家。卡方檢驗顯示,虧損的醫療機構比未虧損的醫療機構更容易被記分(P<0.01)。見表1。

表1 醫療機構經營情況與不良記分關系

2.2 醫療機構管理者違法行為的風險感知概率

在接受問卷調查的405家醫療機構中,有47.9%的受訪者認為衛生執法部門如果來檢查,有超過95%的概率能檢查到自身的違法違規行為;有20.5%的受訪者認為衛生執法部門能查到自身違法違規行為的概率不足5%。見表2。

表2 醫療機構管理者違法行為風險感知

2.3 醫療機構多次不良記分發生情況

社會辦醫療機構2020年全年發生2次以上不良行為記分有73家,發生5次及以上不良記分有7家。

2.4 2020年浦東新區醫療機構不良記分情況

浦東新區社會辦醫療機構不良記分詳情統計見表3。

2.5 醫療機構管理者對衛生監管的態度

在405名調查者中,50.4%的受訪者不希望經常看到執法人員。盡管醫療機構管理者擔心執法人員檢查發現違規行為,但事實上執法人員的檢查也是一種宣傳普法行為。有0.5%的受訪者認為執法人員的檢查對規范醫療執業行為“完全沒幫助”,有0.7%的受訪者認為執法人員的檢查對規范醫療執業行為“幫助不大”,有6.2%的受訪者認為執法人員的檢查對規范醫療執業行為幫助程度為“一般”,有13.3%的受訪者認為執法人員的檢查對規范醫療執業行為“有點幫助”,79.3%的受訪者認為執法人員的檢查對規范醫療執業行為“非常有幫助”。

3 討論

在記分應用中,公立醫療機構不良執業行為記分結果納入上海市公立醫療機構績效考核指標體系,與政府投入、醫保支付、績效工資調整等水平掛鉤,但這項記分應用不適用于社會辦醫療機構,所以社會辦醫療機構比公立醫療機構更容易產生不良執業行為。除此之外,部分學者對我國社會辦醫療機構的不良執業行為與動機進行了研究。呂一星[5]等從衛生管理角度分析,社會辦醫管理者大多為投資者,普遍缺乏管理知識和醫學知識,容易造成違法行為;譚嬌[6]從經營角度分析,營利性醫療機構過分注重眼前利益,追求高投資高回報是造成違法行為的重要原因;黃穎等[7]、潘琴等[8]從監管角度分析,提出了衛生監管部門存在監督隊伍力量不足、處罰力度不足的問題;徐麗[9]從道德風險的角度分析醫療服務中存在過度醫療、違法造假進行欺詐、誘導需求、亂收費、違規用藥等行為。本次研究依據前景理論,研究社會辦醫療機構作出不良執業行為的心理決策過程,進一步考察了心理因素對社會辦醫療機構違法違規行為的影響。醫療機構風險行為選擇具有參考點依賴、概率非線性加權、敏感性遞減、損失厭惡和框架效應5個特點。

3.1 參考點依賴

醫療機構管理者在是否實施不良執業行為的風險選擇中存在參考點依賴。每個管理者的參考點選擇具有獨特性,該參考點取決于多方面的信息,如自身經營情況、監管嚴厲程度、處罰可接受程度等。如果參考點的值較低,那么管理者會認為從事醫療執業不良行為的前景值較高,則更容易發生違法違規事件。社會辦醫療機構具有一定的趨利性,研究以是否虧損為參照點,分析醫療機構經營情況與不良記分關系。結果表明,虧損的醫療機構比未虧損的醫療機構更容易被記分。因此,良好的經營狀態將提高管理者違法行為決策的心理參考點,因此政府為社會辦醫療機構提供有效的政策,優化營商環境,有助于降低醫療機構不良執業行為的發生率。

3.2 概率非線性加權

醫療機構管理者判斷事件發生的概率是概率p的非線性遞增函數,是管理者主觀加權后認為的概率。對于醫療機構管理者而言,只要感知不良執業行為被監管部門發現的概率較小,那么實施違法行為的概率就會增加。研究結果顯示,有47.9%的受訪者認為衛生執法部門如果來檢查有超過95%的概率能檢查到自身的違法違規行為,但是依然有20.5%的受訪者認為衛生執法部門能查到自身違法違規行為的概率不足5%。造成該判斷近乎兩極分化的原因可能和執法人員本身執法水平有關,由于醫療行業相關法律法規標準繁多且常有更新,執法人員平時也要不斷的學習,以避免跟不上醫療行業的發展。因此執法人員發現問題的能力也是有高有低,造成了醫療機構管理者對執法人員是否能查到違法行為存在判斷差異。

3.3 敏感性遞減

前景理論價值函數的曲線呈“S”形,代表敏感性遞減。表現為當處罰增多到一定程度時,醫療機構管理者會出現敏感性遞減,表現在管理者不在乎處罰,出現懲罰失靈現象。本次研究發現,上海市浦東新區社會辦醫療機構2020年多次不良行為發生率較高,由此可見,衛生行政執法部門監管力度并不是越大越好,應針對不同的不良執業行為設計適當的處置方式。

3.4 損失厭惡

社會辦醫療機構違法違規行為部分是日常管理不當疏忽造成的,也有一部分是風險選擇行為。產生風險選擇的原因是因為醫療機構管理者存在“損失厭惡”的心理,即管理者可能會為了降低確定的成本而選擇可能不被發現的不良執業行為。研究統計的2020年浦東新區醫療機構不良記分詳情中可以看出,常見的不良執業行為“醫療廢物管理不規范”“消毒管理不規范”“使用未在本機構備案(且未執業注冊)的醫師或護士從事診療活動”一般為醫療機構管理上存在疏忽,主要原因是部分社會辦醫療機構缺乏嚴謹的管理和經驗,在醫療廢物和日常消毒的管理制度化、科學化、規范化方面存在明顯不足。盡管國家已經施行醫師、護士的多點執業電子化注冊,但是社會辦醫機構與公立醫院人員績效之間存在差距,社會辦醫療機構之間也存在人員競爭,導致頻繁的人員流動,因而容易造成醫師或護士未備案從事診療活動。因此,對醫療機構普及醫療相關法律法規十分重要,避免管理者因對法律法規的不了解而產生不良執業行為。

除此之外,“醫療機構或其衛技人員超范圍開展診療/檢測/臨床技術活動”“使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作”為管理者主觀上選擇的違規行為,常見違法行為及原因有:醫療機構不忍放棄利益,違規開展未經核準的診療活動;衛生技術人員資源配置不足,導致人員跨專業開展相關診療活動。因管理者在進行違法違規行為決策時,對違法違規行為被監管部門發現的風險概率有一定的主觀感知,因此,嚴格的執法環境、高水平的執法技巧會一定程度降低管理者主觀風險選擇的概率,從而約束管理者遵守法律法規。

3.5 框架效應

框架效應的概念由Tversky和Kahneman于1981年首次提出,是指人們對一個客觀上相同問題的不同描述導致了不同的決策判斷。從損失的角度描述,社會辦醫療機構管理者不希望被執法部門檢查以避免可能造成的處罰,但是從受益的角度描述,管理者會認為衛生檢查能更好的幫助規范醫療執業行為。這也從另一個角度說明在國內衛生監督體制改革持續深入的情況下,衛生行政部門對社會辦醫療機構的監督管理工作獲得了良好的效果。執法人員在監督執法的同時,對醫療機構開展宣傳、培訓,能更好的使醫療機構開展自查自糾活動,規范診療行為。

4 建議

由于社會辦醫療機構的逐利性是客觀存在的,而且根據研究結果,醫療機構良好的經營狀態能減少不良執業行為的發生。自2018年《上海市著力優化營商環境,加快構建開放型經濟新體制行動方案》施行以來,上海市已連續6年出臺6版優化營商環境行動方案。2023年上海發布《上海市加強集成創新持續優化營商環境行動方案》(滬府辦規〔2023〕1號),更加強調系統集成,堅持市場主體獲得感評價標準,踐行“有求必應、無事不擾”服務理念,在政務環境、市場環境、公共服務、監管執法、法治環境等領域協同發力,提升營商環境綜合優勢。在此背景下,上海市政府2022年印發《關于全面推行輕微違法行為依法不予行政處罰的指導意見》,對輕微違法不予行政處罰,減少了企業經濟負擔,對優化營商環境建設具有重要意義。隨后,上海市衛生健康委公布了《上海市衛生健康領域輕微違法行為依法不予行政處罰清單》,自2023年7月1日起施行,其中3項醫療機構違法行為在滿足“違法行為輕微并及時糾正,沒有造成危害后果的”條件的情況下予以首違免罰。然而在衛生行政部門執法過程中,還有一些違法行為如醫療廢物暫存間未上鎖、醫療廢物未及時置入專用包裝物等,大都屬于醫護人員疏忽大意造成的,這些違法行為一般都能做到當場改正,并且沒有危害后果。因此建議醫療機構輕微違法行為依法不予行政處罰清單范圍可以擴大,將更多的輕微違法行為納入進清單中,減少醫療機構經濟負擔,以避免醫療機構因輕微違法造成信用損失,改善社會辦醫療機構營商環境。

醫療機構的違法行為有多種類型,有輕微違法行為,也有嚴重的違法行為。嚴重的涉醫違法犯罪行為侵害的不只是醫務人員或醫療機構的個體法益,更會妨礙其他患者正常就醫。從2016年前往百度競價排名的莆田系醫院就診的受害者魏則西[10],到近年一直廣受消費者詬病的醫美亂象[11],受到曝光的嚴重涉醫違法犯罪行為會降低居民對社會辦醫療機構的信任度,導致社會辦醫療機構發展受限,具有較嚴重的社會危害性。建議應針對不同的不良執業行為給予合適的處置方式:針對不同類型的不良執業行為,依據違規頻率與危害程度,采取相適應的懲罰力度;針對不同類型的醫療機構,可以通過大數據采集匯總、計算、分析確定轄區內醫療機構風險等級,依據風險等級確定監督頻次,開展分區分類精準監督[12],如樹立一批管理規范、質量過硬、群眾滿意、社會認可的社會辦醫療構先進典型,對管理不規范、執業不誠信的社會辦醫療機構要依法處置和曝光,以便提高社會辦醫療機構的心理感知率,進一步遏制醫療機構的違法違規行為。除衛生行政執法外,還應集合患者、醫療行業協會、社交媒體等社會多元力量進行監督,對嚴重的涉醫違法行為零容忍,依法嚴厲處置,使社會辦醫療機構更注重社會責任依法執業,確保醫療機構醫療安全的有效治理。