老年頸動脈狹窄患者圍術期血壓管理的研究進展*

張曉婭，沈佩兒，陶淑珍，邱旭仙，邵蝶飛，胡聰嬌

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州，310000）

隨著我國人均壽命的增長和生育的放緩，人口老齡化問題已逐漸突出，國家統計局數據顯示［1］，截止2020 年底，我國65 歲及以上人口為19 064 萬人，占總人口數的13.5%。頸動脈狹窄是嚴重威脅中老年人群的生存健康及生活質量的一種血管疾病且是缺血性腦卒中的重要發病原因之一［2］，其中，約20%的腦卒中或短暫性腦缺血發作（transient ischemic attacks，TIA）是由于顱外段的頸動脈粥樣硬化性狹窄造成的［3-4］。目前，頸動脈內膜剝脫術 （carotid endarterectomy，CEA）與頸動脈支架血管成形術（carotid artery stenting，CAS）是治療頸動脈狹窄的兩種主流手術。老年頸動脈狹窄患者往往合并高血壓且血壓控制不佳，圍術期血壓不穩定會導致老年患者TIA、腦高灌注綜合征及腦梗死等各種并發癥和不良預后的發生率增加［5-10］，影響患者的生活質量，增加了老年患者居家護理的難度，更增加了老齡化背景下國家養老的負擔。勁動脈狹窄患者常伴有血壓升高和血壓變異性（blood pressure variability，BPV）異常，如何科學、及時有效的的管理血壓成為當前臨床護理人員亟待解決的問題。因此，本文將從老年頸動脈狹窄患者圍術期血壓變化及血壓監測的時間窗、監測方式以及血壓調控的指標等方面進行總結，以期為老年頸動脈狹窄患者圍術期血壓管理提供參考依據。

1 老年頸動脈狹窄患者圍術期血壓變化

1.1 頸動脈狹窄術后患者BPV發生情況

圍術期血壓不穩定性是影響患者預后的重要因素。頸動脈狹窄術后患者BPV 發生機率較高，可能與手術對頸部壓力感受器和神經調節功能產生的影響有關。BPV 是指一段時間內血壓的波動程度，主要是由壓力反射感受器減壓反射和自主神經調節，短時BPV 主要受壓力反射調節，長時BPV 主要受自主神經功能調節［11］。此外，中樞神經系統、體液-內分泌功能、精神、環境、體力活動及血管平滑肌的舒縮活動亦對BPV 有一定的調節作用［12］。健康人血壓變異性小，其24h 血壓呈節律性，即晝夜間血壓差波動在10%～20%，這種晝高夜低的節律變化可以有效保護心腦血管［13］。血壓晝夜節律紊亂可能導致夜間交感神經抑制減弱、腎上腺素和皮質醇分泌增加以及島狀皮質受累等進而導致急性缺血性卒中的發生［14-16］。而CEA 和CAS 手術會造成術后血壓不穩定，導致BPV 增高、節律異常，BPV 升高會導致血管壁所承受的剪切力增加，進而對血管內皮造成損害，出現脂質浸潤，最終引起血管結構及功能的改變，誘發動脈粥樣硬化，增加心腦器官并發癥的發生風險。BPV 每增加1 mmHg，頸動脈內中膜厚度每年可增加0.005～0.012mm［17］，因此術后再狹窄率也隨之上升。

1.2 手術方式對血壓的影響

CEA 術后有37%～66%的患者會出現嚴重高血壓（血壓高于180/90mmHg），其中0.4%～14%的患者出現腦高灌注綜合征，而CAS 術后低血壓的發生率則為30%～40%［18-19］。究其原因是，頸動脈壓力感受器位于頸動脈竇外膜內，頸動脈竇外壁富含彈性纖維和特殊的神經感受器，當頸動脈血管擴張時釋放信號，經竇神經并入舌咽神經至延髓，通過調節交感和副交感神經的活動來調節血壓和心率。而頸動脈壓力感受器功能失衡則導致BPV 提高。CEA術后由于腦血管自動調節功能受損［20］，腦血流量（cerebral blood flow，CBF）無法保持穩定，在頸動脈狹窄被解除之后CBF 急劇增加，導致腦水腫、甚至腦出血的發生。此外，相關學者提出［21］，長期的頸動脈狹窄會引起持久性腦組織低灌注，導致局部缺血，使CO2、NO 等血管舒張物質長期蓄積而導致內皮功能障礙、血管結構破壞、毛細血管脆性增加、血腦屏障相對脆弱，并且損傷的程度與同側供血動脈狹窄程度及側支循環失代償的程度呈正比，脆弱的血腦屏障在再灌注期間更容易被突破，因此CEA 術后患者BPV 會增高。CAS 術后低血壓的發生，可能是術中球囊擴張和支架植入時的機械擴張以及對內膜和斑塊的牽拉和壓迫，刺激壓力感受器使其所受張力突然急劇增加，從而使交感神經興奮性降低，副交感神經興奮性增高，出現血壓下降、心率減慢甚至心臟停搏等并發癥［22-24］。此外，因支架的植入會對壓力感受器產生持續的張力，導致血流動力學改變更加持久，患者出現血壓、心率減慢甚至心臟停搏的持續時間更久。2022 版歐洲血管外科指南［25］指出，健康宣教應該貫穿在患者住院始末，從入院開始就應該對患者的健康行為、飲食習慣以及體育鍛煉進行宣教，以期能改善患者生活方式，降低其并發癥的發生以及心腦血管意外的發生。因此，臨床護理人員需掌握不同手術方式對血壓的影響，有效提高對患者術后血壓的觀察及早期識別能力，進而提高血壓管理水平。

2 圍術期血壓管理

2.1 血壓監測時間窗

2.1.1 術前血壓監測時間窗 因術前血壓控制不佳容易造成術后血壓升高、BPV異常，而在臨床工作中術前血壓的管理往往被忽視，使得一部分患者術前就出現血壓異常，導致術后并發癥的發生率增加。不同研究對于血壓監測時間窗的推薦不盡相同。張玉等［26］認為，術前2～3d，每天早晨8點和下午4點進行血壓監測，而孫悅華等［27］認為，術前3d每日3次分別于6：00、14：00、19：00測量血壓，以了解術前基礎血壓水平。此外，為了更加精準評估頸內動脈在顱內的供血情況，術前3d通過核磁共振監測大腦中動脈的血流，掌握相應供血區的血流動力學變化［28］。清晨是心腦血管意外發生的高峰期，頸動脈狹窄患者的血壓水平呈現高峰期［29］，術前監測患者不同時段血壓，能精準掌握患者基礎血壓水平。術前24h動態血壓監測［30］，能連續多時段測量血壓，相較于術前核磁共振檢查，能準確且經濟地評估血壓水平，為臨床護理人員早期識別和觀察腦血管意外提供參考依據。

2.1.2 術后血壓監測時間窗 術后24～48h是神經系統并發癥的好發時間，BPV也在術后3～4d達到最大，7d之后方能形成穩定的狀態，而大腦血管自動調節功能的恢復卻需要6w甚至更長時間［31］。因此，科學合理的血壓監測時間窗對術后患者安全有著重要的意義。歐洲血管外科協會發布的指南（European Society for Vascular Surgery）中指出［32］，所有頸動脈狹窄術后的患者均應在術后3～6h內經動脈血壓監測，但是普通病房并不具備動脈血壓監測的條件，而入住ICU又會增加患者的費用及不舒適體驗，因此對于血壓相對平穩的患者需要在術后進行無創血壓監測，間隔時間為30min［33］，但是，夜間頻繁的血壓測量會影響患者睡眠及休息，反而不利于血壓保持穩定，因此有學者［34］提出，根據血壓“兩峰一谷”的特點，分別在6:00～8:00、17:00～20:00、1:00～2:00等特定時段每小時監測血壓。雖然這種監測頻次能分時段集中進行測量，降低了對患者睡眠的影響，但是測得的血壓并不連續，無法動態分析血壓的變化，因此在臨床護理工作中，分晝夜時段、分頻次進行測量是較為合理的測量頻次，即6:00～22:00每隔30min監測1次，夜間22:00～次日6:00每隔1h監測1次［35］。

2.2 不同血壓測量方式對血壓測量結果的影響

隨著醫療資源的日益緊缺，住院患者術前待床時間也在縮短，大部分頸動脈狹窄患者在住院前就已經完成術前檢查，在入院后次日行手術治療，無法在住院期間獲取更多的血壓值來評估患者的血壓水平。患者常采用的血壓監測方式為家庭自測或者社區診室測量肱動脈血壓，這兩種測量方式受多種因素的影響［36-37］，如家庭自測患者存在諸多不便，尤其是夜間血壓的測量，由于患者夜間睡眠等因素，導致血壓測量結果不準確及不能獲取多個時段患者的詳細血壓值。因此，院前行24h 動態血壓監測，不僅簡單易行，患者接受度較高，而且也能獲取多時段詳細血壓值［38］。有學者［39］提出，在術前需將血壓控制在較基礎血壓下降20%～30%的范圍內，血壓控制在（120～140）/（70～90）mmHg。基于此，需選用精準且高效的血壓監測時間窗及監測方式以及個性化的血壓范圍，護理人員在術前協助患者完成動態血壓監測，準確掌握患者基礎血壓水平，為術后個性化血壓管理提供依據。

2.3 術后血壓管理的評價指標

頸動脈狹窄患者術后血壓升高和BPV 異常是導致其腦高灌注或者腦卒中的重要因素。那么如何分析24 h 血壓的動態變化，以及通過哪些指標來評價患者術后血壓的變異性是術后血壓管理的要點。日間舒張壓、收縮壓標準差（standard deviation of daytime systolic blood pressure，dSSD、standard deviation of day systolic blood pressure，dDSD）、夜間舒張壓、收縮壓標準差（standard deviation of night diastolic blood pressure，nDSD、standard deviation of night systolic blood pressure，nSSD）、24 h 舒張壓標準差（standard deviation of 24-hour diastolic blood pressure，24 hDSD）、24h 收縮壓標準差（standard deviation of 24-hour systolic blood pressure standard deviation，24 hSSD）及血壓變異時率［31］（血壓變異時率定義為兩個時間點血壓的差值與時間差的比值）、變異系數（CV=SD/平均數×100%）等均為血壓變異性的計算方法，除了dSSD、dDSD、nDSD、nSSD、24hDSD、24hSSD 指標的計算之外，還可以通過晨峰血壓［40］來評價，晨峰血壓是清晨交感神經活性迅速增加導致血壓升高的現象，即起床后2h 內的收縮壓平均值-夜間睡眠時收縮壓最低值（包括最低值在內的3 次收縮壓的平均值）。根據中國高血壓防治指南［41］，晨峰血壓≥35mmHg 為血壓變異性增高的標準，晨峰血壓是清晨血壓的變化規律，對于夜間血壓的變化用夜間血壓下降率衡量，夜間血壓下降率［6］=［（晝間平均血壓-夜間平均血壓）/晝間平均血壓］*100%，并據此將血壓晝夜變化節律分為4 種［42］，即杓型（夜間血壓下降率10%～20%）、非杓型（夜間血壓下降率＜10%）、反杓型（＜0%，夜間血壓高于平均白天血壓）、超杓型（夜間血壓下降率＞20%）。杓型血壓是正常的血壓晝夜節律，超杓型、非杓型以及反杓型血壓則為病理性血壓晝夜節律。非杓型和反杓型血壓節律的發生率增高是導致急性卒中、不良預后和靶器官損傷的重要危險因素。不管選取何種監測時段和監測頻次，其目的都在于通過24h 血壓的動態監測，了解血壓最高、最低水平及平均血壓，分析血壓異常的規律，采取積極有效的干預策略，以保持患者血壓的平穩。

腦卒中患者存在缺血血壓閾值，血壓低于此閾值神經系統并發癥增加，高于此閾值則神經并發癥減少。因此，所有患者術后常規控制血壓，而關于血壓調控的目標值，大都分醫護人員均根據自身的臨床經驗，目前沒有統一定論。2023 版歐洲血管外科學會（European Society for Vascular Surgery，ESVS）更新了頸動脈疾病處理指南［43］，其中關于頸動脈狹窄術后血壓控制目標范圍做了新的界定，對于不合并糖尿病的65 歲以下的患者，其血壓控制在130/80mmhg 以下，65 歲及以上的患者收縮壓控制在130～139mmHg，舒張壓控制在80mmHg 以下；合并有糖尿病的65 歲以下的患者，其收縮壓控制在120～129mmHg，舒張壓控制在70～79mmHg，65 歲及以上的患者收縮壓控制在120～139mmHg，舒張壓控制在70～79mmHg。在臨床實際中，大部分老年頸動脈狹窄患者血壓水平并不能達到指南要求的范圍。相關學者［41］認為，術后血壓控制在術前平均血壓的80%～85%，或者收縮壓波動范圍控制在術前基礎血壓的20%以內是較為貼合臨床實際的目標血壓范圍。

2.4 對策

保持相對平穩的血壓水平，降低圍術期并發癥的發生率，血壓管理包括以下的內容，①頸動脈狹窄的發生與患者生活方式息息相關，低鹽飲食、戒煙戒酒、適度的運動鍛煉能在一定程度上提高頸動脈狹窄患者生活質量，降低術后再狹窄的發生率［43］，因此健康教育應貫穿頸動脈狹窄術始末。②無論CEA還是CAS，大部分患者存在血壓升高、BPV 異常的現象，而術后大腦高灌注或者低血壓造成的缺血性腦卒中成為了頸動脈狹窄患者術后危急且嚴重的并發癥。如何早期識別BPV 引起的大腦高灌注或者低血壓造成的腦卒中成為臨床一線護理人員工作的要點。大腦高灌注的主要臨床表現為頭痛、意識改變、癲癇發作、難控制性高血壓、惡心/嘔吐以及其他神經精神癥狀［20］。缺血性腦卒中的主要臨床表現為難以糾正的低血壓、頭暈、惡心/嘔吐、心率減慢、意識改變以及其他神經精神癥狀［22］。在臨床護理工作中，嚴密觀察頸動脈狹窄術后患者中樞神經系統的改變，如神志、瞳孔大小、四肢肌力感覺的變化，每班進行評估并且記錄；術后白天每30min 測量1 次血壓，夜間血壓平穩時可每小時測量1 次血壓。③術后患者需早期下床活動，但是老年患者容易發生體位性低血壓，使得跌倒等并發癥的發生率也大大增加，因此術后要及時進行跌到風險評估，實施預防跌倒的有效措施。術后患者第1 次起床活動時需注意分次抬高床頭，每次抬高床頭角度不超過30°，抬高床頭后，必須嚴密觀察患者的血壓變化以及癥狀體征，大部分患者在第1 次床頭抬高后會出現體位性低血壓，出現頭暈、惡心甚至嘔吐，因此，必須等患者血壓平穩且無不適主訴后方可再次抬高床頭，如若出現低血壓難以糾正或者癥狀體征嚴重的患者暫緩起床時間，待生命體征平穩后再分次抬高床頭。此外，患者術后清醒后，應遵循“起床三步曲”，即臥床半分鐘再起床-坐起半分鐘后再站立-站立半分鐘后再行走。④頸動脈狹窄術后血壓的控制大都依靠血管活性藥物的調節，臨床護理人員應掌握血管活性藥物的使用規范，常規備好多巴胺/烏拉地爾泵，一旦血壓下降/升高立即處理，使血壓控制在目標范圍內，早期識別并且及時處理并發癥，能改善患者的預后，提高患者生活質量。⑤BPV 異常和血壓升高會在一定程度上增加患者不良情緒的發生風險，而焦慮、抑郁等不良情緒也會反過來影響患者血壓的水平。在焦慮、抑郁等負面情緒狀態的影響下，患者的24hSSD、24hDSD 等血壓波動指數明顯增加［44］，說明不良情緒對血壓存在明顯影響，尤其針對高血壓患者。通過改善患者心理狀況可有效降低患者血壓變異性，改善不良結局。因此，作為臨床一線護理人員需做好患者圍術期心理護理，正向引導患者，緩解其圍術期焦慮情緒，從而使患者血壓保持平穩。

3 小結

血壓管理對于改善老年頸動脈狹窄圍術期患者的預后至關重要。本文總結了老年頸動脈狹窄患者圍術期血壓監測的時間窗及監測方式、術后血壓管理的評價指標及對策等方面內容，以期為老年頸動脈狹窄患者圍術期血壓管理提供參考依據。為了降低頸動脈狹窄術后患者血壓升高、BPV 造成的大腦高灌注或者腦卒中，術前需24h 動態監測血壓變化情況，術后根據80%～85%的基礎血壓目標值分時段分頻次進行血壓測量及調控，同時要嚴密觀察頸動脈狹窄術后患者中樞神經系統癥狀；術后要及時進行跌到風險評估，實施預防跌倒的有效措施；緩解患者負性情緒，使患者血壓保持平穩。