針灸推拿聯合康復訓練治療腦卒中后肩手綜合征的療效及安全性研究

王 靜

（臨沂市中醫醫院康復科，山東 臨沂，276000）

腦卒中后肩手綜合征（SHS）是臨床常見病癥，臨床癥狀主要以肩胛帶活動受限、腫脹、關節疼痛等為主，引發該疾病的原因是血液循環障礙和腦卒中后神經障礙，進而對患者的上肢健康產生影響，需要及時治療，否則會因惡化而引發手部固定畸形，甚至使患者關節活動出現永久性喪失[1]。通常情況下，腦卒中患者會在1～3個月內出現SHS，且發病率比較高，嚴重影響患者的日?；顒雍蜕眢w健康。因此，需要采用有效的治療方案來改善患者的血液循環，消除疼痛。在干預方法中，康復訓練和針灸推拿比較常見，其中，針灸推拿能夠達到改善血液循環、通經活絡和益氣活血等功效，但由于缺乏研究論證的支撐。因此，本研究旨在探索針灸推拿聯合康復訓練的干預方案對腦卒中后SHS患者治療的療效和安全性，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年5月—2022年4月臨沂市中醫醫院收治的80例腦卒中后肩手綜合征患者為研究對象，依據入院編號的奇偶性將患者分為對照組和試驗組，每組40例。其中，對照組男22例，女18例；年齡48～69歲，平均年齡（57.74±2.98）歲；病程31～56 d，平均病程（44.98±8.73）d；疾病分期：Ⅰ期24例，Ⅱ期16例。試驗組男21例，女19例；年齡49～70歲，平均年齡（58.13±3.02）歲；病程32～58 d，平均病程（45.18±9.07）d；疾病分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期14例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。兩組患者及家屬對研究知情同意并簽署知情同意書，研究已經過臨沂市中醫醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

中醫診斷標準：腦卒中診斷依據為《中醫病證診斷療效標準》[2]，符合偏身麻木、口舌歪斜和半身不遂等標準；肩手綜合征診斷依據為《中醫病證診斷療效標準》，符合中風后肩痛標準，存在肢體力弱、偏身、口舌歪斜等現象。

西醫診斷標準：腦卒中診斷依據為《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[3]，在腦血栓發病之前，存在肢體麻木、全身無力等臨床癥狀，同時，患者意識清醒，但存在偏癱現象，腦梗死患者存在瞬間性偏癱現象，且伴有抽搐和意識障礙等癥狀；肩手綜合征西醫診斷依據為《腦卒中康復評定指南》[4]，存在手指彎曲受限、單側肩痛、體溫升高等現象。

1.3 納入與排除標準

納入標準：①符合中西醫診斷標準，確診為腦卒中后肩手綜合征患者；②無本治療方法禁忌證。

排除標準：①精神障礙患者；②合并心、肝、肺功能等器官衰竭；③合并骨質疏松、骨結核以及骨髓炎等患者。

1.4 方法

對照組治療方案選擇康復訓練治療。在治療的過程中，所采用的訓練方法涉及運動訓練與肢位擺放訓練等。①運動訓練。對患者采用這種訓練方法時，需要保障患者不受疼痛影響，鼓勵患者積極開展關節活動訓練，護理人員需要在一旁協助患者規范性訓練動作，訓練內容包括聳肩運動以及抓握訓練等。②肢位擺放。在肢體擺放前，需要囑咐患者將患肢放置在身體前的擱板上，防止患者的肩膀受壓，患者保持仰臥位時，需要借助枕頭的支撐作用，以此來支撐患肩和上肢，這種方式有助于患者保持肩胛骨牽伸、上肢外展，患者應保持手掌掌心朝上，同時還應做手指活動，在健側臥位中有效牽伸患肩，同時還應伸展手指和肘部等相關關節，將手部放置在胸前的枕頭上，在患側臥位中有效做上肢和肩胛骨牽伸，以此方法來規避受壓。45 min/次，1次/d，連續訓練6 d后，患者需要休息1 d，治療時間為1個月。

試驗組在對照組的基礎上，增加針灸推拿治療。①針灸治療。首先，用針需要選擇75 mm針（生產企業：蘇州醫療用品廠有限公司，規格：直徑0.12～0.80 mm；長度5～150 mm），針灸穴位分別選擇肩髃和合谷，分別刺入極泉和后溪，同時，還需對曲池、手三里、臂臑以及外關等穴位進行施針，針刺需要保持一定的度，得氣即可，留針時間約為30 min；需要對肩髃、臂臑以及合谷進行刺激，所采用的針灸治療儀選擇英迪KWD-808脈沖針灸治療儀[生產企業：常州英迪電子醫療器械有限公司，批準文號：蘇藥管械（準）字2004第2260179號]，刺激時間約為15 min，直到患者肌肉出現輕微顫動即可；在此基礎上，增加艾灸法干預，選用清艾條（生產企業：江蘇康美制藥有限公司，國藥準字Z32020553，規格：25 g×10支），選穴參考《針灸治療學》中的中風后肩手綜合征的穴位處方，主要涉及曲池、合谷、肩前、肩貞、外關、陽池以及阿是穴等?；颊咝枞⊙雠P或坐位，將治療部位暴露出來，點燃艾條后采用溫和灸法，按照先陽后陰、先上后下順序施灸，10 min/穴，1次/d，共治療1個月。②推拿治療。對患者實施推拿前，患者需要保持仰臥位，避免患者肩部受壓，推拿師在實施推拿的過程中，首先，采用的方法為點揉法，點揉手指需要用拇指，穴位需要選擇曲池、肩髃以及臂臑等相關穴位；其次，需要使用捏法，推拿師需要對患者的肘關節和肩關節進行輕捏，同時輕微活動關節；最后，再對患者的患肢進行輕緩拍打。2次/d，20 min/次。針灸推拿治療需要連續治療5 d，隨后患者需要休息2 d，治療時間為1個月。

1.5 觀察指標

①兩組患者臨床療效比較。臨床療效評價需要借助《腦卒中的康復評定和治療》[5]進行擬定評價標準。顯效：治療后，能夠完全消除患者肩痛等相關癥狀，開展日常肢體活動時，并無受限癥狀；有效：完成治療后，患者明顯感到肩痛等相關癥狀緩解，在開展日常肢體活動時，受限感改善比較明顯；無效：完成治療后，患者的癥狀并無改善現象，甚至還存在肌肉萎縮等不良傾向?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。

②兩組患者上肩疼痛情況及運動功能比較。上肩疼痛情況評價標準采用視覺模擬評分法（VAS）[6]評分進行評價，在使用VAS評分標準時，分值趨于0～10分，分值和疼痛程度呈正相關。上肩運動功能情況評價標準借助Fugl-Meyer運動功能評分量表（FMA）[7]進行評價，評價維度主要涉及無反射活動、反射亢進、協調能力與速度、伸肌協同活動以及腕穩定性等10個維度，每個項目分值趨于0～2分，共計分值為68分，呈現出來的分值越高，說明患者的運動功能就越強，呈正相關關系。

③兩組患者治療前后日常生活能力比較。上肢從事日常活動能力評價標準借助上肢功能評定表（DASH）[8]進行評價，主要評價內容涉及7個條目的癥狀嚴重程度和23個條目的生活活動能力，每項評分介于1～5分，以百分制進行計算，呈現出來的分值越高，說明患者的上肢功能越差，呈負相關關系。日常生活能力評分借助改良Barthel指數（MBI）[9]進行評價，評價內容涉及患者洗澡、穿衣、大小便控制、行走和如廁等10個維度，每個項目的評分均為0～10分，總分為100分，分值和患者的日常生活能力呈正相關。

④兩組患者治療前后中醫證候評分比較[10]。分別于治療前后，對兩組患者評估1次中醫證候評分，主要評價內容為上肢相關關節的活動受限、腫脹、疼痛和僵硬，重度癥狀分值為6分，中度癥狀分值為4分，輕度癥狀分值為2分，無癥狀分值為0分，分值越高，癥狀越嚴重。

⑤兩組患者治療安全性比較。主要觀察在治療過程中存在的暈針、針刺部位出血、血腫等不良反應發生情況。

1.6 統計學分析

采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析，計量資料的表達方式為（），采用t檢驗；計數資料的表達方式為[n（%）]，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

治療后，對比兩組患者的臨床療效，試驗組臨床治療有效率（95.00%）高于對照組（77.50%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組患者VAS、FMA評分情況比較

治療前，兩組患者VAS、FMA評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者VAS評分均降低，且試驗組低于對照組，而兩組患者FMA評分均升高，且試驗組高于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS、FMA評分情況比較（，分）

表2 兩組患者VAS、FMA評分情況比較（，分）

FMA評分治療前治療后tP治療前治療后tP對照組407.25±1.854.49±1.177.975＜0.00136.14±9.7244.37±9.753.751＜0.001組別例數VAS評分試驗組407.21±1.792.38±1.2314.065＜0.00136.48±9.63 52.24±10.137.095＜0.001 0.098 7.8610.157 3.522 P 0.922＜0.0010.876＜0.001 t

2.3 兩組患者DASH、MBI評分情況比較

治療前，兩組患者DASH、MBI評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者DASH評分均降低，且試驗組低于對照組，而兩組患者MBI評分均升高，且驗組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者DASH、MBI評分情況比較（，分）

表3 兩組患者DASH、MBI評分情況比較（，分）

MBI評分治療前治療后tP治療前治療后tP對照組4080.13±12.5560.21±9.857.897＜0.00136.88±9.4662.38±10.2411.569＜0.001組別例數DASH評分試驗組4080.29±13.0348.01±8.5713.091＜0.00137.12±9.5378.25±11.0317.845＜0.001 0.056 5.9090.119 6.669 P 0.956＜0.0010.906＜0.001 t

2.4 兩組患者中醫證候評分比較

治療前，兩組患者活動受限、腫脹、疼痛、僵硬中醫證候評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者活動受限、腫脹、疼痛、僵硬中醫證候評分均降低，且試驗組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者中醫證候評分比較（，分）

表4 兩組患者中醫證候評分比較（，分）

腫脹治療前治療后tP治療前治療后tP對照組404.16±1.031.62±0.3714.678＜0.0013.21±0.861.25±0.2114.003＜0.001組別例數活動受限試驗組404.25±1.050.41±0.0723.079＜0.0013.29±0.770.23±0.0525.081＜0.001 0.387 20.3230.438 29.884 P 0.699＜0.0010.662＜0.001 t

續表4 兩組患者中醫證候評分比較（，分）

表4 兩組患者中醫證候評分比較（，分）

僵硬治療前治療后tP治療前治療后tP對照組403.92±0.971.53±0.2515.090＜0.0013.03±0.721.16±0.1416.124＜0.001組別例數疼痛試驗組403.94±0.910.33±0.0625.035＜0.0013.06±0.690.17±0.0426.445＜0.001 0.095 29.5190.190 43.003 P 0.925＜0.0010.849＜0.001 t

2.5 兩組患者安全性比較

試驗組在開展的過程中，分別出現1例暈針、針刺部位出血、血腫，分別采用干預措施后，可繼續實施治療方案，兩組患者的不良反應情況比較，差異無統計學意義（χ2=1.385，P=0.239）。

3 討論

臨床研究發現，SHS的發病機制并無統一定論，通常認為，由于傳入神經與交感神經藕聯，進而產生了惡性循環，使患者出現了患肢血管痙攣反應，甚至還會產生交感神經過度興奮，引發局部組織產生營養障礙，最終導致肩部軟組織缺血、缺氧，使得患者的肩關節出現疼痛、腫脹、肢體萎軟和關節攣縮等。對此，需要早期對患者進行治療，進而減輕患者的手部疼痛，滿足患者手部功能恢復需求[12]。腦卒中后SHS治療中，康復訓練是常見方法，該方法可以糾正患者的錯誤姿勢，且關節運動鍛煉有助于改善患者的關節活動，促進患者及時恢復[13]。此外，中醫治療也是當前SHS常用的治療方法之一，對于中醫治療而言，可采用針灸治療方式來疏通患者經絡，進而使經絡內淤阻暢通。此外，也可借助推拿方式對患者進行治療，推拿師針對性對患者的特定穴位以及受傷部位進行推拿，可以采用推、捏、揉等手法，有助于疏通患者經絡，同時還能達到推行氣血的目的[14]。在艾灸療法中，艾條能夠發揮溫經散寒、行氣通絡、消瘀散結之功效，可借助腧穴將溫熱效應傳至肌肉深處，有助于改善患者的局部血液循環，光電、生化效應可以激活經穴的能量物質，促使腧穴產生較強的氣，發揮主治功能。對于溫和灸而言，主要屬于懸起灸療法，刺激作用溫和，沒有灼痛感是該療法的主要特征?！夺樉拇蟪伞分?，明確載有“中風腕酸，不能屈伸，指痛不能掌物，外關”。外關穴屬患肢局部取穴，除了是手少陽三焦經之絡穴之外，還是八脈交會穴，通于陽維脈，能夠發揮溫通經絡、散寒除痹的功效，在臨床治療SHS患者的過程中是常用的穴位。因此，由于腦卒中后SHS屬于中醫學“偏枯”“肩痹”范疇，治療過程中，可采用針灸推拿的治療方式，以此達到行氣活血的目的，對緩解患側活動受限和疼痛具有重要作用，甚至還能改善血液循環。

研究選擇曲池、合谷、手三里、肩前、肩貞、外關、陽池以、阿是穴、臂臑等穴位，其中，對外關施針，能夠達到補陽益氣和聯絡氣血等功效，主要治療上身萎痹不遂；對曲池進行針刺，有助于消腫止痛、調和氣血，可以用來治療手臂紅腫和肩痛等；對手三里進行施針，可達到消腫止痛和疏經通絡之功效，用于治療上肢不遂和手臂無力等；臂臑可以理氣消瘀，同時還能通經活絡，有助于緩解肩臂疼痛[15]。因此，對上述相關穴位進行施針，能夠達到行氣活血和疏通經絡等功效，對改善患者的活動受限和患肢疼痛具有重要作用，同時還能改善局部血液循環，消除臨床癥狀。對于腦卒中后SHS患者而言，容易存在肢體疼痛現象，通常情況下，是患者體內膠原蛋白增多和有炎性物質而引起，導致上肢關節存在粘連現象，采用針灸的方式可以達到消腫止痛和通絡止痛的效果，對患者采用推拿治療，可以消除肌肉痙攣、肌肉粘連等，因此，對患者實施針灸推拿方案有助于改善患肢疼痛[16]。此外，對患肢穴位進行刺激，也能達到通經活絡之功效，對改善患肢關節活動具有重要作用。由于SHS患者易受氣血受阻、運行不暢等因素的影響，本次研究選取的針刺穴位主要以通經活絡為主，隨后再輔助益氣活血，可以快速改善患者關節活動受限情況，同時還能達到疏通經絡和消腫止痛的效果。研究結果顯示，試驗組臨床療效、FMA和MBI評分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而VAS評分、DASH評分以及中醫證候評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），且并未發現比較明顯的不良反應，說明針灸推拿聯合康復訓練有助于改善患者臨床癥狀，同時還能緩解疼痛，恢復關節活動能力，且能夠激活患者的感覺-運動系統的反饋機制，擴張患者的局部血管，滿足患者機體功能重組需求，有助改善活動受限、腫脹、疼痛等癥狀。

綜上所述，臨床治療腦卒中后SHS患者時，可采用針灸推拿聯合康復訓練方案，這種方案有助于改善患者的臨床癥狀，緩解患肢疼痛，達到通經活絡和改善血液循環的效果，且臨床療效和安全性高，滿足臨床使用需求。