NGAL、uIL-18聯合KIM-1對流行性出血熱患者并發急性腎損傷的臨床診斷價值

黃晶晶 高 鸞 張曉東 王惠琦 何 花 王 闖

（1.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院感染科，黑龍江 牡丹江，157011；2.牡丹江醫學院護理學院教務科，黑龍江 牡丹江，157011；3.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院神經外科，黑龍江 牡丹江，157011；）

流行性出血熱又叫腎綜合征出血熱，是一種急性傳染病，病原為漢坦病毒，患者主要表現為發熱、出血以及腎臟損害，對患者進行病理檢查可發現毛細血管廣泛的損傷以及微血栓的形成[1]。急性腎損傷是一種急性應激性綜合征，是流行性出血熱常見并發癥之一，發病后患者腎小球濾過率迅速下降[2]。急性腎損傷具有起病急驟、進展快、患者病死率較高的特點[3]。目前臨床上用于診斷急性腎損傷比較常規的標志物為血清肌酐或尿量，然而二者在檢測時存在一定的滯后性，不能及時反應患者的短期腎損傷，不利于對急性腎損傷進行早期預防和治療干預[4]。

目前臨床上出現多種新型的生物標志物，可以應用于急性腎損傷疾病的診斷[5]。中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL）被定義為 2型糖尿病早期腎損傷的生物標志物而受到了廣泛關注[6]。有研究表明，NGAL可用于急性腎損傷中，可用于評估24～72 h之后急性腎損傷的發生概率，是靈敏度較好的早期病理生物標志物[7-8]。有研究顯示，相比于血清肌酐，尿腎損傷分子1（kidney injury molecule 1，KIM-1）對腎小管損傷程度的評估可能更有參考價值[9]。白細胞介素-18（interleukin-18，IL-18）屬于IL-1家族的成員，為近年來研究發現的一種促炎細胞因子，目前臨床上多是關于NGAL、尿白細胞介素-18（urine interleukin-18，uIL-18）、KIM-1診斷及預測膿毒癥并發急性腎損傷的價值的分析，而不同指標聯合檢測有望提高對患者疾病的診斷效能[10-12]。目前尚無關于NGAL、uIL-18與KIM-1三者聯合對于流行性出血熱患者并發急性腎損傷的診斷價值的研究，因此，本研究旨在探究NGAL、uIL-18與KIM-1聯合對流行性出血熱患者并發急性腎損傷的臨床診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2022年12月牡丹江醫學院附屬紅旗醫院收治的80例流行性出血熱患者作為研究對象，根據是否合并急性腎損傷將其分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組男29例，女11例；年齡20～77歲，平均年齡（51.79±3.44）歲；急性腎損傷分級：1期14例，2期15例，3期11例；對照組男27例，女13例；年齡20～77歲，平均年齡（51.52±3.65）歲；急性腎損傷分級：1期14例，2期18例，3期8例。兩組患者年齡、急性腎損傷分級等一般資料相比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者及家屬均對本研究知情并已簽署同意書，本研究經牡丹江醫學院附屬紅旗醫院醫學倫理委員會審核標準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①所有患者均符合流行性出血熱的診斷標準[13]，血清漢坦病毒抗體為陽性，且抗體滴度升高4 倍以上；②觀察組患者符合國際腎臟病學會[14]制定的急性腎損傷診斷標準且患者血肌酐升高≥26.4×106μmol/L；③無聽力、智力或表達障礙患者；④年齡18～75歲。

排除標準：①合并腎臟腫瘤者；②有急慢性腎臟疾病病史者；③合并急慢性感染性疾病者；④發病48 h內腎功能急劇衰減者；⑤因各種原因中途退組者。

1.3 方法

1.3.1 檢測兩組患者NGAL、uIL-18、KIM-1水平

NGAL水平的檢查：囑患者采血前一晚禁食8～10 h，次日清晨采集中段晨尿約 10 mL，置于抗凝管后，于室溫下靜置0.5 h，然后于30 min內離心（離心時間5 min，轉速2000 r/min），離心后獲得上清液，將之保存于-80℃環境中儲存待檢。采用pNGAL快速檢測酶免試劑盒（生產企業：上海博湖生物科技有限公司），顯色15 min之后終止反應，采用酶標儀讀取450 nm處的吸光度，記錄好數值。

uIL-18水平的檢測：收集所有患者的尿液標本，于患者確診后，每12小時收集患者的清潔中段尿液，連續記錄1周，離心（離心時間5 min，速度3000 r/min）后取上清液，采用ELISA法檢測尿液標本中的IL-18含量（試劑盒生產企業：北京百普賽斯生物科技股份有限公司，批號：ML058055）。

KIM-1水平的檢測：確診后每12小時收集患者的清潔中段尿液，連續記錄1周，每次采集尿液標本5 mL，置于乙二胺四乙酸抗凝管，采用低溫離心機在4℃下離心（離心時間10 min，轉速2000 r/min），然后取上清液分裝于離心管，置于-80℃凍存待檢。之后采用酶聯免疫吸附試驗法統一檢測檢測尿KIM-1水平（試劑盒生產企業：上海酶聯生物有限公司）。

1.3.2 聯合診斷兩組患者NGAL、uIL-18、KIM-1三種指標

對兩組患者進行NGAL、uIL-18、KIM-1聯合診斷，以NGAL、uIL-18、KIM-1其中兩項及以上陽性為確診，由3名專業的相關人員對患者結果進行分析，統計并記錄診斷結果。

1.4 觀察指標

①比較兩組患者NGAL、uIL-18及KIM-1水平差異。

②分析三種指標與并發急性腎損傷的相關性。采用Logistic 回歸分析軟件，分析NGAL、uIL-18及KIM-1水平與流行性出血熱患者是否并發急性腎損傷的數據，分析三種指標與是否并發急性腎損傷的相關性。

③NGAL、uIL-18聯合KIM-1對患者并發急性腎損傷的診斷價值。以血清NGAL、uIL-18、KIM-1及三者聯合診斷（以NGAL、uIL-18、KIM-1三項均陽性為確診）為檢驗變量，1=患病、0=未患病為效應變量繪制NGAL、uIL-18、KIM-1及三者聯合診斷的ROC曲線，比較分別使用NGAL、uIL-18、KIM-1指標及三者聯合診斷流行性出血熱患者并發急性腎損傷的價值。

1.5 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件處理本研究所收集到的數據，計量資料用（）表示，用t檢驗進行比較；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；采用二分類Logistic分析NGAL、uIL-18、KIM-1是否為流行性出血熱并發急性腎損傷的獨立危險因素及其關系；采用受試者工作特征曲線（ROC）分析單獨使用NGAL、uIL-18、KIM-1指標及三者聯合診斷流行性出血熱患者并發急性腎損傷的價值。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同因子表達水平比較

觀察組血清NGAL低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而觀察組uIL-18、KIM-1水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同因子表達水平比較 （，pg/mL）

表1 兩組患者不同因子表達水平比較 （，pg/mL）

組別例數NGALuIL-18KIM-1觀察組4082.89±24.51314.43±87.890.81±0.09對照組407.12±1.13228.94±65.430.52±0.01 t 19.5314.93520.254 P 0.0000.0000.000

2.2 三種指標與并發急性腎損傷的相關性分析

Logistic回歸分析結果表明，NGAL、uIL-18、KIM-1均是流行性出血熱并發急性腎損傷的危險因素，其與流行性出血熱并發急性腎損傷均呈正相關，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 NGAL、uIL-18、KIM-1與并發急性腎損傷發生的Logistic回歸分析

2.3 不同方法的診斷價值

血清NGAL、uIL-18、KIM-1診斷及聯合診斷流行性出血熱并發急性腎損傷的ROC曲線表明NGAL的AUC值為0.822，靈敏度為85.00%，特異度為82.50%，截斷值為44.00；uIL-18的AUC值為0.810，靈敏度為75.00%，特異度為77.50%，截斷值為255.50；KIM-1的AUC值為0.807，靈敏度為82.50%，特異度為70.00%，截斷值為0.545；三者聯合診斷的AUC值為0.948，靈敏度為86.50%，特異度為85.00%，截斷值為0.396，見表3、圖1。

圖1 NGAL、uIL-18、KIM-1對流行性出血熱并發急性腎損傷的診斷ROC曲線

表3 NGAL、uIL-18、KIM-1對流行性出血熱并發急性腎損傷的診斷價值比較

3 討論

流行性出血熱的特點主要表現為流行范圍廣、起病急、發展迅速以及病死率高等，然而該病具有典型癥狀的患者僅占了32.4%，因此診斷較為困難。在多種復雜因素的影響下，流行性出血熱患者機體會出現腎臟功能的嚴重損傷，主要表現為短時間內腎臟尿量減少、腎臟內分泌功能的障礙以及腎臟對物質等調節功能反應性的降低[15]。早期研究表明流行性出血熱發病后患者腎功能完全恢復的比例較高，為54.5%～80.0%，然而目前有研究表明該病導致的急性腎損傷可能發展為慢性腎臟病[16]。

目前診斷急性尿損傷的標志主要為血清肌酐以及尿量，且可以根據尿量或肌酐的水平定義、分期急性腎損傷。然而血清肌酐對急性腎損傷的診斷沒有特異性，容易受到多種因素的影響，尿量雖然效果好于血清肌酐，然而也非急性腎損傷所特有的表現，可能受到腎外因素，如尿路梗阻、血容量減少、抗利尿激素等的影響[15]。腎臟為漢坦病毒常見的靶器官，探索具有更高敏感性及特異性的標志物診斷急性腎損傷，有利于指導醫生采取及時、有效的治療措施挽救患者的生命。目前研究已經發現的標志物包括KIM-1、NGAL、胱抑素C、肝型脂肪酸結合蛋白以及IL-18。有研究表明IL-18水平對重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷、膿毒癥合并急性腎損傷均具有一定的預測價值,而NGAL和KIM-1可能作為流行性出血熱患者是否并發急性腎損傷的危險因素的早期診斷標志物[18]。

本研究結果表明，觀察組血清NGAL水平顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），而觀察組uIL-18、KIM-1水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明觀察組NGAL、uIL-18、KIM-1水平均高于對照組。Logistic回歸分析結果表明，NGAL、uIL-18、KIM-1均是流行性出血熱并發急性腎損傷的危險因素，其與流行性出血熱并發急性腎損傷均呈正相關，差異有統計學意義（P＜0.05）；ROC曲線表明，NGAL的AUC值為0.822，靈敏度為85.00%，特異度為82.50%，截斷值為44.00；uIL-18的AUC值為0.810，靈敏度為75.00%，特異度為77.50%，截斷值為255.50；KIM-1的AUC值為0.807，靈敏度為82.50%，特異度為70.00%，截斷值為0.545；三者聯合診斷的AUC值為0.948，靈敏度為86.50%，特異度為85.00%，截斷值為0.396。說明相比于單一的NGAL、uIL-18、KIM-1檢測，三者聯合診斷具有更高的的靈敏度和特異度。

NGAL是載脂蛋白家族的一位成員，一般情況下在人體肝實質細胞、中性粒細胞以及血管內皮細胞等正常表達，僅在腎臟組織中呈低表達，當流行性出血熱患者腎臟的生理功能受到嚴重損傷以及身體缺血和發生炎性反應等時，血清NGAL迅速釋放，其水平可顯著地升高，因此可用于早期診斷流行性出血熱并發急性腎損傷患者；uIL-18由單核吞噬細胞，主要于近端腎小管產生，在發生急性腎損傷患者尿液中含量也會顯著增加，使之在流行性出血熱并發急性腎損傷患者的尿液中極易被檢出；KIM-1為I型跨細胞膜糖蛋白，其存在于腎近曲小管上皮細胞內，該物質在正常腎中表達極低，在腎損傷導致近曲腎小管受到損傷后可特征性升高，在腎小管上皮細胞頂膜表達并持續到損傷完全修復，KIM-1持續表達，并快速、大量釋放于尿液，因此可以通過檢測患者流行性出血熱患者尿中KIM-1水平來間接評價患者的急性腎損傷情況。以上三個指標聯合應用使患者的急性腎損傷能更容易被檢測出來，從而提高對流行性出血熱患者并發急性腎損傷診斷的靈敏度和特異度。

綜上所述，NGAL、uIL-18聯合KIM-1對于流行性出血熱患者并發急性腎損傷具有較高的臨床診斷價值，診斷靈敏度和特異度均較好，值得臨床應用。