肝膽外科N0級護(hù)士人文護(hù)理臨床教學(xué)管理探索

郭夢琦 王曉燕

（重慶松山醫(yī)院肝膽外科，重慶，401120）

重慶松山醫(yī)院肝膽外科N0層級護(hù)士標(biāo)準(zhǔn)為全日制大專或本科學(xué)歷，取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書，參與臨床工作不滿1年的臨床護(hù)士。作為臨床護(hù)理工作的重要力量之一，其工作質(zhì)量將直接決定優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量及患者滿意度[1]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的逐步完善，整體護(hù)理已不再是護(hù)理從業(yè)者的唯一追求，人文主義精神逐漸登上歷史舞臺。鄭娜等[2]的研究結(jié)果顯示N0級護(hù)士對人文素養(yǎng)培訓(xùn)需求較高，低年資護(hù)理人員人文素養(yǎng)水平相對較低，在專業(yè)技術(shù)、臨床經(jīng)驗及溝通技巧方面均有所欠缺，為了不斷提高護(hù)士人文素養(yǎng)，加強人文護(hù)理相關(guān)教育，重慶松山醫(yī)院肝膽外科將分層級進(jìn)行人文護(hù)理臨床教學(xué)模式探索，致力于培養(yǎng)新護(hù)士人文素養(yǎng)，使其具備人文關(guān)懷能力，掌握護(hù)理學(xué)的核心概念和中心任務(wù)[3]。對于新護(hù)士而言，這一時期進(jìn)行系統(tǒng)的同質(zhì)化培訓(xùn)是護(hù)士畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要階段，是護(hù)理人才梯隊建設(shè)及新護(hù)士護(hù)理模式形成的重要環(huán)節(jié)[4]。2016年2月16日，國家衛(wèi)計委發(fā)布了《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》的通知和解讀，提出新入職護(hù)士不但需要掌握從事臨床護(hù)理工作的三基能力，還需要增強人文關(guān)懷能力，能夠獨立、規(guī)范地為患者提供護(hù)理服務(wù)。隨著學(xué)科的細(xì)化與發(fā)展，各學(xué)科的專科特色被不斷發(fā)掘。肝膽外科專科性較強，一名合格的專科護(hù)士需經(jīng)過較長時間的臨床實踐，因此教學(xué)工作顯得尤其重要。科室在制訂教學(xué)計劃時，對新護(hù)士人文護(hù)理臨床教學(xué)管理模式進(jìn)行了探索，提出了分層級進(jìn)行人文護(hù)理臨床教學(xué)管理，取得了顯著成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以重慶松山醫(yī)院肝膽外科2020年4月—2021年12月新入職的20名護(hù)士（取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格，通過試用期并簽訂勞動合同）為研究對象，其中，本科學(xué)歷8名，大專學(xué)歷12名；女性18名，男性2名；年齡20 ～24歲；培訓(xùn)為期1年。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格；②通過試用期并簽訂勞動合同；③自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)修及規(guī)培輪轉(zhuǎn)護(hù)士；②中途放棄者；③中途離職者。

1.3 人文護(hù)理臨床教學(xué)管理方法

（1）組織管理。①成立科室教學(xué)質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)指導(dǎo)12名新入職護(hù)士培訓(xùn)工作。內(nèi)容包括His系統(tǒng)應(yīng)用、OA系統(tǒng)應(yīng)用、護(hù)理文書書寫、12項護(hù)理核心制度、醫(yī)學(xué)護(hù)理倫理、相關(guān)法律法規(guī)、各種突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案、不良事件處理流程及護(hù)理禮儀，并將人文護(hù)理培訓(xùn)納入同質(zhì)化培訓(xùn)的基礎(chǔ)和重要內(nèi)容，以王曉燕等主編的《人文護(hù)理及溝通技巧》為教材，主要對外科常見疾病治療進(jìn)行溝通技巧及語言藝術(shù)進(jìn)行詳細(xì)闡述，旨在提高外科臨床護(hù)理人員溝通能力，理論性指導(dǎo)其人文護(hù)理溝通技巧。通過對本教材的學(xué)習(xí)，由護(hù)士長評估人文護(hù)理應(yīng)用效果，并進(jìn)行現(xiàn)場專業(yè)指導(dǎo)，倡導(dǎo)愛崗敬業(yè)、關(guān)愛患者的人文主義精神。②遴選優(yōu)秀人文護(hù)理教學(xué)師資（理論師資及臨床帶教師資）。理論師資由醫(yī)院認(rèn)證且具有良好人文素養(yǎng)的高年資護(hù)士及教學(xué)組長擔(dān)任，部分課程由醫(yī)院人文學(xué)組統(tǒng)一授課，臨床帶教由醫(yī)院認(rèn)證的護(hù)理操作教員全程指導(dǎo)，除臨床技能、護(hù)理質(zhì)量及文書書寫質(zhì)量等之外重點進(jìn)行溝通技巧及人文關(guān)懷能力教學(xué)。同時1年內(nèi)將進(jìn)行至少1次模擬患者角色體驗相關(guān)培訓(xùn)，以工作坊形式進(jìn)行體驗分享。③人文護(hù)理臨床教學(xué)目標(biāo)及課程內(nèi)容設(shè)置。依據(jù)護(hù)士人文關(guān)懷品質(zhì)結(jié)構(gòu)的四個維度，構(gòu)建人文護(hù)理教學(xué)模式的目標(biāo)體系，包含人文護(hù)理理念的形成、人文護(hù)理知識的掌握、人文關(guān)愛能力的培養(yǎng)和人文護(hù)理感知的獲得。課程內(nèi)容依據(jù)教學(xué)目標(biāo)及Jean Watson十大人文關(guān)懷要素及博愛程序為主要內(nèi)容，結(jié)合臨床護(hù)理實踐，應(yīng)用模擬患者角色體驗管理模式進(jìn)行同質(zhì)化的一站式臨床教學(xué)管理[5]。④制訂人文護(hù)理教學(xué)查房、健康教育手冊、臨床教學(xué)計劃、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)方案等，按照同質(zhì)化標(biāo)準(zhǔn)對新入職護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)指導(dǎo)與考核。（2）路徑實施。①第一階段：崗前集中培訓(xùn)階段。培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識及常見臨床護(hù)理操作技術(shù)培訓(xùn)，培訓(xùn)時間為3個月。施行一對一教學(xué)指導(dǎo)，計劃人文護(hù)理教學(xué)時長占總教學(xué)時長的1/3，肝膽外科專科護(hù)理教學(xué)占總時長的2/3。采取多模式教學(xué)方式，以老師講授為主，同時開展情景模擬教學(xué)、PBL教學(xué)、翻轉(zhuǎn)課堂、圓桌會議討論、模擬患者角色體驗工作坊、巴林特小組工作坊等。常見技術(shù)操作培訓(xùn)由專職操作教員統(tǒng)一進(jìn)行示教。涉及護(hù)患溝通的技術(shù)操作全部按照標(biāo)準(zhǔn)患者創(chuàng)設(shè)情景培訓(xùn)及演練。3個月培訓(xùn)結(jié)束，組織崗前理論及操作考核，成績歸檔錄入教學(xué)檔案。②第二階段：臨床實踐階段。進(jìn)行專科實踐，培訓(xùn)時間為期6個月。實行人文關(guān)懷導(dǎo)師制教學(xué)。通過榜樣示范作用，實現(xiàn)傳幫帶作用，創(chuàng)造人文護(hù)理教學(xué)環(huán)境和氛圍，增加不良案例教學(xué)，引領(lǐng)低年資護(hù)士獨立思考，樹立危機意識、良好專業(yè)價值、職業(yè)道德觀。教學(xué)過程使用《肝膽外科人文護(hù)理及溝通技巧》為理論教材，教學(xué)方法采用情景模擬，組織人文護(hù)理教學(xué)查房、案例分析，開展模擬患者角色活動，鼓勵低年資護(hù)士積極參加工作坊，書寫護(hù)理心得。③第三階段：肝膽外科專科人文護(hù)理實踐階段。培訓(xùn)時間為3個月，此階段護(hù)士已對肝膽外科專科疾病有所掌握，專科理論及專科素養(yǎng)趨于成熟，培養(yǎng)重點放在危重患者搶救及大手術(shù)圍手術(shù)期人文護(hù)理，加強突發(fā)事件處理流程教學(xué)，同時注重此期低年資護(hù)士心理疏導(dǎo)，每月設(shè)定心靈關(guān)懷日，采取巴林特小組工作坊的形式，對新護(hù)士進(jìn)行深度人文護(hù)理理念探討，啟發(fā)低年資護(hù)士主動學(xué)習(xí)、主動思考、主動分享，關(guān)注其思想變化，進(jìn)行反向關(guān)懷培養(yǎng)，通過知-信-行模式，從根源使新護(hù)士產(chǎn)生人文主義理念，提高人文關(guān)懷能力。促進(jìn)低年資護(hù)士產(chǎn)生職業(yè)認(rèn)同感及職業(yè)成就感，提升團(tuán)隊穩(wěn)定性。三階段培訓(xùn)期結(jié)束后，由帶教老師及護(hù)士長進(jìn)行考核評價。（3）考核評價。①常規(guī)評價。根據(jù)國家衛(wèi)計委《新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱(試行)》考核評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行理論及技能考核，理論試卷內(nèi)容涵蓋基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識及基本技術(shù)的自編試卷，技能考核采取隨機抽選方式進(jìn)行，合格成績均為90分。②人文護(hù)理教學(xué)效果評價。采用關(guān)愛能力量表（Caring Ability Iventory，CAI）[6]對培訓(xùn)前后關(guān)愛能力進(jìn)行調(diào)查，CAI由紐約大學(xué)Nkongho教授編制，總共包括37個條目，總分37～259分，分為3個維度：認(rèn)知14～98分，勇氣13～91分，耐心10～70分。CAI采用LIikert7級評分制，“非常贊同”為7分，“完全反對”為1分，贊同程度隨數(shù)字依次遞減而降低。13個條目需反向評分。量表內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.78；信度指標(biāo)Cranach’s α系數(shù)為0.84，每一個維度的內(nèi)部一致性信度0.71～0.84，重測信度為0.80～0.94，量表具有良好的信效度。Nkongho教授對1 388人的關(guān)愛能力進(jìn)行調(diào)查并制定關(guān)于國外護(hù)士的關(guān)懷能力常模分值為：CAI得分＞220.30分表示關(guān)愛較高，CAI得分＜203.10分為關(guān)愛較低；CAI得分203.10～220.30為中等水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 18.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（）表示，行t檢驗或方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 新入職護(hù)士培訓(xùn)前后理論與技能考核得分比較

20名新入職完成全部培訓(xùn)內(nèi)容，培訓(xùn)前及培訓(xùn)后考核成績見表1，在進(jìn)行培訓(xùn)后新入職護(hù)士理論及技能操作得分均顯著高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 新入職護(hù)士培訓(xùn)前理論與技能考核得分比較 （，分，n=20)

表1 新入職護(hù)士培訓(xùn)前理論與技能考核得分比較 （，分，n=20)

考核項目崗前階段培訓(xùn)后tP理論考核91.00±0.8094.00±0.5014.221＜0.001技能考核93.00±0.6095.00±0.3013.333＜0.001

2.2 新入職護(hù)士培訓(xùn)前后關(guān)愛能力評價比較

新入職護(hù)士培訓(xùn)前CAI評分為（180.93±11.62）分，培訓(xùn)后CAI評分為（211.33±11.18）分，提示培訓(xùn)后CAI評分顯著高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=14.603，P＜0.001）。

3 討論

推進(jìn)新入職護(hù)士人文護(hù)理臨床教學(xué)工作是培養(yǎng)合格護(hù)理人才的必然要求及必要途徑。新入職護(hù)士是護(hù)理隊伍的新生力量，同時也將是臨床護(hù)理工作的中堅力量，其素質(zhì)不僅影響護(hù)理隊伍的整體質(zhì)量，也直接影響患者就醫(yī)感受、患者滿意度及團(tuán)隊形象。如今，國內(nèi)部分護(hù)理學(xué)院已意識到對護(hù)理專業(yè)學(xué)生進(jìn)行人文素質(zhì)培養(yǎng)的重要性，開設(shè)了人文護(hù)理顯性及隱形課程，為提高護(hù)士人文素養(yǎng)奠定了一定基礎(chǔ)，但人文護(hù)理應(yīng)用于臨床教學(xué)中的研究相對較少，尚在起步階段，同時N0級新護(hù)士大多為獨生子女，其特性是注重體驗感，個性鮮明，自尊心強烈，這也導(dǎo)致了其人文關(guān)懷能力相對欠缺，加之低年資護(hù)士缺乏人文知識儲備，傳統(tǒng)教學(xué)模式注重于培養(yǎng)專科技能及臨床思維，相當(dāng)一部分新護(hù)士缺乏系統(tǒng)的人文護(hù)理學(xué)習(xí)培訓(xùn)。因此，采取多樣化的教學(xué)方法提高低年資護(hù)士人文素養(yǎng)及溝通能力的需求就顯得尤為迫切。

3.1 人文護(hù)理教學(xué)的開展意義

經(jīng)過為期1年的臨床教學(xué)后，新護(hù)士在關(guān)懷能力方面得到了顯著提升，在培訓(xùn)前數(shù)值結(jié)果體現(xiàn)新護(hù)士關(guān)懷能力處于較低水平，而培訓(xùn)后已經(jīng)到達(dá)中等水平。護(hù)理人員作為直接接觸患者的工作人員需要具備一定的關(guān)懷能力，愛心與同情心。馬芳[7]調(diào)查顯示，我國護(hù)生的關(guān)懷能力總體得分低于美國賓夕法尼亞州所調(diào)查的護(hù)理本科生及芝加哥大學(xué)藥學(xué)院學(xué)生。RIVERO D E等[8]研究表明具備較強的人文關(guān)懷能力的臨床護(hù)士可以更好從事臨床護(hù)理工作，從而得到更高的滿意度。我國學(xué)者開始逐漸開展相關(guān)研究，并逐漸關(guān)注人文護(hù)理臨床教學(xué)。隨著人口老齡化的加劇，肝膽外科由于其專科特性涉及惡性腫瘤終末期患者臨床照護(hù)，大手術(shù)圍術(shù)期患者護(hù)理，各種大手術(shù)術(shù)后管理復(fù)雜，且多數(shù)惡性腫瘤患者預(yù)后較差，往往治療效果不佳，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，后期生活質(zhì)量差，常需經(jīng)歷心理生理的雙重壓力。因此，更需要臨床護(hù)理人員提供更加優(yōu)質(zhì)且更加人性化的護(hù)理服務(wù)，有必要通過系統(tǒng)化同質(zhì)化的新入職護(hù)士人文護(hù)理臨床教學(xué)，提升新護(hù)士的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)其人文主義精神，提升科室患者的就醫(yī)體驗及滿意度。科室積極探索該管理模式，取得了顯著的成效。

在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，低年資護(hù)士往往在專業(yè)知識、專科技能及溝通技巧方面有所欠缺，這也導(dǎo)致了其在工作中與患者溝通不暢引發(fā)護(hù)患矛盾甚至是護(hù)理投訴，影響患者對患者的滿意度評價。一項人事檔案分析發(fā)現(xiàn)，成功的25%因素為“智慧”“經(jīng)驗”“專業(yè)技術(shù)”，而75%取決于人際溝通[9]。有效的護(hù)患溝通及和諧的護(hù)患關(guān)系有利于診療工作的有序開展。人文護(hù)理要求護(hù)理人員進(jìn)行有效的人文溝通，在溝通的中要堅持“以人為本”的原則，尊重和關(guān)愛患者，尊重患者的個人隱私，避免使用刺激對方情緒的字眼、語氣、語調(diào)、語句。溝通技巧的培訓(xùn)能夠有效提高低年資護(hù)士的有效溝通率。同時，研究者也發(fā)現(xiàn)，良好的溝通促進(jìn)患者配合治療，提升護(hù)士自信，加深其職業(yè)認(rèn)同感及職業(yè)成就感，是一項雙贏舉措。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念及醫(yī)院規(guī)模化發(fā)展，新時代對臨床護(hù)理人員提出了更高的要求。有相當(dāng)一部分低年資護(hù)士認(rèn)為臨床護(hù)理工作任務(wù)繁重，工作負(fù)荷較大，壓力較大，筆者認(rèn)為人文關(guān)懷的前提是幸福的護(hù)士。護(hù)士的不良情緒將直接影響其投入的實施人文護(hù)理，甚至將情緒帶進(jìn)護(hù)理工作，造成一定安全隱患。因此，在關(guān)注教學(xué)模式改變的同時也應(yīng)更注重低年資護(hù)士的心理問題，及時發(fā)現(xiàn)其心理狀態(tài)變化，在發(fā)現(xiàn)問題時應(yīng)發(fā)揮團(tuán)隊的力量幫助其及時疏解負(fù)面情緒，可在科內(nèi)開展巴林特小組工作坊的形式進(jìn)行分享，張苗等[10]的研究顯示巴林特小組可提升護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感，緩解護(hù)士職業(yè)倦怠。巴林特小組訓(xùn)練主要是小組成員針對自身經(jīng)歷的較為深刻的案例（護(hù)患關(guān)系為主）去回顧、討論、識別其中存在的問題并尋找解決途徑，在此過程中，低年資護(hù)士的可將不良情緒釋放，并通過團(tuán)隊共同參與將不良情緒疏解，同時尋求問題的最佳方案，為日后處理類似問題提供經(jīng)驗。伊靜等[11]的研究表明,經(jīng)過巴林特小組培訓(xùn)后的護(hù)士感受到心理壓力減輕、溝通能力及換位思考能力增強等改變，協(xié)助其解決生活中的問題，以更加良好的情緒與精神面貌面對工作，充分發(fā)揮人文主義精神在臨床教學(xué)管理中的應(yīng)用。

4 小結(jié)

本研究通過人文護(hù)理臨床教學(xué)管理的探索，以Watson博士人性照護(hù)理論、人文護(hù)理品質(zhì)結(jié)構(gòu)、人文護(hù)理教學(xué)模式及方法等為理論基礎(chǔ)，構(gòu)建新入職護(hù)士人文護(hù)理臨床教學(xué)模式，以科室20名新入職護(hù)士為研究對象，進(jìn)行系統(tǒng)的同質(zhì)化人文護(hù)理教學(xué)管理，經(jīng)過為期1年系統(tǒng)化同質(zhì)化培訓(xùn)，使其掌握臨床專科知識，人文護(hù)理禮儀、人文溝通技巧等，促使其能夠迅速適應(yīng)臨床工作，取得了一定的成效。護(hù)士在關(guān)懷能力方面得到了顯著的提升，同時患者提名表揚次數(shù)增加，意味著患者對經(jīng)過人文護(hù)理培訓(xùn)的護(hù)士具有更高的滿意度。在研究中新護(hù)士也對課程設(shè)置及安排較為滿意，達(dá)到了教學(xué)相長的目的，為完善新護(hù)士同質(zhì)化教學(xué)管理奠定了較好基礎(chǔ)。特魯多醫(yī)生的墓志銘：“有時是治愈；常常是幫助；總是去安慰”將人文與醫(yī)學(xué)的關(guān)系加以闡釋，醫(yī)學(xué)應(yīng)是科學(xué)與人文的完美結(jié)合，沒有人文的醫(yī)學(xué)是失去深度、高度及溫度的科學(xué)。本次教學(xué)模式的創(chuàng)新將醫(yī)學(xué)和人文有機結(jié)合，是一次顛覆傳統(tǒng)的全新體驗。“創(chuàng)新是一個民族進(jìn)步的靈魂，是一個國家興旺發(fā)達(dá)的不竭動力”。本研究僅僅是一個臨床教學(xué)模式初步的創(chuàng)新探索，旨在提升低年資護(hù)士的人文主義精神，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系良性發(fā)展，提升患者的就診體驗，且由于科室內(nèi)N0級護(hù)士數(shù)量較少，本次研究樣本量較少，如在人文護(hù)理臨床教學(xué)課程內(nèi)容設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)、教學(xué)、師資的考核評價及臨床教學(xué)實踐中人文護(hù)理評價標(biāo)準(zhǔn)尚缺乏科學(xué)性，還需要進(jìn)一步研究和探討。