以CGI-EI療效等級驗證NOSIE量表在精神分裂癥患者護理評定中的準確度

黃叢平

（黃山市第二人民醫院科教科，安徽 黃山，245031）

精神分裂癥（Schizophrenia，SCH）是一種可出現情感、行為、感知覺等多方面障礙，引起焦慮、妄想、易激惹等多種癥狀，且隨病情進展，部分患者還可出現不同程度的認知功能損害，進一步加重病情，導致患者與社會長期脫軌的慢性精神障礙，占住院精神障礙患者72.6%～84.3%[1-2]。據中國臺灣的一項研究報道，精神分裂癥的醫療費用占所有精神疾病的85.86%，精神分裂癥患者是精神科醫護人員的重點服務人群[3]。精神科評定量表是標準化了的精神檢查工具，在精神分裂癥患者的診療與護理中發揮著重要作用。護士用住院患者觀察量表（Nurses’Observation Scale for Inpatient Evaluation，簡稱NOSIE）是各種護士用精神科量表中用得最普遍的一種，黃山市第二人民醫院醫應用的為NOSIE-30版[4]。研究表明，NOISE可完善護理評估，使評估客觀、統一，為護理診斷的提出、措施制訂提供參考依據[5-6]。但NOISE內容過于簡單，無法包含所有癥狀，缺少與患者的深入交流，無法全面掌握患者信息，且有不一致的缺點[7]。臨床療效總評量表（Chinical Global Impression，CGI）最先由WHO設計，醫生用以評定臨床療效，可適用于任何精神科治療和研究對象，具有簡便易行、耗時較少的優點，在許多精神疾病的總體評價中均具有較好的信度和效度[8-9]。澳大利亞有研究表明，CGI與抑郁焦慮應激評定量表 21項（Depression Anxiety Stress Scales，DASS-21）、精神衛生問卷14項（the Mental Health Questionnaire，MHQ-14）等這些已經被公認的量表具有較好的一致性，能夠反映患者的臨床變化[10]。臨床中發現，CGI的療效分級與NOISE的第32項（與剛入院時或治療前比較有何差別）有部分重疊，且能部分協調醫護對同一患者同一階段的評估，但查閱文獻發現對應用CGI驗證NOSIE評分指導臨床的相關研究較少。本研究旨在通過查閱歸檔電子病歷，調查分析精神分裂癥患者入院、出院時NOISE得分情況，以CGI-EI療效等級驗證NOSIE在精神分裂癥患者護理評定的準確度，為判斷NOSIE的臨床價值以及護士準確評估精神分裂癥患者病情提供客觀依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年1月—2021年3月黃山市第二人民醫院出院的104例精神分裂癥患者作為研究對象。患者年齡18～72歲，平均年齡(45.16±12.53)歲，其他一般資料情況見表1。所有患者家屬對本研究內容知情并簽署知情同意書。本研究通過黃山市第二人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 104例患者的一般資料

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合《ICD-10精神與行為障礙分類臨床描述與診斷要點》[11]中精神分裂癥診斷標準；②患者不存在其他威脅生命的嚴重器質性病變。

排除標準：①合并其他精神疾病；②有腦器質性疾病、精神活性物質濫用及智能障礙等交流障礙的患者；③住院天數＜7 d。

1.3 量表在臨床應用中的局限性與改進方法

1.3.1 局限性

NOSIE的評定一致性不高是量表應用過程中的常見問題，分析其原因可能是臨床工作中有部分新入職護士缺乏精神專科知識與溝通技巧，不能很好地識別患者的異常行為，無法進行量表的正確評定；高年資護士因職業倦怠等因素未對患者有效觀察后就進行簡單評定。CGI完全由評定者根據臨床經驗評定，受評定者主觀因素影響較大，因其評價的時間選擇及次數有一定程度的主觀性，這可能使得回顧性解釋較為困難；雖然CGI使用起來速度比較快，一般評定時只需要5 min/次，但要求評定者一定要對患者熟悉，如果不知道其臨床病史，那么就不能使用這一工具。另外這兩個量表是由兩個不同的醫護團隊分別評定，可能存在評定頻次不同、溝通不及時等缺陷。

1.3.2 改進方法

為了有效減少此類問題，黃山市第二人民醫院對所有護士進行了NOSIE評定正規且常態化的培訓。主要通過開展護士崗前培訓、科室及院部業務學習等方式，同時引進集先進的心理診斷技術和計算機網絡技術于一體的住院患者護理觀察量表分析系統的評定方法與技巧，進行了全院培訓，2次/年，將各個項目的評分標準進行量化規定，0分為“從未見幻聽”；1分為“偶爾有幻聽，＞1次/周”；2分為“有時有幻聽，＞3次/周”；3分為“每天有幻聽，但對行為無影響；4分為“每天有幻聽，并對行為有影響”。通過護士長夜查房時提問、醫院質控小組定期核評等方式考核，護理部每季度對常見問題及錯誤進行點評與指導，限期改正，并將考核結果與床位補貼等專項獎勵掛鉤，在工作中取得較好的效果。

通過臨床路徑統一了CGI評定頻次，限定于管床醫生為評定人員，保障CGI評定準確及時。醫生護士是醫院工作中兩個相對獨立而又密不可分的團體，協調的醫護關系是取得優良療效重要因素之一。其中醫護關系主要取決于醫護溝通，醫護間的溝通不良是對患者造成無意傷害的主要原因[12]。在臨床工作中，護理人員應有意識參考CGI-EI的評定結果，及時發現藥物的不良反應并積極配合醫生予以處理。黃山市第二人民醫院精神專科護理人員在與醫生溝通時采用標準化醫護溝通模式（SBAR），通過有效的溝通，有利于保障同一患者同一階段精神癥狀量表評定的醫護一致性，促進了臨床治療效果的實現與提升，這與張莉[13]研究結果一致。

1.4 觀察指標

①一般資料：通過查閱電子病歷獲取，包括年齡、性別、婚姻狀況、職業、學歷、病程、是否有遺傳史、住院天數、有無心血管疾病等。②護士用住院患者觀察量表（NOSIE）：由責任護士評定，1次/周。其中入院時NOSIE評定要求在患者入院72 h內訪談完成；出院時NOSIE得分以出院最近1次為準。共30個條目，包括社會能力、社會興趣、個人整潔、激惹、精神病表現、遲緩和抑郁7個維度，其中社會能力、社會興趣和個人整潔3個維度總分為積極因素得分，激惹、精神病表現、遲緩和抑郁4個維度總分為消極因素得分，各因子得分如由一名評定員評定需“×2”，如2名評定員，在因子分計算時只需將二者的評分相加便可。病情評估總分=128+積極因素得分-消極因素得分。得分越高表示患者病情越輕。③臨床療效總評量表（CGI）：常規由精神科床位醫生進行評估完成。第一次評定時間多在入院72 h內，一般間隔2～4周評定1次，本研究只截取了出院時的評定結果。包括病情嚴重程度（Severity of IHness，SI）、療效總評（Global Improvement，GI）、療效指數（Efficacy Index，EI）三個部分[9]。GI采用0～7分計分法，分值越低療效越好；SI采用0～7分計分法，分值越高疾病越重；EI分值越高表示療效越好。本研究主要參考EI中的療效分級，共分4級：顯效，指癥狀完全或基本清失；有效，指癥狀有肯定進步或部分癥狀消失；稍有效，指癥狀略有減輕；無變化或惡化，指癥狀毫無減輕或病情惡化。

1.5 統計學分析

使用 SPSS 21.0 進行統計分析，計數資料使用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗；正態分布及近似正態分布的計量資料采用（）表示，組間比較用F檢驗，非正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，組間比較用Wilcoxon秩和檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基于CGI-EI療效分組的四組患者入院、出院NOSIE分值比較

以出院時CGI-EI的療效進行分組的四組患者，入院時各組間NOSIE分值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；出院時四組患者NOSIE分值均高于入院時，差異有統計學意義（P＜0.05）；出院時各組間NOSIE比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中顯效組及有效組NOSIE分值高于無變化或惡化組及稍有效組，顯效組NOSIE分值高于有效組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 基于CGI-EI療效分組的四組患者入院、出院NOSIE分值比較 （，分）

表2 基于CGI-EI療效分組的四組患者入院、出院NOSIE分值比較 （，分）

注：與顯效組NOSIE比較，*P＜0.05；與顯效組NOSIE比較，#P＜0.05。

組別例數入院時出院時zP無變化或惡化組21131.90±17.61 144.48±17.69*3.952＜0.001稍有效組11125.82±12.18 143.91±18.60#2.803 0.005有效組42126.95±11.61149.90±14.495.651＜0.001顯效組30127.60±11.33155.67±12.674.785＜0.001 F 0.832.915 P 0.4790.0380.0110.030

2.2 基于CGI-EI療效分組的四組患者出入院前后NOSIE差值比較

四組患者間出入院前后NOSIE差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中無變化或惡化組出入院前后NOSIE差值低于有效組及顯效組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 基于CGI-EI療效分組的四組患者出入院前后NOSIE差值比較 M（P25，P75）

3 討論

3.1 量表的積極作用

CGI評定簡單，方便易行，經過簡單訓練和實踐便能掌握且能取得良好的一致性，而且評定和一般臨床慣用判斷方法相似，其結果可以用常用的“顯進”“進步”之語表達，這也是臨床上醫護人員，尤其是護理人員更易接受的優點之一。

本研究基于CGI療效分組后，比較四組患者入院與出院時的NOSIE評分，出院時NOSIE分值均高于入院時，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明系統地治療與護理能改善精神障礙患者的癥狀，也說明了NOSIE雖然存在一定缺點，但對精神科臨床護理應用有一定價值。《中國精神衛生工作衛生規劃（2015—2020）》提供的數據顯示，我國目前的嚴重精神障礙（精神病）患者人數為1 600萬左右，占總人口的1.23%。隨著社會節奏不斷加快，精神障礙患者的治療與護理已成為全球關注的問題。住院精神障礙患者通常具有較為嚴重的病態行為與情緒，如何有效防止患者產生自殺、自傷、傷人等行為是醫院管理的重要難題[14]。護士觀察量表在臨床上得到廣泛應用，有研究認為，不管 NOSIE作為量表的一個整體，還是量表的一部分在臨床上都有價值，其在一定程度上能夠檢測出精神病患者的自殺傾向，且能評定其癥狀存在與否的頻度與強度，是協助護士完成護理評估、加強精神疾病患者護理管理的重要途徑[15-16]。因此在住院患者的護理中使用精神科護理觀察量表可對患者提供必要的重點監護，加強有效的心理干預，更有針對性及個體化，有利于防范患者的極端表現發生，強化健康教育效果，促進患者康復[17]。另外，還有研究認為，先通過NOSIE對患者進行評分再進行護理，可以提高護士的工作積極性，讓護士與患者的溝通更主動，有利于建立良性護患關系[18]。

本研究主要探索的是結合出院時患者CGI-EI中的療效評定等級來檢驗NOSIE評定的準確度，結果顯示，以CGIEI的療效進行分組的各組間患者出院時NOSIE分值均高于入院時，差異有統計學意義（P＜0.05），其中顯效組及有效組NOSIE分值高于無變化或惡化組及稍有效組，顯效組NOSIE分值高于有效組，差異有統計學意義（P＜0.05），也說明 在黃山市第二人民醫院應用NOSIE有一定的臨床價值，NOSIE評分結合CGI能部分協調醫護對同一患者同一階段的評價。

本研究結果顯示，四組患者間出入院前后NOSIE差值比較，差異有統計學意義（P＜0.05），其中無變化或惡化組出入院前后NOSIE差值低于有效組及顯效組，差異有統計學意義（P＜0.05），與出院時NOSIE分值各組間比較結果一致。此分析主要是考慮到同一護士評定同一患者前后NOSIE的標準基本一致，進一步驗證了在保障NOSIE評定結果的準確性的情況下，以CGI-EI的療效分組從而進行不同護理的可行性，也說明黃山市第二人民醫院采取的這些改進措施有利于臨床診療與護理。

本研究結合CGI療效等級來對NOSIE得分結果進行分析比較，結果表明，黃山市第二人民醫院對精神分裂癥患者的臨床表現量化評定較準確，能有效觀察精神分裂癥患者的癥狀與表現，為臨床護理提供客觀依據。雖然護理結局分類系統等其他方式也可以有效測量護理措施，可作為精神科測評工具，但NOSIE仍是當今精神科護理運用最廣泛的量表，“一致性不高”雖是瑕不掩瑜，但應用可能的方法予以減少以至盡量避免是所有精神科護理人員需要考慮的問題。本研究進行了部分探索，但數據較少，病程與住院天數等因素均對療效有影響，因本研究主要關注是同一患者同一階段量表分值一致性，未對此部分進行分析，也未關注NOSIE各項因子分。筆者認為量表的準確評估最終目的是指導應用相應診療與護理，將在今后進一步研究探討。