以問題為引導的健康教育模式用于社區慢病患者門診護理中的價值

張英瑛 沈 麗 朱鳳英*

（1.上海市浦東新區大團社區衛生服務中心護理部，上海，201311；2.上海市浦東醫院中醫科，上海，201300）

隨著我國進入老齡化社會，老年人口不斷增長，導致老年疾病發生率呈逐年升高的趨勢。老年疾病多為慢性疾病，特點是病程長、易復發、難根治。慢性病雖然沒有傳染性，但是長時間的累積形成疾病損耗也會對其機體造成損傷，給家庭和社會帶來了負擔和危害[1]。近年來，隨著人們生活節奏、飲食結構的改變，高血壓、糖尿病、老年慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等發病率也在不斷上升，慢性疾病已經成為了影響人類健康的重要問題。慢性病的發生與患者的遺傳、年齡、生活習慣、日常活動等很多因素有關，并且受到生活節奏較快、作息時間不規律等影響，也會增加慢性病的發病率[1]。研究發現，對慢性病高危人群采用社區醫療干預能夠對慢性病的預防起到顯著的作用，患者通過綜合社區護理服務能夠提高疾病知識的認知度，進而配合醫護人員改變生活習慣，減少不良情緒的發生，通過飲食、運動、睡眠等方面來提高生活質量和身體素質，進而避免了慢性病的發生[2-3]。針對于大部分的慢性病患者而言，其健康危險因素與自身的自覺行為、依從性有著重要關系。因此，加強對社區慢性病患者開展有效的健康教育是十分必要的?；诖?，本研究對社區慢性病患者門診護理中采用以問題為引導的健康教育模式，觀察其作用情況，現將結果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年1月上海市浦東新區大團社區衛生服務中心就診的98例患者作為研究對象，采用隨機數表法將患者分為普通組和問題導向組，每組49例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。所有患者及家屬對研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經上海市浦東醫院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組患者一般資料比較 [（）/n（%）]

表1 兩組患者一般資料比較 [（）/n（%）]

學歷年齡（歲）病程（年）高血壓糖尿病慢阻肺其它慢性病男女高中及以上學歷高中以下學歷普通組491916 952722123763.46±3.854.13±1.16問題導向組4918151062623133663.97±3.614.61±1.52 χ2 /t0.2030.0410.0540.0870.365 P 0.9770.8390.8170.9830.764組別例數慢病種類性別

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合慢性病疾病臨床診斷標準；②年齡＞18周歲。

排除標準：①有家族遺傳病史者；②意識障礙、無法正常交流者；③患有惡性腫瘤患者；④不同意參與本研究者。

1.3 方法

普通組采用常規健康教育。采用宣傳冊和口頭宣教的方式提高患者疾病知曉情況。

問題導向組采用以問題為導向的健康教育。（1）構建問題庫。對門診中慢性病患者的問題進行統計觀察，將日常工作中的常見問題進行歸類總結，然后構建問題庫。在課件設計中，需要包括高血壓、糖尿病等疾病知識的相關內容以及日常服用的藥物使用方式、食療內容、運動干預方式、血壓和血糖的監測等問題進行健康教育，然后對個性化問題進行針對性指導干預。問題庫的構建需要與患者相匹配，并且著重對患者關心和容易有錯誤認知的問題進行標記，使問題庫更加全面和突出[4-5]。（2）建構教育課堂。在護理工作開展過程中設置一個具有針對性的教育講堂，以引導的教育方式，將慢性病患者之間的相同之處的問題進行設計和開發，不同疾病患者設置不同的課堂，在課堂中由護理人員進行授課和提問教育，1次/周，40 min/次，由護理小組將設置的問題對患者進行引導，與患者討論，如自我護理提升方式、情緒狀態與疾病發生的關系等，通過問題討論來激發患者的學習主動性，將理論知識和實踐進行結合，持續提高患者的自我管理能力[6]。（3）回訪指導?；卦L中收集相關資料，整理收集患者的堵點問題，針對問題對教案進行修改，叮囑患者在遇到問題時能夠隨時采用電話、視頻等方式進行咨詢。定期對患者的健康教育成效進行檢查和評價，形成良性循環，遠期效果良好[7-8]。（4）心理疏導。老年慢性病患者由于文化程度低下、獲取疾病知識渠道狹隘，導致在疾病認知上存在著一定偏差，對于疾病的發生無動于衷或過分擔憂，社區醫務人員應根據其不同心理狀態及性格特征進行個性化的干預，引導患者在日常生活中積極參加社區內相關活動，如社區志愿者幫扶、下棋、娛樂比賽等，這些活動可有效放松身心，避免疾病造成的心理壓力。同時建立患者與家屬之間的良好家庭關系，引導家屬能夠積極參與到患者的治療和自我護理當中，提高患者的治療依從性，使其能夠感受到家人的關愛和幫助[9]。（5）生活指導。在飲食中指導患者多食用富含優質蛋白、維生素等的食物，增加每日的飲水量，飲食中保持低脂、低糖等飲食原則，少食多餐，嚴禁暴飲暴食。根據患者的體質狀況指導其開展科學的體育運動。（6）病情監測。對患者進行定期隨訪，利用隨訪對患者的精神狀態和疾病情況進行分析研究，指導其是否需要就診，在隨訪過程中若患者有明顯的疾病癥狀，則組織患者進行就診干預，叮囑定期復診，日常中指導患者定期對心率、血壓、血糖等水平進行測量觀察，如有不適要馬上就醫。

1.4 觀察指標

①比較兩組疾病知識知曉情況和滿意度。采用上海市浦東醫院自制調查問卷評估，疾病知識包含疾病概念、飲食方式、用藥方式和生活起居等，共計50道題，包含30道選擇題和20道判斷題，總分90～100分為知曉；滿意度問卷包括護理態度、專業能力、護理環境，總分均為100分，共計40道選擇題，＞90分表示滿意。疾病知識知曉和滿意度調查問卷共計發放98份，回收98份，回收率100%。疾病知識知曉率=疾病知識知曉例數/總例數×100%。滿意度=滿意例數/總例數×100%

②比較兩組自我護理能力。采用自我護理能力量表（ESCA）[10]對患者開展評價，該量表共有42個條目，總分168分，共分4個維度，包括自我概念維度、自護責任感維度、自我護理技能維度、健康知識水平維度。每個條目采用五級評分法評分，非常像我得4分、有一些像我得3分、不確定得2分、有一些不像我得1分、非常不像我得0分，分數越高表示患者的自我護理能力越強。

③比較兩組治療依從性。從飲食、運動、服藥情況、獲取知識途徑、社會支持系統5個維度進行，共計20道選擇題，每個條目采用5級評分法評分，非常認可得5分、有一些認可得4分、不太認可得3分、大部分不認可得2分、非常不認可得1分，總分20～100分，分數越高依從性越高。

④比較兩組情緒狀態。采用抑郁自評量表（SDS）評估抑郁情緒，＞52分代表存在抑郁情緒，該量表包括精神情感、軀體障礙、精神運動障礙、抑郁心理障礙4大類目，分數越高抑郁程度越嚴重。采用焦慮自評量表（SAS）評估焦慮情緒，本量表含有20個反映焦慮主觀感受的項目，每個項目按癥狀出現的頻度分為4級評分，其中15個正向評分，5個反向評分，分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，＞69分為重度焦慮。

⑤比較兩組生活質量評分。采用健康生活質量評價量表（SF-36）評估，總分為100分，分數越高生活質量越好。睡眠質量采用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）評估，滿分21分，分數越高睡眠質量越差。

兩組問卷測定時間均為干預前和干預后1年。

1.5 統計學分析

采用SPSS 24.0統計軟件對數據進行分析處理，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疾病知識知曉情況和滿意度情況比較

普通組疾病知識知曉率和滿意度均低于問題導向組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疾病知識知曉情況和滿意度比較 [n（%）]

2.2 兩組自我護理能力比較

干預前，兩組自我護理能力評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，普通組自我護理能力評分低于問題導向組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組自我護理能力比較 （，分）

表3 兩組自我護理能力比較 （，分）

ESCA評分干預前干預后普通組4953.18±3.6667.05±3.49問題導向組4952.79±3.4182.43±3.18 t 1.02719.033 P 0.1590.008組別例數

2.3 兩組依從性和情緒狀態比較

普通組依從性評分低于問題導向組，情緒狀態評分高于問題導向組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組依從性和情緒狀態比較 （，分）

表4 兩組依從性和情緒狀態比較 （，分）

組別數例依從性情緒狀態SAS評分SDS評分普通組4980.36±3.8453.08±3.1252.59±3.47問題導向組4992.16±3.7241.03±3.0541.69±3.43 t 15.82713.99614.021 P 0.006 0.008 0.007

2.4 兩組生活質量和睡眠質量比較

普通組生活質量評分低于問題導向組，睡眠質量評分高于問題導向組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組生活質量和睡眠質量比較 （，分）

表5 兩組生活質量和睡眠質量比較 （，分）

組別例數生活質量睡眠質量普通組4972.53±3.8811.05±1.73問題導向組4991.72±3.49 6.58±1.04 t 16.92711.334 P 0.005 0.010

3 討論

有相關研究發現，我國2021年患有慢性疾病的老年人在1.8億以上，其中88.5%的患者都是由于慢性疾病造成的死亡，并且大部分慢性疾病為心腦血管疾病、慢性呼吸系統疾病和癌癥，絕大部分患者的死亡原因都直接與慢性病相關[11]。常見的慢性病主要為癌癥、糖尿病和慢性呼吸系統疾病，慢性病的發生也對患者的健康造成極大的影響[12]。曾有研究顯示，在對將近1萬名老年患者的調查中，有將近一半的患者同時患有兩種及兩種以上的慢性病，同時患有三種或三種以上慢性病的老年人在20%以上[13]。慢性病病程長且容易復發，而老年患者對疾病的認知度較低，導致治療依從性也不理想，這就需要社區醫務人員加強對這部分人群的健康教育。

以問題為導向的健康教育模式主要是以問題為切入點，引導患者將學習內容以問題為主架構，其意義就是引導患者能夠在情境下進行實際問題的研究和分析，進而能夠總結出隱藏在問題背后的疾病知識內容，提高患者的實際問題解決能力，進而提升其依從性，常規的健康教育主要以填鴨式的方式為主，患者積極性較差[14]。以問題為導向的健康教育模式能夠激發患者的學習興趣，使其發揮主觀能動性，從而提高自我管理能力。在此基礎上，對老年慢性病患者采用心理疏導能夠指導其具備良好的心態，通過病情監測來避免患者不良情況的發生[15]。

本研究結果顯示，以問題為導向的健康教育模式的優勢和實用性，可以讓患者能夠更加全面、科學、客觀地認識自身病情，同時加強了對慢性病的認識，了解其危害性，當患者對疾病知識了解更多，其治療依從性隨之增強，從而積極配合工作人員開展慢性病的預防及治療，并有效避免不良情緒的發生。本研究結果顯示，以問題為導向的健康教育模式對患者的生活和機體方面均有積極影響，主要是由于對患者進行健康教育后，通過生活指導、心理疏導和病情監測等護理措施，患者能夠養成良好的生活習慣，形成了良好的自我管理能力，進而使得患者的慢性病管理質量上升一個新的臺階。

綜上所述，在社區慢性病管理中，采用以問題為導向的健康教育模式，能夠有效提高患者的自我管理能力及治療依從性，值得在社區應用，使社區衛生服務中心逐漸步進入高質量發展階段。