外側(cè)盤狀半月板保守治療與關(guān)節(jié)鏡下治療的短期療效及影響因素分析

鄭敏哲，徐君翔，馮宗賢

半月板被認為是一個減震器、壓力承載器，以保持膝關(guān)節(jié)的二次穩(wěn)定，并在膝關(guān)節(jié)潤滑以及軟骨營養(yǎng)過程中起到關(guān)鍵作用。外側(cè)盤狀半月板（DLM）是外側(cè)半月板的一種先天性發(fā)育畸形，但許多患者沒有癥狀，往往是MRI 檢查無意間發(fā)現(xiàn)，因此其發(fā)生率目前尚沒有確切數(shù)據(jù)。截止目前亞洲人群（韓國10.6%，日本13%）的發(fā)生率要高于歐美（美國3%～5%）[1-2]。 雙側(cè)DLM 的發(fā)生率亞洲高于其他地區(qū)，MRI 顯示約79%，鏡下探查結(jié)果則高至97%[3-4]。DLM并不單是外形異常，同時還會導致膝關(guān)節(jié)應力異常進而出現(xiàn)步態(tài)異常。Kim 等[5]曾研究了DLM 患者術(shù)后的周圍環(huán)穩(wěn)定性時發(fā)現(xiàn)，DLM前角及后角的穩(wěn)定性更差，但體部與正常側(cè)近似，這也解釋了為何DLM 前后角容易撕裂。但往往許多患者盡管存在DLM 卻并沒有癥狀。原因是因為單純的DLM 或不發(fā)生移位的DLM并不破壞纖維環(huán)、負重、減震功能，幾乎擁有完整的半月板功能，因此許多DLM患者沒有特殊癥狀，或者不直接引起癥狀。

DLM 目前常采用保守治療、鏡下手術(shù)治療，其中鏡下手術(shù)包括部分切除、全切、縫合等。Fairbank[6]首次發(fā)現(xiàn)半月板切除術(shù)后膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)影像學改變。因外側(cè)半月板切除后可造成膝關(guān)節(jié)外側(cè)壓力改變，在長期隨訪的研究中尤其如此。但鑒于半月板的減震吸能效應，半月板鏡下手術(shù)并非留的越多越好，只需要保留足夠的穩(wěn)定區(qū)域，避免再撕裂即可。本研究探討DLM 患者保守治療與關(guān)節(jié)鏡下治療的短期療效，并分析影響其療效的因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2019 年12 月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院行膝關(guān)節(jié)MRI 檢查的3 296 例患者的臨床資料，將DLM 患者（196 例）納入研究。納入標準：（1）經(jīng)MRI 檢查提示前后角橫貫截面超過3 層；（2）既往未經(jīng)過手術(shù)患者。排除標準：（1）在其他醫(yī)院手術(shù)或治療（36 例）；（2）失訪（77 例）；（3）合并骨折、韌帶損傷、腦外傷等影響術(shù)后康復的疾?。?4 例）。

最終納入患者53 例，其中男19 例，女34 例；年齡14 ～73 歲，平均（47.6±14.2）歲；隨訪時間36 ～70 個月，平均（52.9±9.9）個月。根據(jù)治療方法不同分為保守組（n=33）和手術(shù)組（n=20）。

1.2 方法 保守治療包括藥物治療[如非甾體類抗炎藥（NASIDS）、鎮(zhèn)痛藥物]、康復鍛煉改善肌肉力量及理療等。鏡下手術(shù)包括部分切除術(shù)、全切除術(shù)及半月板成形修復術(shù)。手術(shù)組在術(shù)前，術(shù)后1、6、12、24個月及末次隨訪時進行Lysholm 評分。保守組患者在初次治療前，治療后1、12、24 個月及末次隨訪時進行評分。

1.3 觀察指標 將癥狀改善、無需后續(xù)治療歸為有效；癥狀無緩解或加重癥狀，需繼續(xù)口服藥物或理療歸為無效。影響因素包括：年齡、性別、機械癥狀、軟骨損傷程度、手術(shù)方式。

1.4 術(shù)后康復 建議患者術(shù)后即可膝關(guān)節(jié)活動，早期可以用冰敷減少術(shù)區(qū)的水腫。術(shù)后2 周康復鍛煉重建股四頭肌的力量，8周膝關(guān)節(jié)活動度大部分恢復，3 ～4 個月獲得全部的ROM（關(guān)節(jié)活動度）及力量。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 保守組男14 例，女19 例；年齡（51.2±11.2）歲。手術(shù)組男5 例，女15 例；年齡（45.5±15.4）歲。兩組年齡及性別差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）。保守組中，22 治療有效，11 例治療失效轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，后期手術(shù)組為31 例，見圖1 ～2。

圖1 盤狀半月板鏡下觀

圖2 盤狀半月板鏡下觀

2.2 兩組治療前后Lysholm評分比較 保守組治療前Lysholm 評分高于手術(shù)組（P ＜0.05）。兩組治療后Lysholm評分均高于治療前，兩組術(shù)后1 個月Lysholm 評分差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后Lysholm 評分比較分

2.3 不同臨床表現(xiàn)患者治療前后Lysholm評分比較根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，進行亞組分析。機械癥狀陽性患者治療前Lysholm 評分低于陰性患者，軟骨損傷程度0 ～2 級患者Lysholm 評分高于3 ～4 級患者（t=7.39、8.35，均P ＜0.05）；兩組末次隨訪時Lysholm評分均升高（均P＜0.05），且不同臨床表現(xiàn)患者差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），見表2。

表2 不同臨床表現(xiàn)患者治療前后Lysholm 評分比較 分

2.4 保守治療失敗的影響因素 保守組11 例患者隨著治療時間延長，癥狀加重，需手術(shù)治療。這部分患者大部分是初次就診沒有機械癥狀的患者，因此其初始手術(shù)意愿不強，即使初期有疼痛、彈響等輕度癥狀，亦選擇保守治療。其次，部分患者即使存在輕度癥狀，依舊沒有得到充分的休息，繼續(xù)工作導致癥狀加重，后期不可避免手術(shù)治療。

2.5 鏡下治療的影響因素 手術(shù)組機械癥狀占比96.7%，而這些出現(xiàn)絞索癥狀的患者，經(jīng)手術(shù)治療后，效果良好。由于早期干預，即使存在軟骨嚴重損傷的患者，其滿意度仍不錯，能滿足日常生活需要，因此未進行關(guān)節(jié)置換。在手術(shù)方式的選擇中，成形、部分切除及修復3種手術(shù)方式臨床療效沒有明顯差異。而術(shù)前由于存在更改手術(shù)計劃的可能性，并未對3種術(shù)式的評分進行對比。因此，術(shù)前的評分對手術(shù)方式并沒有過大的參考價值，而手術(shù)方式與術(shù)后的評分直接相關(guān)。

3 討論

DLM患者可以是無癥狀的，出現(xiàn)癥狀往往是因為不穩(wěn)定或撕裂的DLM。DLM 典型癥狀包括疼痛、積液、彈響及屈伸活動受限，股四頭肌萎縮及絞鎖。由于周圍環(huán)的不穩(wěn)定，該癥狀可能偶爾出現(xiàn)[7]，隨著年齡增大，青少年可能出現(xiàn)DLM 的畸形撕裂[8]。目前認為可能源于周圍環(huán)分離或體部、基質(zhì)內(nèi)的撕裂?？p合半月板更是能促進其愈合，減少不穩(wěn)定。

Bisicchia 等[9]解剖發(fā)現(xiàn)DLM 內(nèi)層血供比較少。Furumatsu 等[10]發(fā)現(xiàn)完整DLM 中央?yún)^(qū)的血供要明顯少于髁間區(qū)。這些發(fā)現(xiàn)都證實修復DLM 后，其愈合可能存在隱患，存在再血管化的問題。本研究中，在修復過程中保持“不勉強”的原則，保留盡可能多的穩(wěn)定組織，而非所有組織。Smuin 等[11]發(fā)現(xiàn)與全切術(shù)相比，成形術(shù)療效更好，縫合的患者與部分切除患者相比，功能近似。Haskel 等[12]則經(jīng)過長期隨訪，發(fā)現(xiàn)與修復手術(shù)相比，成形術(shù)患者疼痛及活動受限比例更高。本研究結(jié)果顯示手術(shù)方式并不會對后期功能有顯著差異，當然這與隨訪的時間不夠長有關(guān)（最長70 個月）。而Lee 等[13]發(fā)現(xiàn)大部分膝關(guān)節(jié)存在重度的關(guān)節(jié)間隙狹窄，但沒有進一步退變，其認為年齡高、隨訪時間長及全切均是關(guān)節(jié)炎的風險因素。

本研究使用Lysholm評分，因其簡單易行，可電話隨訪，更容易配合。31 例患者經(jīng)鏡下治療，術(shù)后功能評分顯著升高，80.6%的患者效果良好。在治療策略上，首先考量患者的癥狀，即使存在撕裂，但無明顯臨床癥狀（例如機械癥狀、跛行）或患者要求保守，仍首選保守治療，如有效，不采取關(guān)節(jié)鏡治療。針對有癥狀（例如機械癥狀、疼痛明顯、跛行或無法長距離行走）患者，采取鏡下治療。同時在保守治療無效轉(zhuǎn)手術(shù)患者及初始鏡下手術(shù)患者中，更多的是力求獲得半月板周圍環(huán)的穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)緣的成形，而不是強求完全的修復，更多的組織保留。本研究手術(shù)組術(shù)后末次隨訪Lysholm 評分均值為（87±15.1）分，在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)與術(shù)后1 個月的評分相比部分提高，這與康復相對比較保守有關(guān)。

本研究中機械癥狀多選擇鏡下治療，原因在于出現(xiàn)機械癥狀的患者，癥狀較重，就診較早；而沒有機械癥狀的患者，往往存在彈響、疼痛、腫脹情況，但由于沒有迫切感，因此部分患者其軟骨磨損嚴重，導致后期即使鏡下手術(shù)，亦出現(xiàn)無效的情況。

本研究的局限性：風險因素不夠細化，沒有將癥狀持續(xù)時間納入因素等。由于保守治療患者為門診患者，存在隨訪時間不準確等因素，因此未將其納入。其次，療效僅使用臨床功能評分，而未輔以影像學評估，與費用較高有關(guān)。本研究為回顧性分析且失訪人數(shù)比例過高。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突