腕部橈動脈-頭靜脈吻合內瘺啟用1 年內失功的影響因素分析

徐春英，周建芳，陸曉艷，胡婷，何璐晨，姚國明

在血液透析血管通路中，橈動脈-頭靜脈吻合內瘺（RCAVF）具有手術操作簡便、并發癥少、遠期效果好、費用低等優點，常被優先選擇[1]。動靜脈內瘺（AVF）失功已成為血液透析患者再入院的最常見原因，新啟用1 年內失功率更高，文獻報道RCAVF 啟用1 年內失功率在15.8%～29%[2-3]，1 年通暢率僅為64%～78%[4-5]，嚴重影響患者的透析效果和生活質量。有效管理和維持血管通路的良好狀態，延長AVF的使用壽命，避免AVF 失功極為重要。本研究回顧性分析20 例RCAVF啟用1 年內失功患者的影響因素，為防治內瘺失功提供依據，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性研究，選擇2018 年4 月至2020 年6 月在杭州市中醫院行RCAVF 手術患者92 例。納入標準：（1）首次行前臂AVF 術（不包含鼻咽部的手術），吻合方式為頭靜脈、橈動脈端側吻合；（2）RCAVF 啟用后在本院進行血管通路隨訪管理；（3）血液透析治療3 次/周；（4）年齡＞18 周歲；（5）術前上肢血管物理檢查未見明顯異常，超聲測定術側最小橈動脈內徑≥1.6 mm，最小頭靜脈內徑≥2.0 mm。排除標準：（1）RCAVF 成形術后未開始使用即失功；（2）意識不清或病情危重；（3）基礎血壓低于90/60 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；（4）資料不完整。本研究經杭州市中醫院醫學倫理委員會審批通過（批件號：202011031801000352521），患者均自愿參與并簽署協議書。

1.2 資料收集 收集患者臨床資料，包括性別、年齡、原發病；RCAVF啟用時間（內瘺術后至第1 次穿刺使用）；啟用前1 周內實驗室數據，包括血紅蛋白、白細胞、血小板計數、血鈣、血磷、膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、血清白蛋白、低密度脂蛋白、C 反應蛋白、凝血酶原時間及甲狀旁腺素等。

1.3 超聲檢查 RCAVF 啟用前1 周內，采用PHILIPS EPIQ7 型號彩色多普勒超聲儀檢查，線陣探頭，頻率5 ～12 MHz。患者取平臥位，RCAVF 術側上肢靠近檢查者，略外展外旋，充分暴露受檢肢體。分別測量距瘺口5 cm近心端橈動脈內徑、頭靜脈內徑、頭靜脈收縮期峰值流速、頭靜脈流量、肘上5 cm 處肱動脈收縮期峰值流速及肱動脈流量。

1.4 透析方案 采用碳酸氫鹽透析，透析頻率3 次/周，透析時間4 h，低分子肝素抗凝（60 ～80 IU/kg）；使用16 G 一次性金屬內瘺針（日本尼普洛，針管外徑1.6 mm，針管長度25 mm）穿刺；采用繩梯穿刺法，RCAVF 啟用后前3 次血流量分別為180、200、230 ml/min，之后為250 ～300 ml/min；透析結束拔針除首次穿刺采用人工按壓，其余均采用無菌紗布覆蓋，彈力繃帶包扎10 ～15 min，無明顯出血后松解繃帶留創口貼至次日。

1.5 失功判斷標準[6]內瘺未能觸及震顫，聽診血管雜音微弱或未聞及血管雜音；透析時血流量＜200 ml/min，不能滿足透析需要。

1.6 統計方法 采用SPSS 22.0 統計軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，兩組比較采用t 檢驗；偏態分布資料以中位數（四分位間距）表示，兩組比較采用秩和檢驗；計數資料采用例數（百分比）描述，兩組比較采用檢驗；危險因素分析采用多因素Logistic 回歸分析，建立預測模型，并采用受試者工作特征曲線評價模型的預測能力。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入患者92 例，其中男64 例，女28 例；平均年齡（58.0±13.2）歲；原發病為慢性腎小球腎炎43 例，糖尿病腎病35 例，高血壓腎損害5 例，其他9 例。RCAVF 啟用時間45（34，63）d，根據內瘺功能狀態分為失功組（n=20）和通暢組（n=72）。

2.2 失功組和通暢組實驗室指標及RCAVF 啟用前超聲檢查結果比較 兩組血紅蛋白、血清白蛋白及頭靜脈內徑、頭靜脈收縮期峰值流速、肱動脈收縮期峰值流速差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 失功組和通暢組實驗室指標及RCAVF 啟用前超聲檢查結果比較

2.3 多因素分析 以單因素分析中有統計學意義的連續變量為自變量，以內瘺是否通暢為應變量（賦值：失功=0；通暢=1）進行多因素Logistic 回歸分析。結果顯示頭靜脈內徑、頭靜脈收縮期峰值流速、血清白蛋白水平是RCAVF 失功的影響因素（OR=0.369、0.985、0.694，均P ＜0.05），見表2。建立Logistic 回歸方程：Y=19.737－0.365×白蛋白－0.927×頭靜脈內徑－0.015×頭靜脈收縮期峰值流速。

表2 RCAVF 下啟用1 年內失功的多因素Logistic 回歸結果

2.4 ROC 曲線分析 根據Logistic 回歸模型繪制ROC 曲線，提示頭靜脈內徑、頭靜脈收縮期峰值流速及血清白蛋白聯合預測RCAVF 啟用1 年內失功的曲線下面積AUC=0.872（0.786 ～0.959，P ＜0.05）。進一步尋找截斷值：Y=0.1630，靈敏度=0.900，特異度=0.694，約登指數=0.594，該預測模型靈敏度和特異度均較高，見封三彩圖1。

3 討論

AVF作為血液透析患者首選血管通路有其一定的優勢，但仍存在不足，長時間使用及反復穿刺可致并發癥發生，通暢率降低。有研究發現AVF 使用第1 年失功率最高，達29%[3]。因此，AVF 使用第1 年需密切監測可能導致AVF 失功的各因素。研究表明中心靜脈導管（CVC）置管史、促進AVF 成熟的干預措施、外周血管疾病等與AVF 失功具有相關性[7-8]。本研究顯示血清白蛋白、頭靜脈內徑、頭靜脈收縮期峰值流速對RCAVF 啟用1 年內失功有一定的預測價值。

隨著血管內徑減小，AVF 成功建立風險增加，長期通暢率顯著降低[9]。RCAVF 中頭靜脈作為穿刺和直接使用的血管，是提供透析所需泵控流量的直接來源。頭靜脈內徑較小失功風險較高，原因可能與內徑過小者擴張難度增大，術后易發育不良有關[10]。國內透析用穿刺針直徑多為1.6 mm。有學者認為頭靜脈直徑至少大于穿刺針兩倍，才便于穿刺[11]。本研究中兩組患者頭靜脈內徑均大于穿刺針兩倍，但通暢組明顯大于失功組。基于頭靜脈內徑對內瘺手術成功和后期失功的預測價值，因此在AVF 術前及隨訪過程中應行多普勒超聲檢查以評估動靜脈內徑及其動態變化，盡可能通過各種干預方法使內徑擴張到理想值后啟用內瘺。

本研究結果顯示RCAVF 失功組頭靜脈收縮期峰值流速低于通暢組，啟用前較低的流速對于內瘺失功有預測價值。流速過慢可致患者AVF 靜脈擴張受阻，血小板、纖維蛋白、脂質成分等易沉積在頭靜脈內壁，引起血栓形成或狹窄。國外有研究指出頭靜脈收縮期峰值流速升高＞200cm/s可診斷人工血管移植物內瘺（AVG）狹窄[12]，國內研究認為＞300cm/s 時AVF 同樣可能存在狹窄[13]。收縮期峰值流速過高過低均不利于維持AVF 功能正常，但具體在多少范圍有待臨床進一步探索。

白蛋白可影響AVF 血管內皮修復與再生，白蛋白過低時內皮細胞未能及時再生，可致血管內皮組織暴露，激活凝血系統產生血栓、狹窄，導致內瘺失功。相關研究證實低白蛋白血癥患者AVF 更易發生血栓，白蛋白水平下降時，血管內水分滲出到血管外，血液變得黏稠，血流速減慢，血液與血管內皮之間產生的剪切力增加，血管內皮細胞損傷，血管內膜增生狹窄，亦會導致血栓形成[14-15]。本研究發現低血清白蛋白是RCAVF 早期失功的危險因素。

綜上所述，啟用前頭靜脈內徑、頭靜脈收縮期峰值流速及血清白蛋白是影響RCAVF 啟用1 年內失功的重要因素，具有預測價值。加強對這些因素的監測及時干預有助于保護內瘺功能，延長使用壽命。

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