不同體位的會陰盆底超聲在盆底功能障礙性疾病中的診斷價值

宗珍，王毅，張賀彬，于妲，高楓

近年來隨著廣大女性對盆底功能障礙性疾病（PFD）關注度的提高，盆底超聲作為檢測此類疾病的基本手段[1]，在各級醫院大力推廣，為臨床評估提供重要參考數據。受試者能否充分完成最大Valsalva動作是獲得有效盆底參數的先決條件，在臨床實踐中，檢查者可能采取不同體位幫助受試者完成這一動作。盆底超聲測量值是否隨體位產生變化，導致臨床診斷發生調整有待驗證。本研究分別在膀胱截石位、仰臥胸膝位與坐位條件下測量盆底參數，來研究體位的會陰盆底超聲對PFD 診斷的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2020 年8 月至2021 年11 月期間在杭州師范大學附屬醫院就診的PFD 患者83例，平均年齡（38.4±4.1）歲，平均體質量指數（21.6±2.2）kg/m2。納入標準：依據病史（如尿失禁、陰部脫出物、便秘等癥狀）、婦檢、尿動力學檢測診斷為PFD。排除標準：有盆腔占位或手術史，年齡小于18周歲，處于妊娠狀態。本研究獲得杭州師范大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有受試者均知情同意。

1.2 儀器與方法 應用GE Voluson E8 彩色超聲診斷儀，RAB 6-D三維容積探頭（頻率2 ～7 MHz），容積角度設定為85°。操作步驟：受檢者在排空膀胱和直腸后15 min 左右，膀胱尿量約50 ml 時，分別在膀胱截石位、仰臥胸膝位和坐位（需輔助坐凳）進行靜息狀態及最大Valsalva狀態下盆底超聲檢查，3 種姿態均需要充分暴露會陰部，將探頭涂抹足量耦合劑，外套一次性無菌探頭薄膜，縱向貼合會陰部。在正中矢狀切面上觀察，從前到后顯示的結構分別為恥骨聯合、尿道及膀胱、陰道和宮頸、肛管和直腸壺腹部。在正中矢狀面用容積渲染模式成像，獲得肛提肌裂孔平面。由一位經驗豐富的高年資醫生進行2次重復測量，取最大值。測量方法：測量膀胱后壁最低點（LPB）、宮頸最低點（LPC）、直腸壺腹部最低點（LPA）分別與恥骨聯合后下緣水平線之間的垂直距離，恥骨聯合后下緣水平線上方為正值，下方為負值，如圖1 所示。三維肛提肌裂孔平面描跡肛提肌內緣一周，取得肛提肌裂孔面積（LHA）。盆腔器官脫垂定量分度法（POP-Q）測量方法：以陰道前壁、宮頸及陰道后壁最低點代表前、中、后盆腔最低點的位置，依次對應超聲LPB、LPC、LPA，以上述解剖標志點距處女膜緣距離為參考值。處女膜緣上方為負值，處女膜緣下方為正值。

1.3 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，多組間比較采用單因素重復測量方差分析。不符合正態分布計量資料以中位數（四分位間距）表示，多組間比較采用Friedman M 檢驗。相關性分析采用Pearson相關分析。繪制受試者特征曲線（ROC），以超聲LPB測值診斷陰道前壁（膀胱后壁）脫垂的發生，分別獲取膀胱截石位、仰臥胸膝位與坐位的最佳診斷截斷值來預測陰道前壁（膀胱后壁）脫垂發生的敏感性、特異性、診斷符合率。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

靜息狀態及最大Valsalva 狀態下，LPB、LPC、LPA 分別在膀胱截石位、仰臥胸膝位、坐位依次降低，LHA 依次增加，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。Valsalva 狀態下，3 種體位LPB、LPC、LPA 與POP-Q 評分均呈負相關，坐位經會陰盆底超聲測量LPB、LPC、LPA 與POP-Q 評分相關性均高于仰臥胸膝位、膀胱截石位，見表2。膀胱截石位、仰臥胸膝位、坐位ROC 曲線下面積依次增大，分別為0.830、0.874、0.923，見圖2。通過ROC 曲線分析，膀胱截石位LPB 測值的截斷值為－0.215 cm，仰臥胸膝位LPB 測值的截斷值為－0.410 cm，坐位LPB 測值的截斷值為－0.715 cm。以相應截斷值計算在膀胱截石位、仰臥胸膝位、坐位條件下診斷陰道前壁脫垂的敏感性、特異性、診斷符合率分別為85.51%、92.31%、86.59%；90.00%、91.67%、90.24%；94.28%、91.67%、93.90%。

圖2 膀胱截石位、仰臥胸膝位及坐位預測陰道前壁脫垂的ROC 曲線

表1 Valsalva 狀態下3 種不同體位下盆底超聲參數比較

表2 Valsalva 狀態下PFD 組3 種體位超聲測量結果與POP-Q 測量結果的相關性

3 討論

女性PFD近年來備受關注，臨床可以通過指檢、X線造影、磁共振、盆底超聲等方式來評估盆底結構變化。盆底結構位置改變及運動幅度是判斷尿失禁（SUI）及盆腔臟器脫垂（POP）的重要指標。中國盆腔器官脫垂診治指南（2020 年版）提出，術前盆底超聲檢查和盆底MRI 檢查有助于POP 診斷和治療方式的選擇[2]。目前盆底超聲技術已經成為診斷PFD的常規手段[3]，盆底超聲以在靜息狀態和Valsalva 狀態患者盆底結構參數的動態變化作為診斷依據，為臨床醫生深入了解盆底病變及制定個體化診療方案提供參考。既往研究表明，LPB、LPC、LPA、LHA 是反映盆底結構形態學變化的重要參數[4-5]。當前盆底檢查大多采用膀胱截石位，有部分患者無法有效完成Valsalva 動作，需改用仰臥胸膝位、站立位或坐位等體位完成。本研究通過比較坐位與膀胱截石位、仰臥胸膝位盆底超聲測值，探討PFD 女性在不同體位下盆底結構參數的變化。

本研究結果顯示：在靜息狀態與Valsalva 狀態下，膀胱截石位、仰臥胸膝位與坐位的LPB、LPC、LPA 依次降低，LHA 明顯增大。這可能是仰臥胸膝位、膀胱截石位及坐位依次增加了骨盆旋轉角度，隨著該角度的改變，致使骨盆出口面積順序增加，即LHA數值增大，與骨盆X線檢查[6]結果一致；其次由仰臥改為坐位后，人體的縱軸線從水平變為垂直狀態，力的傳導方向從橫向轉為縱向，疊加重力作用，腹腔壓力在縱向傳導更充分，有助于受檢者有效完成最大Valsalva 動作；此外，坐位時盆底肌肉放松，會陰體易于擴張，盆腔器官下降阻力減小。

作為診斷POP 的重要標準，POP-Q 受廣大臨床醫師認可。本研究將超聲測量LPB、LPC、LPA 數值分別與POP-Q 數值進行相關性分析，結果顯示坐位測量數值與POP-Q 測量數值相關性較膀胱截石位與仰臥胸膝位高。Steensma 等[7]與Nam 等[8]認為在膀胱截石位后盆腔測值與POP-Q 評分相關性較弱，然而本研究發現改為仰臥胸膝位及坐位后，后盆腔LPA 測值與POP-Q 評分相關系數增高，分析原因可能是由于仰臥胸膝位和坐位髖部屈曲角度增加，骨盆向后旋轉，減少對后盆腔的壓迫，直腸壺腹部能充分下移，因此膀胱截石位超聲檢查可能會低估直腸壺腹部的位移程度。

既往研究表明盆底超聲對前、中盆腔脫垂診斷效能較高[9-11]。本研究結果顯示，坐位診斷效能略高于其他兩種體位，并且診斷界值隨體位發生變化。盡管坐位在一定程度上能糾正了膀胱截石位、仰臥胸膝位產生的假陰性病例，提高診斷效能，但在實際應用中需注意保持體位一致。

本研究還存在以下局限性：（1）因條件所限入組僅為SUI、POP 及便秘患者，未包含性功能障礙、糞失禁、慢性盆腔疼痛患者，樣本存在選擇偏倚。（2）部分患者陰道壁解剖標志與盆腔內器官的解剖結構沒有完全對應。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突