經(jīng)橈動脈入路右側(cè)大腦中動脈支架成形術(shù)可行性分析*

梁軍利,姚 鑫,陸夢如,唐 健,李何鵬,何嫣倪,羅杰峰

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院,廣西南寧 530007)

鑒于人體血管的解剖特點,經(jīng)股動脈入路(Transfemoral Approach,TFA)是腦血管疾病介入診療的主流選擇,但對于Ⅲ型主動脈弓、股/髂動脈嚴重病變(例如股動脈閉塞、髂總動脈動脈瘤及動脈夾層等)患者,TFA面臨著很大困難[1]。橈動脈入路(Transradial Approach,TRA)是一種常用的替代TFA的診療入徑,自1989年Campeau[2]首次報道經(jīng)TRA行冠狀動脈造影術(shù)以來,經(jīng)橈動脈入路的介入手術(shù)得到了迅猛發(fā)展。2001年,Matsumoto等[3]最早探索經(jīng)TRA行神經(jīng)介入手術(shù),但僅限于全腦血管造影。橈動脈屬于體循環(huán)二級動脈,因其解剖變異(發(fā)育不良、橈/肱動脈迂曲),刺激后較易痙攣,給TRA腔內(nèi)操作帶來一定的困難。Ruzsa等[4]探索了經(jīng)TRA頸動脈支架的研究,認為成袢或交換技術(shù)使得導(dǎo)引導(dǎo)管到位困難,手術(shù)操作繁瑣復(fù)雜,技術(shù)難度大,手術(shù)時間明顯延長,風險亦明顯增加;Щаницын等[5]和Schermerhorn 等[6]也研究了經(jīng)TRA頸動脈支架成形術(shù)。但與常規(guī)TFA相比,橈動脈容易壓迫止血,相關(guān)并發(fā)癥少,術(shù)后患者舒適度高,無需臥床制動[7],因此臨床上具有一定的優(yōu)勢。由于對大腦中動脈支架成形術(shù)要求導(dǎo)引導(dǎo)管頭端需到達頸動脈C1/2段,而手術(shù)所需器材尚不完善,且缺乏專用的導(dǎo)絲、導(dǎo)管及支架系統(tǒng)等原因,經(jīng)TRA右側(cè)大腦中動脈支架成形術(shù)的研究未見報道,因此本研究探討TRA右側(cè)大腦中動脈支架成形術(shù)的可行性、手術(shù)技巧和安全性,為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2019年5月至2021年10月在廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院需要實施右側(cè)大腦中動脈支架成形術(shù)的急性缺血性腦血管病患者58例,按照隨機數(shù)表法分為觀察組29例和對照組29例,觀察組采用TRA,對照組采用TFA。

入組標準如下。(1)年齡18-75周歲。(2)缺血性腦血管病符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8],支架置入標準符合《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識2018》[9],發(fā)病1周內(nèi)入院。(3)術(shù)前計算機斷層掃描血管造影(Computed Tomographic Angiography,CTA)或數(shù)字減影血管造影(Digital Subtraction Angiography,DSA)證實為癥狀性大腦中動脈局限性狹窄:①70%≤狹窄率≤99%[參照采用華法林-阿司匹林癥狀性顱內(nèi)動脈病變(WASID)試驗診斷標準,狹窄率=(1-狹窄部位的血管管腔直徑/近心端正常血管管腔直徑)×100%];②狹窄長度≤15 mm;③計算機斷層掃描灌注成像(Computed Tomography Perfusion,CTP)或者磁共振灌注成像(Perfusion-Weighted Imaging,PWI)出現(xiàn)以下情況——達峰時間(TTP)延長、腦血流量(CBF)減少、平均通過時間(MTT)正?；蜓娱L、腦血容量(CBV)正?；蜉p度減少[10];④同時滿足以下四條中的任意一條:(a)同側(cè)大腦后動脈發(fā)育差,同側(cè)大腦前動脈需向同側(cè)大腦中、后動脈代償供血;(b)同側(cè)大腦前動脈A1段發(fā)育差,同側(cè)大腦后動脈需向同側(cè)大腦前、中動脈代償供血;(c)同側(cè)大腦前動脈和大腦后動脈同時發(fā)育差,大腦中動脈需向大腦前動脈、后動脈代償供血;(d)同側(cè)大腦前動脈和大腦后動脈發(fā)育好,正規(guī)兩種抗血小板藥物+積極控制危險因素治療患者癥狀仍發(fā)作或者家屬強烈要求血管成形術(shù),不同意觀察該方案治療效果。(4)患者至少有1個以上的動脈粥樣硬化危險因素:年齡、卒中家族史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史等。(5)大腦中動脈支架成形術(shù)術(shù)后遵醫(yī)囑口服抗血小板藥物、降脂藥物治療,積極配合控制血壓、血糖等。(6)觀察組Allen試驗陰性。

排除標準如下。(1)預(yù)計腦梗死后遺留嚴重神經(jīng)功能障礙,美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)≥15分。(2)術(shù)側(cè)大腦中動脈狹窄段呈銳角,或狹窄段近端正常血管管徑<2 mm,或狹窄段遠端彌漫性狹窄、先天性發(fā)育不良。(3)非動脈粥樣硬化性動脈狹窄。(4)術(shù)前新發(fā)腦梗死時間≥14 d,且新梗死面積大于同側(cè)大腦中動脈供血區(qū)2/3,且無對側(cè)大腦中動脈、椎基底動脈中重度狹窄。(5)合并心房纖顫、風濕性心臟瓣膜病等可能存在心源性卒中患者。(6)嚴重全身系統(tǒng)性疾病,或血小板計數(shù)<1.0×1011/L,或血小板計數(shù)>4.5×1011/L,或凝血功能障礙,或具有出血傾向,或?qū)Π⑺酒チ帧⒙冗粮窭?、替格瑞洛過敏或不能耐受者(例如:活動性消化道潰瘍、出血)。(7)6個月內(nèi)有腦出血病史。(8)不能耐受全麻手術(shù)或有全麻手術(shù)禁忌。(9)本次就診發(fā)病前改良RANKIN量表(modified Rankin Scale,mRS)≥3分,術(shù)后不能配合控制好血壓、血糖、戒煙等患者。本研究已經(jīng)通過本醫(yī)院倫理監(jiān)察委員會審查,所有參加研究的患者均充分了解了本研究的目的及相關(guān)注意事項,患者本人或其家屬已簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 藥物治療

2組患者術(shù)前術(shù)后均給予氯吡格雷[波立維,國藥準字J20180029,賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn),75 mg/片]75 mg,口服,每天1次;阿司匹林腸溶片[拜阿司匹靈,國藥準字J20130078,Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.生產(chǎn)(拜耳醫(yī)藥保健有限公司分裝),100 mg/片] 100 mg,口服,每天1次;阿托伐他汀鈣片(立普妥,國藥準字H20051408,輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),20 mg/片)20 mg,口服,每天1次。術(shù)前至少口服≥7 d,術(shù)后口服治療6個月,6個月后停用氯吡格雷,繼續(xù)口服阿司匹林腸溶片100 mg,每天1次。2組患者術(shù)前術(shù)后均嚴格控制血壓、血糖(糖化血紅蛋白<7%,餐后血糖水平<10 mmol/L)、戒煙等治療。

1.2.2 手術(shù)治療

(1)觀察組:在全身麻醉下選用改良Seldinger穿刺法進行橈動脈插管,如果橈動脈波動差或無搏動,改為肱動脈插管,置入6F動脈鞘后進行全身肝素化處理(1 mg/kg)。將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入右側(cè)頸內(nèi)動脈恰當位置,置入方法有兩種,第一種為同軸技術(shù),第二種為交換技術(shù)。①同軸技術(shù):根據(jù)右側(cè)頸動脈與鎖骨下動脈的解剖關(guān)系,將右側(cè)頸動脈分為外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型、外旋型、內(nèi)旋型。外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型右側(cè)頸動脈使用泥鰍導(dǎo)絲+6F導(dǎo)引導(dǎo)管+120 cm豬尾導(dǎo)管(4F,外徑1.35 mm)同軸上行,在路徑圖導(dǎo)引下利用豬尾導(dǎo)管尾端勾到右側(cè)頸動脈,上行泥鰍導(dǎo)絲到頸動脈遠端或者頸外動脈,固定豬尾導(dǎo)管后順勢上行6F導(dǎo)引導(dǎo)管。外旋型、內(nèi)旋型右側(cè)頸動脈使用泥鰍導(dǎo)絲+6F導(dǎo)引導(dǎo)管直接上行(必要時將泥鰍導(dǎo)絲頭端塑形成豬尾巴形)。②交換技術(shù):先將SIMMONS 2型造影導(dǎo)管頭端置于右側(cè)頸動脈,路徑圖導(dǎo)引下將長交換導(dǎo)絲(0.035 inch,260 cm)留置在頸總動脈或頸外動脈,緩慢推進6F導(dǎo)引導(dǎo)管。上述技術(shù)如圖1所示。選取目標血管正常直徑80%的PTA球囊導(dǎo)管(Gate-way,國械注進20193032148,波士頓科學(xué)公司生產(chǎn))預(yù)擴張,通過Excelsior XT-27微導(dǎo)管(國械注進20153031727,美國史賽克公司生產(chǎn))置入合適型號(支架直徑大于目標近端血管0.5-1.0 mm,支架需覆蓋病變兩端≥3 mm)的顱內(nèi)支架系統(tǒng)Neuroform EZ[國械注進20173130608,史賽克(北京)醫(yī)療器械有限公司],支架置入后即刻進行造影,測量殘余狹窄情況,如殘余狹窄率>30%,再次進行PTA球囊導(dǎo)管擴張成形,術(shù)后橈動脈壓迫器壓迫止血。

圖1 6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入右側(cè)頸動脈的操作方法

(2)對照組:在全身麻醉下選用改良Seldinger穿刺法進行股動脈插管,置入6F動脈鞘后進行全身肝素化處理(1 mg/kg)。根據(jù)主動脈弓Myla分型[11],利用同軸技術(shù)[Ⅲ型主動脈弓:6F導(dǎo)引導(dǎo)管+多功能導(dǎo)管,或6F導(dǎo)引導(dǎo)管+VTK造影導(dǎo)管(國械注進20173031671,庫克公司Cook Incorporated生產(chǎn));Ⅰ型或Ⅱ型主動脈弓:6F導(dǎo)引導(dǎo)管+多功能導(dǎo)管]將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置入右側(cè)頸動脈恰當位置,其他手術(shù)操作同觀察組,術(shù)后股動脈穿刺處用Exoseal封堵器封堵止血。2組患者術(shù)后行旋轉(zhuǎn)斷層重組技術(shù)獲得CT樣圖像(digital subtraction angiography laboratory with inbuilt CT,Dyna CT),掃描判斷是否出現(xiàn)顱內(nèi)出血。該項手術(shù)由同一術(shù)者完成,且術(shù)者有≥50例大腦中動脈支架置入經(jīng)驗。

1.3 觀察指標

記錄2組患者導(dǎo)引導(dǎo)管到位情況、支架置入成功率、手術(shù)并發(fā)癥、路徑差異相關(guān)并發(fā)癥、手術(shù)操作時間、射線投射時間、術(shù)后住院天數(shù)和手術(shù)費用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果與分析

2.1 2組患者基本情況

58例患者中女性人數(shù)是男性的1.52倍,74.14%的患者合并有高血壓,36.21%的患者合并有糖尿病,68.97%的患者合并有高脂血癥。術(shù)前大腦中動脈狹窄率為(82.9±11.6)%,術(shù)后殘存狹窄率為(19.8±8.2)%。如表1所示,2組患者性別、年齡、血管病危險因素、主動脈弓型、大腦中動脈術(shù)前術(shù)后狹窄程度等差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 2組患者一般資料

2.2 2組患者術(shù)后情況

58例患者置入支架58枚,這些支架成形術(shù)均取得成功。其中,觀察組1例患者無觸及橈動脈波動,改成肱動脈入徑;2例患者Ⅱ型主動脈弓上行6F導(dǎo)引導(dǎo)管困難,改成TFA。觀察組導(dǎo)引導(dǎo)管到位成功率93.10%(27/29),27例中采用同軸技術(shù)上行導(dǎo)引導(dǎo)管23例(圖2),成功率85.19%,采用交換技術(shù)上行導(dǎo)引導(dǎo)管4例,同軸技術(shù)優(yōu)勢明顯。對照組導(dǎo)引導(dǎo)管到位成功率100%,2組手術(shù)成功率的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.518,P=0.472)。

2組患者在術(shù)后24 h內(nèi)共出現(xiàn)并發(fā)癥5例。其中,觀察組出現(xiàn)頸動脈C2段創(chuàng)傷性夾層1例,給予補救性Wallstent頸動脈支架(波士頓單軌型頸動脈支架,7 mm×40 mm)置入;術(shù)后顱內(nèi)出血死亡1例(術(shù)后高灌注或者球囊擴張撕破血管,如圖3所示),未出現(xiàn)橈動脈出血或閉塞。對照組術(shù)后出現(xiàn)穿支病變導(dǎo)致腦梗死2例,股動脈穿刺處出血1例。2組患者因路徑差異引起的并發(fā)癥情況如下:觀察組3.70%(1/27),對照組3.45%(1/29),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.003,P=0.959)。上述并發(fā)癥除腦出血死亡1例外,其他術(shù)后并發(fā)癥均未出現(xiàn)致命性損害。

(a) MRI showed hypoperfusion cerebral infarction in the right hemisphere; (b) PWI showed hypoperfusion in the right hemisphere;(c) DSA showed severe stenosis of the right middle cerebral artery; (d) DSA showed no residual stenosis after stenting of the right middle cerebral artery;(e) CT showed intracerebral hemorrhage in the right hemisphere after operation; (f) CTA showed massive cerebral infarction in the right hemisphere with right middle cerebral artery occlusion.

2.3 2組患者其他觀察指標的比較

2組患者手術(shù)操作時間、射線投射時間和手術(shù)費用的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。如表2所示,根據(jù)主動脈弓型的亞組分析,觀察組Ⅲ型主動脈弓患者手術(shù)操作時間、射線投射時間均短于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組術(shù)后住院天數(shù)(d)少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2組患者手術(shù)費用的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2組患者其他觀察指標的比較

3 討論

《癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國專家共識2018》[9]建議對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄(Intracranial Atherosclerotic Stenosis,ICAS)患者狹窄率≥70%,且強化藥物治療無效或腦側(cè)支循環(huán)代償不良時行血管內(nèi)治療,置入自膨式支架是ICAS治療的重要方式[6]。目前,TFA是腦血管介入診療的主流選擇。因股動脈位置固定、粗大,容易穿刺,是顱內(nèi)外血管介入治療的首選手術(shù)入路。但股動脈穿刺后易出現(xiàn)穿刺點血腫、皮下或腹膜后出血、假性動脈瘤、動靜脈瘺等并發(fā)癥,且有些患者因股動脈/髂動脈閉塞、主動脈迂曲等原因,使得TFA面臨很大困難[1]。因此,經(jīng)TRA可能是一個好的選擇方案[12,13]。

本研究根據(jù)豬尾導(dǎo)管的尾端形態(tài),以及右側(cè)頸動脈與鎖骨下動脈的解剖關(guān)系,對外側(cè)型、內(nèi)側(cè)型右側(cè)頸動脈患者,在路徑圖導(dǎo)引下利用豬尾導(dǎo)管尾端勾到右側(cè)頸動脈,上行泥鰍導(dǎo)絲后順勢上行導(dǎo)引導(dǎo)管。對于外旋型、內(nèi)旋型右側(cè)頸動脈患者,將泥鰍導(dǎo)絲頭端塑形成豬尾巴形后,在路徑圖下進入右側(cè)頸動脈或頸外動脈,直接上行導(dǎo)引導(dǎo)管。觀察組2例患者上行導(dǎo)引導(dǎo)管困難的原因在于頭臂干分出右頸動脈和右鎖骨下動脈的開口過低,右頸動脈與頭臂干夾角為銳角,推送導(dǎo)引導(dǎo)管時導(dǎo)管易滑落到心腔,最終改成TFA。

本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)TFA和TRA行右側(cè)大腦中動脈支架成形術(shù),2組患者的手術(shù)操作時間、射線投射時間的比較無顯著差異,但對于Ⅲ型主動脈弓患者,經(jīng)TRA優(yōu)勢明顯,其手術(shù)操作時間、射線投射時間均顯著縮短。既往對Ⅲ型主動脈弓患者置入頸動脈支架的研究也發(fā)現(xiàn)該類患者支架置入困難[14,15]。對于Ⅲ型主動脈弓患者,經(jīng)TFA上行導(dǎo)引導(dǎo)管時,由于右頸動脈與頭臂干夾角多為銳角,導(dǎo)引導(dǎo)管在血管轉(zhuǎn)彎處易牽拉血管壁,增加了斑塊脫落導(dǎo)致腦栓塞或者下肢栓塞的概率[16,17]。采用本研究中的手術(shù)技巧,同軸系統(tǒng)支持力較強,一方面便于導(dǎo)引導(dǎo)管跟進,另一方面也減少導(dǎo)引導(dǎo)管在血管轉(zhuǎn)彎處對血管壁切割,減少腦栓塞或者下肢栓塞的風險,縮短手術(shù)時間,同時提高手術(shù)成功率。

本研究也發(fā)現(xiàn),經(jīng)TRA行右側(cè)大腦中動脈支架成形術(shù)后,患者術(shù)后無需臥床,住院時間明顯縮短。由于經(jīng)TFA術(shù)后使用股動脈封堵器,而經(jīng)TRA術(shù)后使用橈動脈壓迫器,總體手術(shù)費用無明顯差異。與經(jīng)TFA相比,經(jīng)TRA介入治療,具有獨特的優(yōu)勢:(1)橈動脈位置比較表淺,容易壓迫,出血并發(fā)癥少;(2)術(shù)后即刻拔管,有效避免血栓形成;(3)穿刺點附近無大的靜脈及神經(jīng),不易損傷靜脈和神經(jīng);(4)術(shù)后患者無需臥床,在提高患者生活質(zhì)量的同時,避免了下肢深靜脈血栓形成;(5)無需使用股動脈封堵器、縫合器或閉合器[18,19]。但經(jīng)TRA介入治療仍存在弊端:(1)橈動脈直徑較細,通過導(dǎo)引導(dǎo)管時易出現(xiàn)橈動脈痙攣;(2)上肢動脈分支血管較多,易變異或扭曲,部分患者導(dǎo)引導(dǎo)管上行困難;(3)目前無橈動脈專用行腦血管疾病介入手術(shù)的器材,經(jīng)TFA介入器材相對粗大,限制了其在經(jīng)TRA腦血管疾病介入的診療[2,20]。

本課題組發(fā)現(xiàn),經(jīng)TRA行右側(cè)大腦中動脈支架成形術(shù)有很高的成功率,術(shù)后患者恢復(fù)快,術(shù)后即可下床活動。對于Ⅲ型主動脈弓患者采用該項方案更有優(yōu)勢,但術(shù)中需要根據(jù)右側(cè)頸動脈與鎖骨下動脈的解剖關(guān)系技巧性地選擇同軸技術(shù)或交換技術(shù)上行導(dǎo)引導(dǎo)管。對于無橈動脈和肱動脈搏動的患者,或者需要使用大口徑導(dǎo)管時,經(jīng)TFA仍是首選方法[21,22]。TRA在腦血管疾病診治領(lǐng)域的應(yīng)用尚未廣泛推廣,其手術(shù)難度較TFA對術(shù)者要求更高。然而,隨著微創(chuàng)醫(yī)療的不斷發(fā)展,TRA未來將有廣闊的發(fā)展空間,但需要專用介入器械的研發(fā)與探索[23,24]。