經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療腰椎融合術后癥狀性相鄰節段退變的療效

李修智 李玉偉

1鄭州大學醫學院，鄭州 450052；2漯河市中心醫院骨科，漯河 462000

腰椎后路減壓、椎弓根釘內固定融合術現已廣泛應用于治療腰椎退行性疾病、畸形、腰椎滑脫等［1-2］，堅強內固定加上360°融合被認為是治療腰椎退變性疾病的金標準［3］，但融合手術改變了腰椎正常的生物力學，隨著融合手術越來越多，因相鄰節段退變（adjacent segment degeneration，ASD）需再次手術的病例逐年增多［4-6］。文獻報道ASD 的發生率高達30%，其中有癥狀、需要再次手術治療的ASD 占2%～18%［4-6］。目前，腰椎融合術后ASD導致的癥狀性病變再手術方式［7］，一是取出內固定行相鄰節段的內固定融合術，二是延長內固定、行相鄰節段的內固定融合術，三是行通道下或小切口的椎板開窗、椎間盤切除術。腰椎融合術后相鄰節段再手術時，如果采用開放手術，由于瘢痕及內固定器材的影響，手術難度增大，手術風險也明顯高于初次手術。目前，椎間孔鏡下腰椎間盤切除減壓手術已經得到廣泛的應用［8］，存在微創、徹底減壓等優勢。本研究對腰椎融合術后相鄰節段再突出患者采用經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PTED）或通道下椎板開窗髓核摘除術治療，現報道如下。

資料與方法

1.納入與排除標準

（1）納入標準：①腰椎融合術后因ASD出現的椎間盤突出，出現單側下肢根性癥狀；②腰痛和/或下肢疼痛麻木，經非手術治療超過3 個月無效，患者均有明顯單側下肢疼痛或間歇性跛行；③影像學（MRI/CT）顯示腰椎融合的相鄰節段椎間盤突出，突出位于椎間盤中央偏一側，或椎間孔處突出。（2）排除標準：①相鄰再突出節段存在椎體間動態不穩定；②存在雙側神經根癥狀和/或體征；③原來固定節段未融合或內固定松動；④影像學（MRI/CT）顯示椎間盤存在嚴重鈣化，或椎體后緣有巨大骨贅的骨性椎管狹窄。

2.一般資料

回顧性分析2019年1月至2021年1月期間漯河市中心醫院收治的腰椎融合術后ASD所致的腰椎間盤突出癥患者的資料。共37 例患者符合標準納入研究，癥狀表現為腰痛伴一側肢體放射痛或/和麻木。所有病例均行腰椎正側位片、腰椎過伸過屈側位片及MRI檢查確診，影像學顯示ASD的椎間盤向椎管內偏一側突出或脫出，硬膜囊及同側神經根受壓。根據治療術式的不同分組，采用PTED治療的為孔鏡組（18 例），采用通道下椎板間開窗髓核摘除術的為開窗組（19例），兩組患者術前一般資料見表1。

表1 兩組腰椎融合術后相鄰節段退變所致的腰椎間盤突出癥患者的臨床資料

本 研 究 獲 得 醫 院 倫 理 委 員 會 批 準（LH-KY-2019-003-117），所有患者均知情同意并簽訂知情同意書。

3.手術方法

孔鏡組：局部麻醉、側臥位。脊柱后正中線旁開10～13 cm，確認下斜的入針點后，以1%利多卡因10～20 ml 逐層局部浸潤麻醉，22 號穿刺針進入，直到病變間隙（融合的相鄰節段）的上關節突肩部，應用C 臂機正側位透視位置正確，然后使用導絲置換穿刺針，擴張器逐級擴大軟組織，應用環鋸逐級磨除上關節突的部分骨質（邊操作邊詢問患者有無神經根性疼痛），擴大椎間孔后將7.5 mm的工作套管置入椎間孔，置入椎間孔鏡。在鏡下使用髓核鉗摘除突出、脫出的椎間盤組織，觀察神經根減壓充分并在無水壓狀態下存在波動后結束。開窗組：硬膜外麻醉或全身麻醉，俯臥位。棘突旁入路，通過多裂肌插入定位導針，C 型臂X 線機透視確定病變節段椎間隙后，切口3～4 cm，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，由小到大依次植入擴張套管，在病變的椎板間隙行椎板間開窗，顯露硬脊膜和神經根，保護并剝離開神經根后，切除突出的椎間盤，擴大神經根管，止血、沖洗、放置引流管，逐層縫合。術后48 h拔出負壓引流管。

4.療效評價

統計兩組的手術時間、術中出血量、住院天數、術中透視次數。臨床療效采用日本矯形外科協會下腰痛29 分法標準（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）評分評定，JOA 評分最高為29 分、最低0 分，分數越低表明功能障礙越明顯，患肢疼痛的改善情況采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評價，于術前、術后3 個月及末次隨訪進行評分。術后1年復查腰椎MRI及X線片，觀察脊柱穩定性情況、腰椎間盤突出有無復發。

5.統計學方法

采用SPSS 19.0 統計軟件，符合正態分布的計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.手術結果

兩組患者均順利完成手術，兩組患者手術時間、術中出血量、住院天數、術中透視次數見表2，兩組間手術時間對比差異均無統計學意義（P＞0.05），兩組術中出血量、住院天數、術中透視次數對比差異均有統計學意義（均P＜0.05）。在術中出血量、住院天數方面，開窗組高于孔鏡組，但在透視次數方面孔鏡組高于開窗組。

表2 兩組腰椎融合術后相鄰節段退變所致的腰椎間盤突出癥患者的手術時間、術中出血量、住院天數及術中透視次數比較（）

表2 兩組腰椎融合術后相鄰節段退變所致的腰椎間盤突出癥患者的手術時間、術中出血量、住院天數及術中透視次數比較（）

注：孔鏡組采用經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療，開窗組采用通道下椎板間開窗髓核摘除術治療

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2.并發癥

開窗組出現2 例腦脊液漏，孔鏡組未出現腦脊液病例，兩組均未出現感染及神經根損傷病例。末次隨訪時，術后X線片檢查兩組均未見脊柱失穩。

3.臨床療效

納入患者均獲得隨訪，隨訪12～23個月，平均16.12個月，兩組均未出現椎間盤突出復發。術前、術后3 個月以及末次隨訪時，兩組間JOA、VAS 評分比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表3。

表3 兩組腰椎融合術后相鄰節段退變所致的腰椎間盤突出癥患者不同時間的JOA評分、VAS評分比較（分，）

表3 兩組腰椎融合術后相鄰節段退變所致的腰椎間盤突出癥患者不同時間的JOA評分、VAS評分比較（分，）

注：孔鏡組采用經皮椎間孔鏡腰椎間盤切除術治療，開窗組采用通道下椎板間開窗髓核摘除術治療。JOA 為日本矯形外科協會下腰痛評分法，VAS為視覺模擬量表

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討論

1.治療ASD的手術方式選擇

對有癥狀的腰椎融合術后ASD，手術方式有多種，主要為減壓內固定融合術。對不存在動態性不穩的ASD，單純減壓手術即可解除癥狀，具有手術時間短、創傷小的優點。目前，治療ASD 非融合的術式多為開放的椎板間開窗減壓術，因初次手術后瘢痕黏連使開放手術難度增大，出現硬膜囊和神經損傷的風險明顯增加，因原來內固定的影響，使手術時間、手術難度均增大。相鄰節段椎間盤突出多偏于一側，椎管狹窄偏重于側隱窩和椎間孔，PTED 可避開手術瘢痕區域，從椎間孔進入，在行椎間孔成形時不受內固定的遮擋，原有的內固定釘棒系統不影響行PTED。本研究中，孔鏡組沒有出現硬脊膜、神經損傷和其他手術并發癥，而開窗組出現硬脊膜損傷2例。術后1年隨訪，兩組均未出現椎間盤突出復發。PTED 只需磨除上關節突肩部的部分骨質，然后擴大椎間孔及側隱窩，切除再突出的椎間盤，對脊柱穩定性影響小。通道下椎板間開窗髓核摘除術只剝離單側椎板，在通道下行椎板間小開窗顯露，對脊柱穩定性干擾小。

2.PTED治療ASD的優缺點

近年來，隨著椎間孔鏡設備的完善、技術的成熟，PTED在治療腰椎融合術后相鄰節段再突出方面得到應用［9-14］。本研究結果顯示，孔鏡組的臨床療效與開窗組近似，但出血量、住院天數方面優于開窗組。PTED 治療腰椎融合術后相鄰節段再突出的優點［14-17］：⑴麻醉方法為局麻，避免了全麻的風險和全麻下損傷神經根時無反應的缺點，而硬膜外麻醉由于椎管內瘢痕存在麻醉不佳的可能性；⑵術中能夠隨時與患者溝通，術中一旦接觸到神經根，患者會立即通知術者，而且可以術中進行直腿抬高測試，即刻驗證減壓效果；⑶PTED 為側后方入路，避開了首次手術的后正中瘢痕；⑷只需磨除少量上關節突肩部，不破壞脊柱后方結構，對脊柱穩定性影響小［18-20］；⑸PTED 能夠直接摘除來自神經根腹側的間盤組織。但PTED 亦存在缺點：⑴PTED 技術存在1 次穿刺只能減壓一側神經根的缺點，對雙側癥狀及多個神經根減壓時，需要多次穿刺置管；⑵擴大椎間孔時，如操作不當，亦存在損傷硬脊膜、神經根的風險；⑶對靶向定位的要求更為準確，導致術中透視次數增多，患者和醫生接受的射線量增加；⑷仍然存在再復發的可能性［21］；⑸不能用于存在椎間不穩或滑脫的患者，對存在椎間動態不穩定的患者，仍需要行融合內固定術。

3.本研究的不足

本研究作為回顧性研究，病例數較少、隨訪時間短，缺乏隨機對照研究，所得結論有一定局限性；遠期的復發率、遠期相鄰節段不穩發生率有待進一步觀察和大樣本研究。

綜上所述，治療腰椎融合術后相鄰節段再突出，PTED具有創傷小、出血少、術后康復快、對脊柱生物力學影響小等優點，并且能夠取得和開窗減壓一樣的臨床療效。

作者貢獻聲明李修智：實施研究，采集數據，起草文章，統計分析；李玉偉：醞釀和設計試驗，實施研究，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻