削除術聯合濕潤燒傷膏治療脂溢性角化病患者療效觀察

劉柳宏 吳樹毅 鄭秀芬 許教雄 章戀 傅錚錚 鄭雯 何仁亮

1南方醫科大學皮膚病醫院皮膚外科與皮膚腫瘤科，廣州 510091；2中山市中醫院皮膚科，中山 528400；3南方醫科大學順德醫院皮膚科，佛山 528418；4中山市黃圃人民醫院皮膚科，中山 528429

脂溢性角化病是一種因角質形成細胞成熟遲緩所致的表皮內良性腫瘤，雖多見于中老年人，但年輕人發病亦不少見［1-2］。由于具有損容性，且患者擔心皮膚癌或可能惡變，因此，患者有強烈的確診和美學治療要求。藥物、冷凍、激光等治療手段已被證明有效且廣泛應用于臨床，但很少對皮損進行病理組織學檢查，存在誤診、漏診的可能［1-3］。常規手術切除是治療皮膚腫瘤的有效方法，且可提供合格的活體組織標本進行病理確診，提高皮膚腫瘤的診治率，但創傷較大，遺留瘢痕。因此，選擇一種既能去除病變組織，又能明確診斷，且創傷性小、創面修復美觀的診治方案非常重要。削除術通常能夠獲得表皮、真皮乳頭以及淺層網狀真皮，因此常用于表皮病變以及表淺皮膚腫瘤的活檢，用于提取刃厚皮用以表皮移植，術后一般外敷凡士林紗布直至傷口愈合［4］。美寶濕潤燒傷膏是我國科學家利用中醫藥去腐生肌、活血化瘀的原理發明的一種創面外用修復藥膏。筆者在臨床研究中發現，美寶濕潤燒傷膏可以啟動皮膚潛能干細胞的有序增殖，從而修復創面［5］。因此，筆者團隊采用削除術聯合美寶濕潤燒傷膏治療脂溢性角化病，獲得了良好的臨床療效，現將結果報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇2018 年1 月至2022 年3 月的30 例來自南方醫科大學皮膚病醫院皮膚外科、南方醫科大學順德醫院皮膚科、中山市中醫院皮膚科和中山市黃圃人民醫院皮膚科門診初診的脂溢性角化病患者進行回顧性研究，典型臨床表現為褐色、黑色斑片或乳頭瘤樣皮損，部分覆蓋油脂性厚痂，符合第二版《中國臨床皮膚病學》中脂溢性角化病的診斷標準，近1 個月內皮損未接受過任何治療，排除嚴重心功能不全、凝血功能障礙、精神病及不能配合的患者。30例患者中男性16 例、女性14 例，年齡28～72 歲；病程1～25 年；合并糖尿病者1 例，合并高血壓病患者4 例；皮損位于頭面部22 例、頸部3 例、軀干2 例、四肢2 例、外陰1 例。共計43 處皮損，皮損面積1.3～6.0（3.64±1.11）cm2。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則，所有患者治療前均簽署手術知情同意書。

2.治療方法

患者在手術室常規消毒鋪巾后，予膨脹麻醉溶液（0.9%生理鹽水200 ml+2%利多卡因溶液20 ml+0.1%腎上腺素0.1 ml）適量，于皮損基底及周圍注射形成“風團”，使皮損隆起高于周圍皮面；用10 號無菌手術刀片與皮面基本平行的角度，沿皮損基底部在真皮乳頭層將皮損完整削除，以創面見密集點狀滲血為宜，出血點予雙極電凝器輕點觸止血，創面上外涂厚度約1 mm 美寶濕潤燒傷膏（汕頭市MEBO 制藥有限公司，國藥準字Z20000004），然后覆蓋2 層充分吸附了藥膏的紗布，每天更換1 次，直至創面愈合；切除皮損均送病理檢查；療程中均囑患者創面術后3 個月內嚴格防曬；對于病理診斷為日光角化病的皮損，創面修復后均予ALA-光動力治療3次。

3.觀察指標

將病理檢查結果顯示為脂溢性角化病的皮損納入本研究進行觀察，記錄脂溢性角化病患者皮損削除術后的創面愈合時間、創面愈合過程中的不良反應（創面疼痛、創面感染、紅斑、色素沉著、色素減退、瘢痕）、皮損復發情況。

4.評價判定標準［1］

術后3 個月評價療效。痊愈：手術創面愈合后隨訪期間，原位無同質病損出現；復發：手術創面愈合后隨訪期間，原位出現同質病損。（痊愈，復發，誤診，不良反應發生）率=（痊愈，復發，誤診，不良反應發生）皮損數/總皮損數×100%。

結果

1.臨床療效

經病理檢查確定為脂溢性角化病皮損共計40 處，治療結束后3 個月，創面痊愈率為100%，隨訪期間，均未見皮損復發。臨床圖片見圖1。

圖1 脂溢性角化病患者臨床圖片。A、C為脂溢性角化治療前，B、D為脂溢性角化治療后

2.病理結果

43 處皮損經病理組織檢查后，確定為脂溢性角化病的皮損40 處，其中日光性角化病的皮損2 處、病毒疣的皮損1處。確定為日光性角化病及病毒疣皮損的患者，皮損均為多發性，其余皮損為脂溢性角化病，納入本研究觀察。40處脂溢性角化病皮損病理類型：棘層肥厚型22處（55%），角化過度型18 處（45%），完全切除，基底未見病灶殘留，病理圖片見圖2。

圖2 脂溢性角化病患者病理圖片，組織病理顯示表皮角化過度，棘層肥厚及乳頭瘤樣增生，增生的細胞為基底層細胞及鱗狀細胞，可見假性角囊腫。A 為角化過度型脂溢性角化（HE ×50），B 為角化過度型脂溢性角化（HE ×100），C 為棘層肥厚型脂溢性角化（HE ×50），D 為棘層肥厚型脂溢性角化（HE ×100）

3.創面愈合時間

40處創面愈合時間為（9.10±0.80） d。

4.不良反應

術后創面均無疼痛。1 處創面愈合后出現紅斑；1 例糖尿病患者1 處創面發生了感染，經抗感染及換藥處理后創面愈合，遺留有輕度瘢痕；2 處創面愈合有色素沉著。不良反應發生率為10%。

討論

脂溢性角化病是臨床常見的良性皮膚腫瘤，其發病機制與衰老、紫外線照射和免疫相關因素介導等相關［1-3］。當皮損形態不典型、色素改變或治療干擾后，肉眼下難與色素痣、日光性角化病、鮑溫病、基底細胞癌、黑色素瘤等相分辨，臨床上容易誤診、漏診，相關研究中發現誤診率可達39.81%［6-7］。而本研究中43 處皮損有3 處皮損經病理組織檢查后提示非脂溢性角化?。ㄕ`診率為6.97%），診斷為日光性角化病的皮損后續輔以ALA-光動力治療。

目前，臨床上脂溢性角化病的治療方法包括外用藥物、激光、冷凍、電離子、強脈沖光及常規手術等［1，8-14］。常用的外用藥物有卡泊三醇、他扎羅汀、高濃度過氧化氫等，適用于不愿接受有創治療或基礎疾病多、就診不方便的患者，療程長且療效有限。皮膚剝脫的深度與治療時間、化學物質的濃度密切相關，剝脫深度過淺時病灶清除不徹底，剝脫深度達到真皮層時容易出現瘢痕、色素改變等不良反應，因此，目前臨床使用較少［2，14-15］。液氮冷凍術治療具有簡單易操作、費用低等優點，但治療深度無法精準控制，需多次治療，容易引起病灶周圍正常組織凍傷，形成瘢痕和色素［2，8］。

脂溢性角化病的激光治療包括調Q 532 nm 激光、調Q 755 nm 翠綠寶石激光、Q 開關倍頻Nd：YAG 激光、鉺激光及二氧化碳激光等，不同類型的激光其治療次數及治療效果存在差異，部分病例需行多次治療［9-14］。目前，較為常用的是超脈沖二氧化碳激光治療，其通過光熱作用將病灶燒灼氣化或脫落，具有能量集中、治療深度可控、對周圍組織熱損傷小、誤工期短等治療優勢；有研究應用激光削除脂溢性角化病的皮損，3 個月后隨訪未見瘢痕形成，與本文的隨訪結果一致［9，12］。由于激光治療創傷性小、療效確切，因此成為脂溢性角化病主流的治療方法，但仍存在一定的局限性：無法留取標本行組織病理學檢查，出現漏診、誤診的風險［1-2，9］。

普通外科手術能徹底切除病灶并提供標本行組織病理檢查以明確診斷，但在頭面部等特殊部位，手術切除直徑大于1 cm的皮損時常涉及復雜的整形修復技術，創傷較大，傷口愈合后容易遺留瘢痕。因此，選擇一種合適的皮膚外科術式，對降低手術難度、減少手術的創傷有十分重要的意義。

削除術操作簡單，控制手術深度是該術式的關鍵。削除術是從病灶基底部水平切除，手術深度可選擇為表皮、真皮乳頭層甚至網狀真皮層。脂溢性角化病是表皮內的良性腫瘤，病理學特征呈外向性生長模式，與兩側正常表皮位于同一水平線上，為本研究采用削除術去除病變提供了理論基礎。削除深度過淺，基底有皮損殘留容易導致復發；削除深度過深，加重創面損傷，創面愈合時間長，容易遺留瘢痕。真皮淺層有豐富的毛細血管，臨床上可見篩狀出血，壓迫止血后可見白色真皮組織，術中可根據肉眼觀察基底是否有病灶殘留調整刀片與皮面的角度以獲得不同的治療深度。若術中發現皮損不典型或病變浸潤較深，有條件者可加送術中快速冰凍病理檢查，根據結果調整治療方案。本研究將削除深度控制在真皮淺層，既可完全削除病灶，也可保留部分真皮細胞，不完全破壞毛囊及汗腺等深層組織，有利于皮膚及其附屬器的再生，更適宜用于頭面部等帶毛發的特殊部位。本研究的40 處皮損病理結果顯示皮損基底達真皮淺層，未見病灶殘留，術后隨訪未見復發，有效率為100%。皮損位于頭皮的患者術后復診可見頭發完全生長，無瘢痕、脫發情況。

術后創面予美寶濕潤燒傷膏外用并制成油紗覆蓋，每日換藥1 次。美寶濕潤燒傷膏是根據中醫藥去腐生肌、活血化瘀的原理而研發的一種創面外用修復藥膏，近年來被廣泛應用于燒傷、創傷、壓瘡等急、慢性創面修復［16］。目前的研究證實美寶濕潤燒傷膏能為創面提供濕潤的生理環境，清除創面壞死組織，隔離外界病原菌，促進血管生成和膠原合成；并且，在濕潤燒傷膏的作用下，殘存于創面深層及皮膚附屬器的潛能再生細胞被同步喚醒，轉變成K-19型干細胞，再在原位增殖、分化為創面各層組織細胞，誘導表皮干細胞向創緣和肉芽中組織遷移，使創面愈合時間縮短，恢復皮膚屏障的完整，實現皮膚組織的原位再生與復原，并降低愈后皮膚色素改變的發生率［16-21］。國內有學者通過動物實驗證實美寶濕潤燒傷膏能通過動態調節創面組織轉化生長因子-β1、Smad3蛋白的表達量，促進創面的愈合，同時可在一定程度上減少瘢痕形成［19］。瘢痕是人體修復深達真皮的創傷后引起的正常皮膚形態改變，本文中有1 例糖尿病患者隨訪出現輕度瘢痕，考慮患者有糖尿病病史合并感染，創面修復能力較差并且感染時間較長，使創面進一步加深引起瘢痕。其他患者削除皮損亦至真皮淺層，但術后隨訪大部分未見明顯瘢痕形成，分析原因可能有以下幾點：⑴削除深度控制在真皮淺層，不完全破壞毛囊及汗腺等深層組織，可能保存了部分具有再生潛能的細胞，在濕潤燒傷膏的作用下實現了皮膚組織的原位再生與復原；⑵術后隨訪時間較長，形成的淺表瘢痕經過長時間重塑后變得更不明顯。但具體原因需待進一步研究。

綜上所述，削除術操作簡單易行，結合脂溢性角化病的病理特點，可在較小創傷的情況下去除病灶，同時可留取合格的活體組織標本行病理確診，減少誤診、漏診。削除術對設備要求低，更合適基層地區醫療需求，術后輔以美寶濕潤燒傷膏能高效、高質修復創面，縮短創面愈合時間，減少感染、瘢痕及皮膚色素異常等不良反應，符合美容需求。兩者結合兼顧了療效和美觀，值得臨床推廣應用。本研究中的不良反應率為10%，由于病例數量較少，需擴大病例數量為后續進一步研究提供依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明劉柳宏：文章撰寫、修訂、校審；吳樹毅、鄭秀芬、許教雄：實施研究、采集數據；章戀、傅錚錚、鄭雯：錄入數據、分析數據；何仁亮：設計試驗、采集數據、審閱文章、指導和支持性貢獻