三種不同能量平臺治療良性前列腺增生的療效比較

葉應林 阮永同 陳舉鋒 許北勛 潘杰 敖達文 吳遠順

陽江市中醫醫院泌尿外科，陽江 529500

良性前列腺增生是泌尿外科的常見疾病之一［1］。目前，手術治療是該病較理想的治療手段［2］，但由于大部分患者年齡偏大、身體狀況欠佳且患有多種其他疾病，導致對外科手術的承受力較差。因此，尋找能高效、微創、安全和并發癥少的治療手段已經成為泌尿外科醫生的追求目標［3-4］。本研究對比經尿道綠激光前列腺剜除術、經尿道鈥激光前列腺剜除術與經尿道前列腺剜除術治療良性前列腺增生的臨床療效，現報道如下。

資料與方法

1.一般資料

前瞻性選取2019年10月至2021年12月在陽江市中醫醫院就診收治住院的90 例良性前列腺增生患者，年齡范圍64～90 歲，平均78 歲；疾病持續時間2～20 年，平均11 年。按治療方法不同分為3 組，3 組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標準：明確診斷為良性前列腺增生，年齡60～90 歲，有手術適應證；無心、肝、肺、腎等器官功能障礙；術前血小板數量和凝血功能正常。排除標準：既往有前列腺切除術、前列腺癌、尿道狹窄、術前未控制的嚴重尿路感染、膀胱結石、貧血、糖尿病、神經源性膀胱、帕金森病及脊柱損傷等神經系統疾病者。終止研究標準：完整完成本研究者；術中需改變術式者；術中出現嚴重并發癥需停止手術者。本研究通過陽江市中醫醫院倫理委員會審批，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 3組良性前列腺增生患者的一般資料比較（）

表1 3組良性前列腺增生患者的一般資料比較（）

注：t1、P1表示經尿道綠激光前列腺剜除術組與經尿道鈥激光前列腺剜除術組比較，t2、P2表示經尿道綠激光前列腺剜除術組與經尿道等離子前列腺剜除術組比較。PSA為前列腺特異性抗原，Hb為血紅蛋白

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手術前，所有患者都已完成了肛門指診、尿流動力學測驗、B 型超聲波掃描術以及前列腺特異性抗原（prostate-specific-antigen，PSA）等檢查。其中，10 例有尿潴留病史，7 例患有膀胱結石，6 例為糖尿病患者，且有3 例安裝心臟起搏器。所有患者檢測其前列腺重量，計算公式：W（g）=左右徑（cm）×前后徑（cm）×上下徑（cm）×0.52×1.05。術前國際前列腺癥狀評分（Internation Prostate Score，IPSS）評分在18～33 分，平均24.8 分；術前生活質量評分（Quality of Life Score， QOL）評分在3～5 分，平均4.68 分；最大尿流率（Qmax）在4.8～11.6 ml/s（Qmax＜15 ml/s，表示排尿不暢，＜10 ml/s表面梗阻嚴重），平均為8.2 ml/s。

2.手術方法

所有手術都采取了持久性硬膜外麻醉和截石位，同時使用0.9%的氯化鈉溶液持續沖洗。手術鏡通過尿道插入，對存在膀胱結石的病患，首要步驟是利用40 W 的激光治療設備（2.0 J×20 Hz）粉碎結石，后沖洗，使結石沖出體外。

經尿道進行綠激光前列腺剜除術：首先，按照正確步驟檢查尿道、前列腺、膀胱和輸尿管口，然后將鏡子退回前列腺尖端，在5 點鐘位置上使用鏡鞘前端的弧形部分撬開增生腺體，顯示外科包膜，止血，同法處理7 點鐘方向，顯露7 點位置的外科包膜；以此2 處外科包膜作為剜除的參考平面，精阜頂部0.5～1.0 cm距離，以綠激光切割模式行銳性切開，直至達到外科層面，然后沿著膀胱頸方向移動。盡管以外科包膜作為參考標準，但是在切割過程中應該將力量集中在與外科包膜的腺體上。完成5、7 點位置的外科包膜參考平面后，再在中葉的左右兩側和側葉交界的側溝處，以切割模式切出一條溝，前端抵達膀胱頸，后端抵達精阜前外科平面，以此確定剜除的前后兩端。以5點鐘方向的溝和7點鐘方向的溝作為切除前列腺增生的中葉標志線，到此，剜除中葉的前后、左右、上下標志線已完成，在此參考平面上進行剝除，將增生的中葉完全剜除到膀胱內。最終，需要對兩側葉進行處理。首先，確定尿道外括約肌位置，在尿道外括約肌12點鐘方向，將鏡體向前推進約0.5 cm，以此保護尿道括約肌，保護患者術后控尿功能。在此向前切開一條溝，前端達膀胱頸，上達外科包膜層面，這將作為切除前列腺兩側葉的參考標志。在12點標志線的末端和5點標志線的末端進行銳性切割連接，同樣底部直達外科包膜層面。至此，增生的左側葉剜除的標志線已完成，分別是與中葉交界的溝、與右側葉在12點交界的溝、5點方向與12點方向連接的溝。然后，沿著設置好的3 條標志線，從外科包膜參考平面，將增生的前列腺往膀胱里面推、切割，直達膀胱頸部。將剜除完整的增生左葉推進膀胱，徹底止血。同樣的步驟用來處理右葉。在完成腺體的切割和剜除后，需要檢查創口是否存在出血，特別是膀胱頸部，徹底止血后，更換組織粉碎器，把已經推進膀胱的腺體粉碎并吸出送病理檢查。在確保膀胱內沒有剩余的腺體和無膀胱損傷（特別注意雙側輸尿管開口）后，取出組織粉碎器，插入F16 乳膠尿管，注入10～15 ml 生理鹽水，手術后不需要進行膀胱沖洗。

經尿道鈥激光前列腺剜除術：需要在尿道內插入手術鏡，并使用0.9%的氯化鈉溶液進行持續沖洗，先確認輸尿管口、尿道外括約肌、精阜、膀胱頸部等解剖標志，同時，還需要對膀胱內部情況進行全面檢查和評估。在鞘內安裝550 μm 的光纖，并調節激光功率至80～100 W，從前列腺精囊的兩側，分別在5 點和7 點處沿膀胱頸朝向精阜方向，切開兩條標識溝，直至達到外科所包膜的深度。接著，在前列腺增生部位與所包膜之間，結合激光技術，將中葉進行剜除并推進至膀胱內，以實現手術切除。在外科包膜層面，按照5 點到12 點的順序，從左側開始剜除增生的前列腺左葉，然后再從7 點到12 點，逆時針剜除增生右葉，最后剜除頂葉，把所有的增生組織都推進膀胱，徹底止血。更換組織粉碎器粉碎前列腺組織并送病理檢查。經過手術，膀胱內完全沒有腺體殘留，檢查有無膀胱損傷，觀察無活動性出現后，退出鏡體，留置F22 硅膠三腔氣囊導尿管，術后并進行持續的膀胱沖洗。

經尿道等離子前列腺剜除術：使用生理鹽水作為持續沖洗的沖洗液，辨別確認輸尿管口、膀胱頸和精阜等重要的解剖位置后，使用等離子電切環在精阜上部橫向電切一個小槽，深度到達前列腺外科包膜的深度。然后，在膀胱頸部5 點和7 點方向向遠端切出兩個深槽，深度同樣觸及前列腺外科包膜。然后，借助鏡鞘頭和杠桿原理，分隔前列腺為3 個部分，以前列腺外科包膜為分界線，將前列腺中葉推至膀胱。這個步驟也同樣適用于前列腺左、右兩側葉，最后創面徹底止血。再用組織粉碎器粉碎前列腺組織，并送病理檢查。檢查膀胱內有無殘留腺體、膀胱損傷等，觀察無活動性出血后，退出鏡體，留置F22 硅膠三腔氣囊導尿管，術后并進行持續的膀胱沖洗。

3.觀察指標

（1）手術前，測定患者的PSA、血紅蛋白、紅細胞壓積、前列腺重量、Qmax、殘余尿量、IPSS 和QOL 評分。（2）手術進行時，嚴格記錄各組所需手術時間、生理鹽水沖洗液量、剜除或切除前列腺的重量。（3）手術后，立即進行血紅蛋白水平和紅細胞壓積的檢查，并記錄膀胱持續膀胱沖洗、留置尿管及住院時間，術后可能出現的各種不良反應。（4）術后6個月隨訪，對Qmax 和PSA 進行測定，同時也對IPSS 和QOL 進行了測評。觀察患者是否產生了尿道狹窄、膀胱頸攣縮、尿失禁、逆行射精等并發癥，以及需要再次接受手術情況。

4.統計學方法

利用SPSS 16.0 進行數據統計分析，符合正態分布的計量資料以（）表示，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1.圍手術期情況

經尿道綠光前列腺剜除術組患者手術所需時間、手術中血液流失量、手術后對膀胱持續灌洗的時間、術后留置尿管時間以及患者住院天數都明顯優于其他兩組，差異均有統計學意義（均P＜0.01），見表2。

表2 3組良性前列腺增生患者的圍手術期情況比較（）

表2 3組良性前列腺增生患者的圍手術期情況比較（）

注：t1、P1表示經尿道綠激光前列腺剜除術組與經尿道鈥激光前列腺剜除術組比較，t2、P2表示經尿道綠激光前列腺剜除術組與經尿道等離子前列腺剜除術組比較

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2.術后各指標比較

手術前及術后6 個月時，3 組患者IPSS、QOL、Qmax 比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 3組良性前列腺增生患者的術前術后IPSS、QOL、Qmax比較（）

表3 3組良性前列腺增生患者的術前術后IPSS、QOL、Qmax比較（）

注：t1、P1表示經尿道綠激光前列腺剜除術組與經尿道鈥激光前列腺剜除術組比較，t2、P2表示經尿道綠激光前列腺剜除術組與經尿道等離子前列腺剜除術組比較。IPSS為國際前列腺癥狀評分，QOL為生活質量評分，Qmax為最大尿流率

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3.并發癥

3 組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=2.889，P=0.236），見表4。

表4 3組良性前列腺增生患者的術后并發癥情況比較（例）

討論

經尿道前列腺電切術被普遍認為是治療前列腺增生的“金標準”［5-6］，但有研究表明，它存在一些缺陷，如僅適用于前列腺體積小于80 ml 的患者［7］；由于切除腺體的程度有限，大多數手術醫生只能清除50%［8］的增生腺體；術后5年，約14.5%的患者需再次手術［9］；其他并發癥如出血、電切綜合征、膀胱頸攣縮等發生率亦較高［10］。因此，開發出更有效的替代治療方案已經成為泌尿外科學界熱門話題。

隨著雙極等離子電切系統的出現，經尿道等離子前列腺剜除術得到了廣泛應用。有研究表明，經尿道等離子前列腺剜除術的治療效果比經尿道前列腺電切術更加顯著［11］。鈥激光出現為良性前列腺增生的治療帶來了前所未有的可能性［12］，鈥激光波長可達2 140 nm，這一波長正好處于水分子的吸收峰值，使得它能有效穿透到組織的0.4 mm處，從而激活組織內的水分子，產生汽化現象。鈥激光獨特性質使它具有顯著優勢，其可以通過汽化產生的氣泡，將前列腺包膜和腺體之間的“撕裂”現象有效地分離開來，并且可以有效地切割前列腺包膜與腺體之間的黏連物，從而使得創口變得更加光滑，更加容易實施止血治療。由于熱損傷程度較輕，因此，采用分層手術方式進行切除可以有效減少表層組織損傷，并且具有與傳統開放手術相似的優勢［13］。

綠色激光的波長設定為532 nm，容易被血紅蛋白所吸收，相反，水分子則難以吸收。這類有選擇性吸收的特性使得血供豐富的前列腺腺體能吸收綠激光，進而迅速汽化和切割前列腺組織［14］。綠色激光的深度穿透約為0.8 mm，能在汽化組織表面形成1～2 mm 的凝固層，有效封閉血管，從而達到止血效果，其效果甚為顯著［15］。綠激光以其出色的止血和汽化性能聞名，初期主要應用于前列腺純汽化手術，然而，純汽化無法完全消除腺體，且手術時間也偏長。傳統等離子剜除手術雖可完全消除腺體，但其止血效果卻不盡如人意。若將兩者優點結合，就有可能實現穩定的止血及大范圍的腺體消除。綠激光還有幾個優點不可忽視，首先，綠激光擁有顯著的止血效果與精確的汽化切除；利用傳統的手術技術可以相對容易找到外科包膜并用作參考標準，為綠激光汽化切割提供指導，有助于快速地將增生腺體切除并送入膀胱；然后，通過尖端的精確切割分離，保護了尿道外括約肌的完整性。再者，以外科包膜為參考標準的手術方式，確保了術后良好的排尿效果，盡管不能達到傳統挖除技術的去除效果，但比綠激光單純氣化要優秀得多。其次，由于綠激光被血紅蛋白選擇性地吸收，能在手術中及術后保證抗出血效果的穩定，降低出血概率。最后，組織粉碎器的使用大大減少了手術時間，降低了手術的危險性。綠激光的安全性和有效性已得到全球專家的認可。國內已將綠激光成功使用于前列腺增生的日間手術中［16］。

本研究中3 種剜除方式都能得到和開放性前列腺摘除術相似的手術效果，手術后6 個月3 組患者的Qmax、IPSS、QOL比較，差異均無統計學意義，這說明在短期內的治療效果一樣，但長期的治療成效還需進一步追蹤觀察。本研究中，3組切除前列腺的重量沒有差異，而且剜除、粉碎和過程也大致相同。3 組患者的出血量都相對較少，沒有發生輸血，但是綠激光組術后血紅蛋白的下降幅度更低，這表明綠激光的止血效果更優。本研究中綠激光組患者的總并發癥低于其他兩組，3 種手術術后并發癥主要為壓力性尿失禁，但產生的短期尿失禁比例是一樣的。針對這個情況的原因，有研究者猜測可能與前列腺體積有關，手術切除后前列腺部位形成一個空洞，導致膀胱頸和前列腺部位的尿道尚未收縮，從而引致有效的尿道阻力降低［17］。有研究提出，HoLEP 導致的組織損傷或許是手術后出現尿失禁的一個關鍵原因，同時鈥激光的高能量設定或許會增加熱傳遞效率，進一步破壞尿道的括約肌，這種情況在較小的腺體中更為明顯［18］。還有研究認為，壓力性尿失禁的發生主要取決于手術技巧［19］。

本研究中，3 組患者拔除尿管后均可順暢排尿，沒有出現短暫排尿困難，考慮與剜除術能最大程度切除增生腺體，術后所留空隙較大有關。膀胱痙攣發生率方面，綠激光組低于其他兩組，因為綠激光止血效果好，術后創面壞死組織脫落引發的炎癥刺激相對較小。由于3 組患者的樣本數量較少，且平均年齡比較大，因此他們幾乎沒有性生活，從而無法對他們的性功能進行準確評估。

通過本研究，我們認為進行經尿道腔內前列腺剜除術成功的關鍵在于清晰的解剖平面。無論是綠激光、鈥激光還是等離子，初學者均容易在剜除的過程中丟失外科包膜層面，因而術中耐心尋找及維持正確的操作平面最為重要。從解剖學的視角來觀察，前列腺增生的腺瘤結節對前列腺腺體組織產生了壓力，導致其形成了粗細網紋狀的外科包膜。在這個外科包膜的外面，還覆蓋著一層厚度在（1.17±0.33）mm［20］范圍內的前列腺包膜。在執行開放式前列腺切除手術時，會沿著這一層切除掉內部的增生腺體。腔內手術中，前列腺兩側葉與精阜之間的天然界限（精阜兩側5 點、7 點）是尋找外科包膜的最好切入點，此處腺體薄弱，操作空間大，容易暴露，從此處切開尿道可很快達到包膜，再沿著包膜剝離腺體。此外，術者要熟悉解剖及血管走行、清楚識別血管，在血管破裂前凝固、離斷，保持清晰的視野，更有利于操作平面的維持。

綜上所述，采用綠色激光、鈥激光、等離子來開展前列腺增生的微創手術都顯示出了穩定的近期臨床治療效果，尤其是運用綠激光手術后導致的出血和并發癥減少，免沖洗膀胱，住院時間也大大減少。然而，這個結論還需要通過更長時間的術后追蹤和擴大規模的前瞻性對照研究來得到進一步的證明。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明葉應林：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章；阮永同：對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；陳舉鋒：對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，行政、技術或材料支持，指導；許北勛、吳遠順：實施研究，采集數據，分析/解釋數據；潘杰：對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；敖達文：實施研究，采集數據，統計分析