卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)的評(píng)價(jià)及中醫(yī)干預(yù)研究進(jìn)展*

蒲榮鳳，白 俊，李 楠，陳 梅△

1 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712000； 2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000

晚婚晚育現(xiàn)象的出現(xiàn)加之生活習(xí)慣、環(huán)境飲食等一系列因素的影響，卵巢儲(chǔ)備功能低下但有生育要求者數(shù)量呈逐年上升趨勢(shì)，故對(duì)卵巢功能的評(píng)估成為生殖醫(yī)學(xué)界的熱點(diǎn)問(wèn)題之一。卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化是反映卵巢功能狀態(tài)的重要指標(biāo)［1］，其評(píng)價(jià)與生殖系統(tǒng)相關(guān)疾病密切相關(guān)。文獻(xiàn)表明中醫(yī)藥辨證論治、周期療法、針炙及中醫(yī)綜合在改善卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)方面有臨床療效。現(xiàn)就卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)的評(píng)價(jià)、中醫(yī)干預(yù)措施的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)的評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

1.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)卵巢動(dòng)脈血供由卵巢動(dòng)脈和子宮動(dòng)脈的卵巢支吻合而成，卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)有效手段為經(jīng)陰道多普勒超聲。卵巢動(dòng)脈血流指標(biāo)包括搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index，PI)、阻力指數(shù)(resistance index，RI)、血流速度峰值(peak systolic velocity，PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity，EDV)、收縮期/舒張期流速比值（systolic phase/diastolic phase，S/D）。PI、RI、PSV、S/D 降低，表明卵巢血管阻力低，卵巢血流灌注好。PI、RI、S/D 升高，反映卵巢血流阻力高，灌注差。

1.2 評(píng)價(jià)意義卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)的變化，能反映卵巢的功能活動(dòng)和病理現(xiàn)象［2］。是月經(jīng)不調(diào)、不孕、排卵功能障礙、卵巢儲(chǔ)備功能低下、卵巢早衰、未破裂卵泡黃素化綜合征（luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS）等疾病的研究指標(biāo)之一。相關(guān)研究表明，卵巢動(dòng)脈血流在月經(jīng)周期正常的女性體內(nèi)呈現(xiàn)出周期性變化特點(diǎn)，其血流情況與功能狀態(tài)呈正相關(guān)［3-4］。卵巢動(dòng)脈血流灌注差，卵巢處于缺血缺氧狀態(tài)，不利于卵泡發(fā)育、激素分泌、優(yōu)勢(shì)卵泡排卵。楊貴忠等［5］前瞻性研究證實(shí)，控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）周期中，卵巢動(dòng)脈血流與卵母細(xì)胞數(shù)量及成熟度關(guān)系密切。與排卵障礙者相比，排卵正常者卵巢動(dòng)脈血流豐盛，隨卵泡生理周期呈動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，血流速度于排卵期達(dá)峰值，此后逐漸下降［6］。表明監(jiān)測(cè)排卵期卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)，利于觀察預(yù)測(cè)卵巢排卵情況。多項(xiàng)研究［7-9］指出，卵巢早衰及排卵障礙患者卵巢動(dòng)脈血流變化特點(diǎn)為PSV、EDV 下降，RI、PI 升高，且與卵泡發(fā)育情況、卵巢激素水平相關(guān)。趙淑萍等［10］研究指出孕激素的生成有賴于黃體中形成大量新生血管以保證充足的血流量，表明卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)與激素分泌相關(guān)。關(guān)于卵巢動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)所適用的年齡階段，有研究［11］表明卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)不適合用于評(píng)價(jià)青春期女孩生殖器官的發(fā)育情況。相關(guān)研究［12-13］指出卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)與原因不明性不孕相關(guān)。關(guān)于卵巢動(dòng)脈血流能否用于評(píng)價(jià)體外受精-胚胎移植的妊娠結(jié)局，研究者們提出了兩種觀點(diǎn)，有關(guān)研究［14-15］指出卵巢基質(zhì)動(dòng)脈血流PSV、EDV 與卵巢反應(yīng)性關(guān)系密切，但與妊娠結(jié)局的相關(guān)性未被證實(shí)。另有研究表明卵巢動(dòng)脈血流有助于預(yù)測(cè)體外受精-胚胎移植結(jié)局［16-17］。

2 中醫(yī)干預(yù)措施

中醫(yī)認(rèn)為腎為先天之本主生殖，脾為后天之源主運(yùn)化，脾腎生理上相輔相成，病理上相互影響。若脾氣虛弱、脾陽(yáng)不振則氣血化生失常，影響機(jī)體血液供應(yīng)。腎藏精、主生殖功能有賴于脾化生氣血功能的正常發(fā)揮，脾陽(yáng)不足可累及腎陽(yáng)導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛。故中醫(yī)治療多從脾腎入手。

2.1 中醫(yī)藥卵巢為生殖器官之一，與腎關(guān)系密切。卵子屬生殖之精，藏于腎，腎精充足是其生長(zhǎng)發(fā)育的重要條件，其成功排釋賴于腎陽(yáng)鼓動(dòng)、沖任氣血調(diào)和、臟腑功能協(xié)調(diào)。劉奕［18］研究表明補(bǔ)腎中藥對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能低下患者卵巢血流產(chǎn)生確切影響，故臨床改善卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)多以補(bǔ)腎為大法，據(jù)患者證候體質(zhì)因人制宜輔以養(yǎng)陰、活血、化痰祛濕、調(diào)理兼病之臟等。

2.1.1 滋養(yǎng)腎陰 楊帆［19］以卵巢儲(chǔ)備功能低下且中醫(yī)辨證屬陰虛火旺型患者為研究對(duì)象，對(duì)照組采用補(bǔ)佳樂(lè)聯(lián)合黃體酮治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上口服復(fù)方左歸膠囊。治療后PI、RI、S/D 水平降低，且研究組變化更顯著，提示復(fù)方左歸膠囊可改善卵巢儲(chǔ)備功能低下患者卵巢動(dòng)脈血流。蘆小娟等［20-21］的研究也得出相同結(jié)論。

2.1.2 補(bǔ)腎活血 樊健敏等［22］使用枸櫞酸氯米芬片與使用枸櫞酸氯米芬片聯(lián)合補(bǔ)腎活血方治療小卵泡排卵不孕癥。治療后兩組患者卵巢基質(zhì)動(dòng)脈PSV、EDV 均增加（P＜0.05），RI 降低（P＜0.05），且聯(lián)合用藥組上述指標(biāo)改善更優(yōu)（P＜0.05）。研究表明補(bǔ)腎活血湯能改善多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）排卵障礙性不孕患者的卵巢間質(zhì)血流［23］。兼痰濕者，在注射促絨膜毛促性腺激素的基礎(chǔ)上使用地黃丸合芎歸二陳方，以補(bǔ)腎活血、健脾化濕，改善卵巢動(dòng)脈血流效果明顯［24］。

2.1.3 調(diào)理兼臟 肝、脾與腎關(guān)系密切，“乙癸同源”，脾腎相互滋養(yǎng)，故辨證調(diào)理肝脾等兼病之臟尤為重要。腎卵湯由淫羊藿、女貞子、當(dāng)歸、山萸肉、香附、黨參等組成，脾腎同補(bǔ)，使精血充足，沖任調(diào)和，在生殖領(lǐng)域運(yùn)用廣泛。許海燕等［25］將排卵功能障礙患者隨機(jī)分為3 組，分別采用克羅米芬、人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）及腎卵湯干預(yù)，比較各組PI、RI 值。結(jié)果表明腎卵湯有助于恢復(fù)排卵障礙患者卵巢血流的周期性變化規(guī)律，在改善卵巢動(dòng)脈血流方面有與克羅米芬、HMG 相似的作用。劉越等［26］研究指出腎卵湯聯(lián)合尿促卵泡素對(duì)卵泡成熟日的RI和PI下降幅度更大，對(duì)改善卵巢動(dòng)脈血流效果更明顯。復(fù)方玄駒膠囊有補(bǔ)腎養(yǎng)肝、活血化瘀之功，可肝腎同調(diào)改善卵巢血流環(huán)境。黃彥妮［27］使用復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合枸櫞酸氯米酚與單用枸櫞酸氯米酚治療PCOS，發(fā)現(xiàn)聯(lián)用組在RI指數(shù)改善方面優(yōu)于單用組，且在卵泡成熟日表現(xiàn)明顯。

2.1.4 溫經(jīng)活血 寒主凝滯、收引，寒聚于內(nèi)則血脈運(yùn)行遲緩甚則凝滯。有研究［28］發(fā)現(xiàn)溫經(jīng)湯治療實(shí)寒癥月經(jīng)病患者卵巢血流信號(hào)豐富、清晰，易于探測(cè)，與治療前比較，卵巢動(dòng)脈PSV 升高，PI、RI降低。白瑞［29］以136 例月經(jīng)后期虛寒證患者為研究對(duì)象，對(duì)照組服用黃體酮膠囊，試驗(yàn)組應(yīng)用黃體酮膠囊聯(lián)用艾附暖宮丸，比較兩組患者治療前后卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化。治療后兩組患者PSV提高，RI、PI下降且試驗(yàn)組改善優(yōu)于對(duì)照組。

2.1.5 周期療法 經(jīng)期正常的女性陰陽(yáng)氣血呈現(xiàn)周期性消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化，周期療法在防治婦科生殖疾病中具有重要意義。張曉南［30］觀察PCOS 不孕癥患者卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)照組以克羅米芬聯(lián)合補(bǔ)佳樂(lè)治療，觀察組采用補(bǔ)腎化瘀法，方以六味地黃湯和四物湯，結(jié)合月經(jīng)周期中的三個(gè)階段隨陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化立治。經(jīng)前期予促黃體湯補(bǔ)腎助陽(yáng)暖宮促孕；行經(jīng)期予調(diào)經(jīng)湯活血通經(jīng)，重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰；經(jīng)后期予促卵泡湯滋陰養(yǎng)血，補(bǔ)養(yǎng)肝腎。排卵時(shí)相中治療后觀察組患者卵巢PSV、EDV 明顯改善。許華云等［31］采用周期療法治療25 例PCOS 不孕，經(jīng)后期或基礎(chǔ)體溫單相時(shí)以多囊方加減補(bǔ)腎通絡(luò)促排卵；經(jīng)前期或基礎(chǔ)體溫雙相不典型時(shí)以育腎培元方加減育腎健黃體；月經(jīng)期予四物調(diào)沖湯加減調(diào)經(jīng)促來(lái)潮，治療后雙側(cè)卵巢動(dòng)脈RI 及Vmax均改善。

2.2 針灸

2.2.1 普通針灸 輸卵管血供來(lái)自卵巢動(dòng)脈分支，以此理論為基礎(chǔ)，有研究［32］選取輸卵管炎性阻塞性不孕癥患者120 例，比較調(diào)理沖任選穴（氣海、關(guān)元、中極、陰交、氣穴、四滿、中注）與常規(guī)不孕癥取穴患者卵巢動(dòng)脈血流指標(biāo)變化。治療后兩組卵巢動(dòng)脈血流PI和RI數(shù)值均改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2.2 溫針灸 吳飛華［33］以PCOS不孕患者96例為研究對(duì)象，西藥組以克羅米芬治療，聯(lián)合組以克羅米芬加溫針治療，選穴以百會(huì)、大椎、身柱、至陽(yáng)、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞為基礎(chǔ)，依據(jù)患者病情辨證用穴。治療后聯(lián)合組卵巢EDV 增加，PI、RI 下降。督脈入腦，且兩條支脈與腎經(jīng)相通，故選穴以督脈為主，輔以溫腎助陽(yáng)。另有研究［34］比較常規(guī)針刺與溫針炙對(duì)寒凝血瘀型繼發(fā)性閉經(jīng)患者卵巢動(dòng)脈血流的影響。治療后兩組患者卵巢動(dòng)脈相關(guān)指標(biāo)均不同程度改善，溫針炙組改善優(yōu)于常規(guī)針刺組。

2.3 綜合治療余玲玲等［35］研究指出益精養(yǎng)腎孕子方聯(lián)合艾炙對(duì)PCOS 排卵障礙性不孕患者卵巢動(dòng)脈血流動(dòng)力指標(biāo)改善效果優(yōu)于口服枸櫞酸氯米芬片。魏冬梅等［36］將卵巢早衰患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組以激素替代療法加溫針炙治療，觀察組加用益坤調(diào)經(jīng)湯。治療后觀察組卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，表明針?biāo)幗Y(jié)合改善卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)效果最佳。在針刺聯(lián)合補(bǔ)腎促排卵湯、HCG 改善卵巢血流動(dòng)力治療LUFS前期研究的基礎(chǔ)上［37］，朱小娟等［38］輔以藥渣外敷，為中醫(yī)藥改善卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)提供了新思路。

3 小結(jié)

生殖系統(tǒng)疾病與下丘腦-垂體-卵巢軸關(guān)系密切，卵巢作為卵泡儲(chǔ)備發(fā)育排卵的場(chǎng)所，受促性腺激素的調(diào)控產(chǎn)生激素、影響子宮內(nèi)膜周期性變化，且其反饋?zhàn)饔脤?duì)下丘腦促性腺激素釋放激素的分泌起調(diào)控作用。卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)與卵泡發(fā)育、卵母細(xì)胞數(shù)量質(zhì)量、排卵、激素分泌、卵巢儲(chǔ)備相關(guān)，故卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)的評(píng)價(jià)在月經(jīng)病、不孕癥等生殖系統(tǒng)疾病的研究中具有重要意義。中醫(yī)認(rèn)為腎主生殖，生殖系統(tǒng)疾病與腎關(guān)系密切，腎精腎陽(yáng)與卵泡發(fā)育及排卵關(guān)系密切，故治療多以補(bǔ)腎為大法治本，在此基礎(chǔ)上辨證輔以活血、祛痰、化濕以治標(biāo)，周期療法可充分發(fā)揮中醫(yī)藥?kù)`活施治的特點(diǎn)。此外，針炙、溫針炙、針?biāo)幗Y(jié)合在改善卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)方面均優(yōu)于單純西藥干預(yù)，有利于彌補(bǔ)單純西藥治療帶來(lái)的激素拮抗、卵巢過(guò)度刺激等不良影響。

目前卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)的研究仍存在以下問(wèn)題：1）從研究方法看，關(guān)于卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)評(píng)估臨床意義的研究多為育齡期女性的一般臨床觀察，缺乏隊(duì)列研究、雙盲對(duì)照研究及大樣本數(shù)據(jù)分析。2）從年齡層面看，卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)的研究為育齡期女性，缺乏按照年齡分層的研究，青春期或圍絕經(jīng)期女性卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)評(píng)價(jià)的意義尚無(wú)可靠證據(jù)支撐。3）卵巢動(dòng)脈血流狀態(tài)能否預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局呈現(xiàn)出兩種對(duì)立的觀點(diǎn)，亟待進(jìn)一步研究。